透析频率和间期对Kt/V的影响

朱慧敏，赵新菊，左力△

透析频率和间期对Kt/V的影响

朱慧敏1，赵新菊2，左力2△

目的比较修订尿素产生因子（GFAC）对单室尿素清除指数（spKt/V）以及由此计算的平衡Kt/V（eKt/V）和标准Kt/V（stdKt/V）的影响。方法选取在北京大学人民医院行维持性血液透析，但透析次数非每周3次或虽是每周3次但非相隔2 d采血的患者95例。以日常工作中使用的0.008为GFAC计算spKt/V1、eKt/V1和stdKt/V1；再用根据透析频率及透析间期修订的GFAC值计算spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2；将spKt/V1、eKt/V1、stdKt/V1分别与spKt/ V2、eKt/V2、stdKt/V2进行比较。结果spKt/V1与spKt/V2（1.538±0.357 vs.1.504±0.341），eKt/V1与eKt/V2（1.525± 0.315 vs.1.495±0.301），stdKt/V1与stdKt/V2（2.298±0.230 vs.2.279±0.230）比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论将GFAC=0.008用于不符合尿素动力学模型要求的患者会高估透析充分性，应根据不同透析频率和采血时间使用不同的GFAC值，以更准确估计spKt/V、eKt/V及stdKt/V。

肾透析；尿素产生因子；单室Kt/V；平衡Kt/V；标准Kt/V

1993年Daugirdas［1］发表了用于评价血液透析充分性的公式，该公式是用基于第二代可变体积尿素动力学模型来计算单室尿素清除指数（spKt/V）。在开发此模型时，Daugirdas采用每周透析3次，并在每周的第2次透析前后采血，采血当日距离上次透析2 d，此时的尿素产生因子（GFAC）为0.008。但接受常规透析的患者并不都是每周透析3次；即使是每周透析3次的患者，也不一定是每周的第2次透析前后采血。然而日常工作中通常把GFAC设定为0.008，这就可能导致spKt/V的计算误差。2013年，Daugirdas［2］在体外模拟透析，研究并确定了不同透析频率和透析间期（采血当天距离上次透析的间隔天数）长度对GFAC的影响，为不同透析频率和透析间期长度设定了不同的GFAC；研究者使用修订后的GFAC重新计算了日间频繁透析（FHN）［3］和频繁的夜间家庭透析（Noc）［4］研究的spKt/V，发现修订GFAC后计算的spKt/V与修订前spKt/V存在差别。最新的指南推荐：对于每周透析3次的患者，单次透析spKt/V需达到1.4，最少应达到1.2才能保证透析充分；一般用每周尿素清除指数（Kt/V）为标准Kt/V（stdKt/V），可通过spKt/V来计算［5-6］。通过修订GFAC，可以获得更准确的spKt/V及由此计算得到的平衡Kt/V（eKt/V）［7］与stdKt/V［8］。但更新的stdKt/ V与用粗略方法计算的stdKt/V是否存在显著不同尚未明确。本研究使用修订GFAC前后的Daugirdas公式计算spKt/V和stdKt/V，试图阐明修订GFAC的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2015年2月17日—8月17日于北京大学人民医院血液透析中心诊断为终末期肾脏病行维持性血液透析（MHD）的患者。纳入标准：年龄18～80岁；透析龄≥3个月。排除急性肾衰竭、透析过程曾中断及采血当日行血液透析以外的其他血液净化方式者。

1.2 方法

1.2.1 入选流程对符合纳入标准的114例患者进行Kt/V检测。剔除透析龄＜3个月者4例，单纯超滤合并血液透析1例，血液灌流6例，血液透析滤过患者1例。最终符合研究条件患者共102例，其中每周透析3次者99例，包括透析间期为2 d者7例（6.9%），透析间期为3 d者92例（90.2%）。每周透析2次者3例，透析间期均为4 d（2.9%）。

1.2.2 指标收集收集患者的年龄、性别、透析龄、原发病、合并症等基本资料，记录患者透析频率，透析治疗当次的透析前、后血压，透析超滤量，干体质量。患者无需空腹，每周第2次血液透析治疗前、后各取血1次，每次4 mL；透析前血标本采自动脉穿刺针，透析后采自血液回路动脉端，用一次性真空采血管收集，不加抗凝剂。为避免再循环，采集透析后血标本时，先将超滤和透析液停止3 min，血泵减慢至100 mL/min，15 s后采血。采集的血标本于室温下静置1 h，3 000 r/min离心5 min，取血清检测透析前后尿素氮、肌酐。

1.2.3 Kt/V的计算根据spKt/V［1］、eKt/V［7］及stdKt/V［8］公式分别计算Kt/V。

N为每周透析次数。评价时先用0.008（修订前）作为GFAC计算spKt/V1，再使用修订后GFAC［2］计算spKt/V2；如每周透析频率为3次，透析间期为3 d，GFAC取值0.006；每周透析频率为2次，透析间期为4 d时GFAC取值0.004 5；根据spKt/V1和spKt/V2计算eKt/V1和eKt/V2、stdKt/V1和stdKt/V2。每周透析3次，间隔2 d者未纳入本次比较。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用表示，非正态分布的采用M（P25，P75）表示；不同取值标准下GFAC得出的spKt/V、eKt/V以及stdKt/V的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。用Bland-Altman plots法直观显示spKt/V1与spKt/ V2、eKt/V1与eKt/V2以及stdKt/V1与stdKt/V2的差异。

2 结果

2.1 入选患者的一般情况102例患者中男64例（62.9%），女38例（37.1%）；年龄22～82岁，平均（57.2±14.7）岁；透析龄3～216个月，平均57（24，102）个月。患者原发病：慢性肾小球肾炎56例（54.9%），糖尿病肾病20例（19.6%），狼疮性肾炎2例（2%），慢性间质性肾炎15例（14.7%），高血压肾损害7例（6.9%），多囊肾1例（1%），梗阻性肾病1例（1%）。患者采血当天的基本情况：干体质量（64.1±13.0）kg，超滤量（3.1±1.0）L，透析前收缩压（153.5±18.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒张压（74.8±15.8）mmHg，尿素下降率（URR）（70.7±7.0）%。

2.2 不同GFAC取值标准下Kt/V比较使用经透析频率与透析间期修订后的spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2比修订前Kt/V1低，即使用GFAC=0.008计算出的Kt/V会高估患者的Kt/V，见表1。将计算spKt/V1与spKt/V2、eKt/V1与eKt/V2以及stdKt/V1与stdKt/V2使用MedCalc统计分析软件中的Bland Altman plots进行描述和比较，可见修订前、后结果存在差异。见图1～3。

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC计算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比较（n=95，）

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC计算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比较（n=95，）

t指标spKt/V eKt/V stdKt/V修订GFAC前1.538±0.357 1.525±0.315 2.298±0.230修订GFAC后1.504±0.341 1.495±0.301 2.279±0.230 19.281＊＊19.287＊＊145.622＊＊

＊＊P＜0.01；每周透析3次透析间隔3 d者92例，GFAC取0.006，每周透析2次，间隔4 d者3例，GFAC取0.004 5，另有7例每周透析3次，间隔2 d者未纳入本次比较

Fig.1Bland Altman scatter plots of spKt/V图1 spKt/V的Bland Altman散点图

3 讨论

Kt/V是一种最简便经济的评估透析充分性的方法。指南推荐[5]小分子非蛋白毒素的透析充分性多采用Kt/V作为评价方法，Djukanovic等［9］及Kim等［10］研究显示间歇性血液透析患者的Kt/V与病死率有很强的相关性。Lockridge等［11］研究表明，Kt/V值越低，透析相关并发症发生率越高。因此提高Kt/V对于维持性血液透析患者有很重要的意义。但是，目前Kt/V的计算方法较为粗略。Daugirdas等［2］发现不同透析频率与透析间期对GFAC有影响，同时确定了GFAC的取值，作者使用修订后的GFAC重新计算了FHN［3］和Rocoo［4］研究的spKt/V，发现修订GFAC后与修订前的spKt/V存在显著差别。随着对透析患者预后及并发症发生率重视程度的提高，不同透析中心医生对患者的透析频率及采血时间进行了调整。在FHN研究中，Daugirdas等［2］分别使用未修订和修订值计算的spKt/V，结果显示每周3次、透析间期为2 d的患者修订前后的值相差0.01，每周6次日间透析的患者差值为-0.05，每周6次的夜间透析患者差值为-0.27，每周4次的夜间透析患者中差值为-0.24，对于透析频率为2～3次者使用修订前值会高估患者的Kt/V，对于透析频率＞3次者修订前值会低估患者Kt/V。本研究根据不同的透析频率（2次及3次）与透析间期选取相应的GFAC值，结果显示3个指标修订前后均存在差异，修订前值会高估患者的Kt/V，但是差异均较小。

Fig.2Bland Altman scatter plots of eKt/V图2 eKt/V的Bland Altman散点图

Fig.3Bland Altman scatter plots of stdKt/V图3 stdKt/V的Bland Altman散点图

本研究表明，使用经透析频率和透析间期调整后的GFAC计算spKt/V、eKt/V及stdKt/V可以更精确地估算透析患者的单次Kt/V及每周的Kt/V。但修订后的Kt/V同修订前计算的Kt/V差异不大，本研究入组患者为透析频率每周2～3次者，对于透析频率＞3次的患者使用不同的GFAC的意义有待进一步验证。

［1］Daugirdas JT.Second generation logarithmic estimates of singlepool variable volume Kt/V:an analysis of error［J］.J Am SocNephrol，1993，4（5）：1205-1213.

［2］Daugirdas JT，Leypoldt JK，Akonur A，et al.Improved equation for estimating single-pool Kt/V at higher dialysis frequencies［J］. Nephrol Dial Transplant，2013，28（8）：2156-2160.doi:10.1093/ ndt/gfs115.

［3］FHN Trial Group，Chertow GM，Levin NW，et al.In-center hemodialysissix times per week versus three times per week［J］.N Engl J Med，2010，363（24）：2287-2300.doi:10.1056/ NEJMoa1001593.

［4］Rocco MV，Lockridge RSJr，Beck GJ，et al.The effects of frequent nocturnal home hemodialysis:the Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial［J］.Kidney Int，2011，80（10）：1080-1091.doi: 10.1038/ki.2011.213.

［5］National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy:2015 Update［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（5）:884-930.doi:10.1053/j.ajkd.2015.07.015.

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［8］Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group.Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy，update 2006［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S2-90.

［9］Djukanovic L，Dimkovic N，Marinkovic J，et al.Compliance with guidelines and predictors of mortality in hemodialysis.Learning from Serbia patients［J］.Nefrologia，2015，35（3）：287-295.doi: 10.1016/j.nefro.2015.02.003.

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（2016-05-03收稿2016-09-20修回）

（本文编辑李鹏）

The influence of dialysis frequency and interval on calculation of Kt/V

ZHU Huimin1,ZHAO Xinju2,ZUO Li2△
1 Department of Nephrology,the Fifth Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300450,China; 2 Department of Nephrology,Peking University People’s Hospital△

ObjectiveTo compare the influence of the urea generation factor(GFAC)modification on spKt/V, balanced Kt/V(eKt/V)and standardized Kt/V(stdKt/V),where eKt/V and stdKt/V were estimated from spKt/V.Methods Ninety-five hemodialysis patients who were dialyzed except three times per week or not 2-day preceding interdialysis interval for 3/week from the Peking University People's Hospital were included in this study.The value of spKt/V1 was estimated using GFAC=0.008,and eKt/V1 and stdKt/V1 were estimated.Using modified GFAC,spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/ V2 were estimated.The spKt/V1,eKt/V1 and stdKt/V1 were compared with spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/V2.ResultsThere were significant differences between spKt/V1 and spKt/V2(1.538±0.357 vs.1.504±0.341),eKt/V1 and eKt/V2(1.525±0.315 vs.1.495±0.301),stdKt/V1 and stdKt/V2(2.298±0.230 vs.2.279±0.230),respectively(P＜0.01).ConclusionUsing GFAC= 0.008 in equation for patients who were not matched the urea kinetic model could overestimate spKt/V,and hence,using the modified GFAC based on the dialysis schedules and the day of blood drawn can be more accurately to estimate the spKt/V, eKt/V and stdKt/V.

renal dialysis;urea generation factor;single-pool Kt/V;equilibrated Kt/V;standard Kt/V

R692.5

A

10.11958/20160381

1天津市第五中心医院肾内科（邮编300450）；2北京大学人民医院肾内科

朱慧敏（1979），女，主治医师，硕士，主要从事肾小球病、血液净化研究

△通讯作者E-mail：zuoli@bjmu.edu.cn