声带白斑癌变的影响因素分析△

汪文斌 苏仁杰 彭倩华 张祥文 应正标



·临床研究·

声带白斑癌变的影响因素分析△

汪文斌 苏仁杰 彭倩华 张祥文 应正标

目的 探讨声带白斑癌变的相关影响因素。方法 回顾分析186例声带白斑患者的临床资料，分析患者性别、年龄、吸烟、酗酒、病变范围、是否累及前连合、组织病理分级与声带白斑癌变的关系，筛选与声带白斑癌变相关的变量，选入Logistic回归分析模型，计算这些因素的相对危险度(OR值)及95%可信区间。结果 186例声带白斑中25例发生了癌变，癌变率为13.4%。其中，白斑范围、是否累及前连合、组织病理分级被选入Logistic回归分析模型。Logistic回归分析结果表明，是否累及前连合、组织病理分级是声带白斑癌变的影响因素，而病变范围不是声带白斑癌变的影响因素。声带白斑累及前连合的癌变风险是不累及前连合的10.16倍；病理为中度异常增生(SIN2)的癌变风险是单纯增生伴或不伴角化(KWD)的11.06倍，而重度异常增生(SIN3)的癌变风险是KWD的140.17倍。结论 声带白斑癌变与累及前连合、组织病理分级相关,累及前连合、组织病理分级为SIN2和SIN3的声带白斑为高风险癌变组。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：415-418)

声带白斑；癌变；影响因素

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科临床常见恶性肿瘤，发病率与死亡率居高不下，严重危害人类健康。90%的喉癌来源于喉黏膜鳞状上皮的癌前病变。声带白斑是临床上常见的喉癌前病变之一。1978年，世界卫生组织(WHO)将“leukoplakia”定义为临床表现为白色角化斑块，并排除了其他诊断[1]。从正常的声带黏膜鳞状上皮发展到鳞状细胞癌，是长时间、多因素、多进程引起一系列鳞状上皮改变积累的结果[2]。本研究通过回顾分析186例声带白斑患者的临床资料，探讨声带白斑癌变的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2000年1月～2010年12月在本科首次手术治疗的186例声带白斑患者的临床资料，这些患者经临床和组织病理学检查确诊为声带白斑。排除喉癌放疗后或术后患声带白斑；1年内发生癌变的患者；由于电话号码更改或地址更换而致失访患者8例(失访率4.1%)。共有186例患者纳入本研究。所有患者术前均接受纤维或者电子喉镜检查。收集的临床资料包括性别、年龄、症状、病程、吸烟、酗酒、学历、病变范围、是否累及前连合及组织病理等。

186例患者中，男性179例(96.2%)、女性7例(3.8%)，男女比例为25.6∶1；年龄22～78岁，中位年龄53岁，平均(53.0±11.4)岁；病程1～480个月，平均(33.9±70.0)个月。症状表现为声音嘶哑174例(93.5%)、咽喉部异物感8例(4.3%)。体检发现声带白斑4例(2.2%)。158例(84.9%)患者有吸烟史，每天吸烟量10～80支，吸烟总量10～120包/年(20支/包)。78例(41.9%)患者有酗酒史(每次饮啤酒5瓶或5瓶以上，每周至少1次，连续6个月以上)。

病变范围：<声带长度1/2的有131例(70.4%)，≥声带长度1/2的有55例(29.6%)，其中累及前连合17例(9.1%)。

组织病理学结果通过整个切除的手术标本进行病理学检查最终确定，采用WHO的鳞状上皮内病变分类方法[3]。KWD：单纯增生伴角化或不全角化；SIN1：轻度异常增生，结构紊乱伴细胞非典型变化，且局限于上皮层的下1/3；SIN2：中度异常增生，结构紊乱扩展到上皮层的中1/3；SIN3：重度异常增生，结构紊乱超过上皮层的2/3。本组病例中，KWD 87例(46.8%)、SIN1 64例(34.4%)、SIN2 29例(15.6%)、SIN3 6例(3.2%)。

1.2 方法 患者均在经口气管插管全身麻醉下行支撑喉镜视屏内镜(Karl STORZ，德国)下黏膜剥脱术。病变范围经术中所见最后确认。

所有患者术后均接受长期随访，术后1年内3个月1次，1年后6个月1次，3年后每年1次。复发再次手术患者随访计划同首次手术。癌变患者进行放疗或手术后重新开始随访计划。2015年10～12月对186例声带白斑患者逐一进行情况调查，调查内容主要是了解患者的生存情况及复发、癌变情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS Statistics19软件(SPSS，芝加哥，IL)进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，有序计数资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。采用二元Logistic回归分析检验多因素癌变的差异，计算相对危险度及95%可信区间。

2 结果

随访33～179个月，中位随访时间88.5个月，平均(94.2±31.6)个月。随访期间11例患者死亡，其中因声带癌变死亡4例，7例患者因其他疾病亡故，包括3例肺癌、2例食管癌和2例胰腺癌。

186例患者中，随访期间161例未癌变，25例癌变。20例患者第2次手术证实为癌变，3例患者第3次手术证实为癌变，2例患者第5次手术证实为癌变。癌变时间为12～103个月，平均52.4个月，5年内癌变15例(60%)。

单因素检验显示，性别、年龄、症状、病程、吸烟、酗酒、学历不是声带白斑癌变的影响因素，而病变范围、是否累及前连合、组织病理分级是声带白斑癌变的影响因素(表1)。将病变范围、是否累及前连合、组织病理分级导入二元Logistic回归分析，结果显示：是否累及前连合、组织病理分级是声带白斑癌变的影响因素，而病变范围不是声带白斑癌变的影响因素。声带白斑累及前连合的癌变风险是不累及前连合的10.16倍；组织病理为SIN2的癌变风险是KWD的11.06倍，而SIN3的癌变风险是KWD的140.17倍(表2、3)。

表1 声带白斑癌变的单因素分析(n)

注：a示性别、累及前连合用Fisher精确检验，b示学历、组织病理用秩和检验，其余使用卡方检验

表2 影响声带白斑癌变因素的二元Logistic回归分析

表3 影响声带白斑癌变的多因素相对危险度分析及95%可信区间

3 讨论

声带白斑的癌变率一直是耳鼻咽喉头颈外科医师关注的焦点问题。一些声带白斑呈自限性和可逆性，而一些声带白斑进展则为鳞状上皮癌[4-5]。已有许多研究者[6-8]对声带白斑的组织病理分级与其生物学行为进行细致的分析。本研究总结我科2000～2010年手术治疗声带白斑的相关临床资料，分析性别、年龄、病程、吸烟、饮酒、病变范围、是否累及前连合、组织病理分级与声带白斑癌变的关系。

男性易患声带白斑，女性患者较少，男女患病比为3.1∶1～62∶1[9-13]。这可能与男性有更多的吸烟、酗酒、嗓音滥用等不良习惯有关。声带白斑好发于中老年患者，目前报道的声带白斑平均年龄为48～63岁。美国Bouquot等[14]报道，声带白斑的发病高峰年龄为45～64岁。本研究中男女患病比例为25.6∶1，患者的平均年龄为53.0岁。单因素分析显示性别、年龄不是声带白斑癌变的影响因素。

声带白斑有一定的自限性和可逆性，黏膜组织病理的进展并非是持续不可逆的，不能将病程与声带白斑的组织病理分级相对应；同时由于经济的发展，患者就医意识的增强，以及随访制度建立，所有声带白斑患者都能得到积极有效的治疗，所以病程、学历不是声带白斑癌变的影响因素。

吸烟、酗酒一直被认为是声带白斑的病因之一，但吸烟、酗酒与喉癌的关系及其对喉癌患者生存状况的影响仍有争议。对于吸烟、酗酒与口腔黏膜白斑癌变的关系，也有不同的观点[15-19]。Lee等[11]报道吸烟、酗酒与声带白斑癌变无关。本研究中，吸烟、酗酒均不是声带白斑癌变的危险因素。但需注意的是，由于我们的宣教，65.4%的患者术后戒烟，13.1%吸烟较术前减少；52.8%的患者术后戒酒，16.3%饮酒较术前减少，可能对声带白斑癌变造成了一定的影响。

Lee等[11]认为声带白斑病变范围是声带白斑癌变的影响因素。本研究单因素分析中，病变范围≥1/2声带长度的癌变率高于病变范围<1/2声带长度的，但多因素分析结果显示，声带白斑病变范围不是声带白斑癌变的影响因素。我们认为，病变范围大，其组织病理分级越高，从而导致其癌变风险增加。Young等[20]的研究也认为组织病理分级与病变范围相关。同时我们还发现声带白斑累及前连合更易癌变。本研究17例累及前连合的患者中，14例有吸烟史，而169例未累及前连合的患者中，144例有吸烟史，2组差异无统计学意义(P=0.725)；17例累及前连合的患者中，16例病变范围≥1/2声带长度，169例未累及前连合的患者中，仅有39例病变范围≥1/2声带长度，2组比较差异有统计学意义(P=0.000)，累及前连合组的病变范围更广。17例累及前连合患者的病理结果为2例KWD、8例SIN1、6例SIN2、1例SIN3，而169例未累及前连合患者的病理结果为85例KWD、56例SIN1、23例SIN2、5例SIN3，2组比较差异有统计学意义(P=0.000)，累及前连合组的病理分级高于未累及前连合组。声带白斑累及前连合时，手术时暴露较其他部位困难，有时需要借助30°内镜才能窥清，而且由于担心前连合粘连，手术医师一般都趋向于保守。本研究中声带白斑累及前连合的癌变风险是不累及前连合的10.16倍。所以，对于累及前连合的声带白斑患者应予重视，为了保证足够的手术切除范围及避免前连合粘连，可以分次手术，并予以密切随访。

声带白斑的癌变与组织病理分级密切相关。2010年Weller等[21]总结分析了9项高质量的研究(共940例患者)：声带白斑癌变率为14%(95%可信区间8%～22%)，平均癌变时间为5.8年；癌变率随着异常增生的严重程度增加，SIN3为30.4%，而SIN1与SIN2为10.6%。本研究中，KWD的癌变率为3.4%，SIN1的癌变率为10.9%，SIN2的癌变率为34.5%，SIN3的癌变率为83.3%。病理为SIN2的癌变风险是KWD的11.06倍，而SIN3的癌变风险是KWD的140.17倍。我们认为，SIN2和SIN3的声带白斑为高风险癌变组，对于这类患者可以采取更为积极的治疗。

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(本文编辑 杨美琴)

Risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia

WANGWen-bin,SURen-jie,PENGQian-hua,ZHANGXiang-wen,YINGZheng-biao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theAffiliatedWenlingHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenling317500,China

YING Zheng-biao, Email: hxf119850@163.com

Objective To investigate the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia．Methods A total of 186 cases with vocal cord leukoplakia were analyzed retrospectively．Single factor test was performed to examine the associations between malignant transformation in vocal cord leukoplakia and each of the risk factors including sex，age,smoking,alcohol consumption,size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification．Then the associations of these selected factors with malignant transformation in vocal cord leukoplakia were evaluated by fusing multiple Logistic regression analysis．Results Twenty-five cases of all 186 patients with vocal cord leukoplakia developed larynx cancer．The ratio of malignant transformation was 13.4%. Size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification were chosen as risk factors which were incorporated into the multiple Logistic regression models．The multiple Logistic regression showed that whether involving the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia,but the size was not. The risk of involving the anterior commissure was 10.16 times as high as that not involving the anterior commissure. The risk of moderate dysplasia was 11．06 times as high as that with hyperplasia,while severe dysplasia was 140.17 times．Conclusions Involving of the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:415-418)

Vocal cord leukoplakia； Malignant transformation； Risk factors

温岭市科技计划资助基金(2015C311036，2012WLCD0088)；2016年台州市科技计划项目(1601KY44)

温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科 温岭 317500

应正标(Email：hxf119850@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.011

2016-01-11)