改装插入式耳机在纯音骨导测试掩蔽中的应用

魏日富 郭丽芳 蔡灿辉 朱忠寿 何观文 卜川 刘平



·临床研究·

改装插入式耳机在纯音骨导测试掩蔽中的应用

魏日富 郭丽芳 蔡灿辉 朱忠寿 何观文 卜川 刘平

目的 探讨改装插入式耳机在纯音测听掩蔽中应用的可行性。方法 对慢性中耳炎患者进行纯音听阈测试。根据未掩蔽的气骨导结果，将受试组分为常规组和难题组。常规组定义为用围耳式耳机可完成骨导掩蔽测试；难题组定义为围耳式耳机掩蔽时骨导存在掩蔽困难，但改用插入式耳机掩蔽时可解决此困难。结果 常规组中，用改装插入式耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导在各频率处差异无统计学意义；在难题组中，用改装插入式耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导在0.25～1 kHz处差异无统计学意义，但在2、4 kHz处差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改装插入式耳机在纯音测听骨导掩蔽中与GSI插入式耳机大部分相似，在常规的骨导掩蔽中及部分低中频骨导掩蔽难题中应用是可行的。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：411-414)

纯音测听；掩蔽难题；插入式耳机；中耳炎

纯音听阈测试(pure tone audiometry, PTA)是听力学系列检查中最基础、最常规也是难度最大的一项听力评估方法和手段，它可以对患者听力损失进行定性、定量和定位分析，为临床诊治提供极其重要的价值[1]。100多年来，通过不断改良和修正，目前成为临床上最常用的测试方法。PTA的机制特点在于其主观测试和主观判断，因此技术操作的规范和患者的配合对测试结果至关重要。除此之外，临床上仍然存在一些客观的影响因素。如掩蔽难题，尤其是骨导的掩蔽，时常给经验丰富的听力师带来困扰[2]。临床上骨导的掩蔽难题见于慢性中耳炎、耳硬化症及单耳聋伴相对健侧耳为传导性听力损失的患者，以前者最为常见。插入式耳机因其耳间衰减较围耳式或压耳式耳机大，故可以降低掩蔽难题的发生率[3]，但因国内正规的插入式耳机市场价格昂贵，一般的基层医院因效益问题，多数没有配置插入式耳机。本研究旨在使用价格低廉(几十元，甚至不用钱)的自制简易改装的插入式耳机来解决/减少部分掩蔽难题，以期提高基层医院纯音测听在掩蔽问题上的准确性，在临床上有较大的实用性。

1 资料与方法

1.1 制作方法及校准

1.1.1 制作方法 找一完好甚至废弃的插入式耳机，如盒式助听器耳机、脑干诱发电位仪插入式耳机，只要能与听力计相匹配，一般多为三芯线。本次结合科室实际情况，选用网购的国产盒式助听器大功率三芯耳机头，价格低廉，成本不到50元。耳机要尽量满足功率大、频响曲线宽等特性。将三芯导线与Astera纯音听力计的导线相接，导线中间2个为正、负极，外周为接地电极。一般对应相接即可，操作方便，最后封装(图1)。

图1. 简易改装的盒式助听器插入式耳机

1.1.2 校准方法 在设备工程师电话协助下，激活Astera纯音听力计内部的骨导校准程序进行校准。因本插入式耳机仅限用于纯音测听的掩蔽，对其声压的精准度不需要围耳式或压耳式那么高，故可采用双耳交替响度平衡试验(ABLB)[4]。无需专业和昂贵的声级计，方便无条件的基层医院开展。具体校准数值见表1。

表1 改装插入式耳机在60 dB频率(窄带噪声)下的校准值(n=10)

1.2 临床资料 2014年1月～2015年12月在本科门诊就诊的成人患者，主诉听力下降，部分伴耳痛、耳鸣等。经询问病史，有反复流脓史，病程1～30年。电耳镜检查可见鼓膜穿孔或穿孔后愈合征象，鼓膜菲薄，可见钙化斑等，鼓膜愈合者声导抗检查为“B”或“C”型。CT进一步检查见鼓室和(或)乳突内有软组织阴影。排除精神方面疾病及其他全身性疾病。临床上诊断为慢性中耳炎或慢性中耳乳突炎[5]。行PTA，用围耳式耳机可完成骨导掩蔽测试为常规组，共20例(40耳)，其中男性15例、女性12例；年龄12～75岁，平均50.2岁。用围耳式耳机掩蔽时骨导存在掩蔽难题，但改用插入式耳机掩蔽时可解决此困难定义为难题组，即使用围耳式耳机测试，非测试耳气导听阈与受试耳未掩蔽骨导听阈之差大于耳间衰减(40 dB)，且非测试耳气导加上最小有效掩蔽声后(非测试耳气导阈上5 dB)，测试耳骨导听阈下降；但更换插入式耳机后，未同时出现非测试耳气导听阈与受试耳未掩蔽骨导听阈之差大于耳间衰减(不同频率，耳间衰减不同)，且非测试耳气导加上最小有效掩蔽声后，测试耳骨导听阈下降情况。如果更换插入式耳机后仍无法解决此困难则为无法掩蔽，临床上较为少见，不在此次研究范围内。难题组共18例(36耳)，其中男性10例、女性8例；年龄18～70岁，平均53.6岁。

1.3 测试仪器与方法 对符合上述临床症状和体征的患者, 清理耳道耵聍后,均在国标隔音屏蔽室，噪声<30 dB(A)，采用交替方式，分别用Astera(配备自制改造型插入式耳机)和GSI(配备原装插入式耳机)对同一患者进行骨导掩蔽测试，即第1位患者先用Astera后用GSI，第2位先用GSI后用Astera，第3位先用Astera后用GSI，依次类推。采用国际公认和推荐的“降十升五”的上升法，骨导掩蔽使用1/2原则进行纯音听阈的气骨导测试[6]，常规组采用阶梯法(也可使用平台法，其准确性是一致的。但为了节省临床时间，受试者反应次数及由此可能带来的疲劳不适，本次均使用阶梯法)，难题组若采用阶梯法容易出现过度掩蔽情况，故宜采用平台法[7-8]。分别记录各耳骨导0.25、0.5、1、2、4 kHz频率处听阈情况，并观察记录受试者配合情况。

对于骨导测试听阈，以该耳能明确听到声音为准，有疑惑者不记录。对骨导0.25～4 kHz听阈大于骨导最大输出，分别为40、60、70、70、60 dB HL，以最大输出值计；小于最大输出值，以实际听阈记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件将改装组和GSI组0.25～4 kHz听阈取平均值，对应频率两两进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规组中，改装耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导在各频率处差异无统计学意义；难题组中，改装耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导在0.25～1 kHz处差异无统计学意义，但在2、4 kHz处差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 常规组、难题组用改装耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导分析

注：常规组中，改装组与GSI组各频率处骨导差异均无统计学意义(P>0.05)；a示难题组中，改装组与GSI组频率处骨导差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

纯音测定是临床上用于评估听力损失情况最基本也是最常用的方法，100多年来，其测试技术和方法得到不断改良，日趋完善和成熟，目前已经是行业内公认评估听力损失情况的有效、可靠手段。尽管如此，在实际测试的操作过程中，除听力师的经验和技巧等可控因素外，目前依然存在一些技术性难题，如掩蔽难题，尤其是骨导的掩蔽，这些难题常发生在慢性中耳炎、耳硬化症及单耳聋伴相对健侧耳为传导性听力损失的患者。临床上绝大多数听力中心采用发生器为围耳式/压耳式耳机，其耳间衰减较小，约为40 dB；部分听力中心采用插入式耳机，其耳间衰减可高达70 dB。显然插入式耳机的优点是显而易见[1，9-10]。但是为何只有少部分听力中心使用插入式耳机，原因除与临床医师、听力师的观念有关外，与国内的插入式耳机市场价格较高也有关系，因此许多基层医院甚至三甲医院均未配置插入式耳机。本研究旨在使用简易的插入式耳机，在设备工程师的指导下自行改造，简易校准，以期达到与原装插入式耳机相媲美的效果。

本研究中的改装插入式耳机仅限用于掩蔽，因掩蔽量有一个可调节的动态平台范围，只要在这个平台操作，即可达到有效掩蔽，故其频率和声强的精准度可无需达到纯音那么高。从表1中可以看出，改装和原装插入式耳机之间的总体差异不是很大。如通过适当的校准调整，可完全处在这个平台范围内。

常规组中改装耳机和GSI插入式耳机掩蔽后的骨导在各频率处差异均无统计学意义，因为常规组中的气骨导差较小，Hood平台较宽[11]，可以增加足够的掩蔽量来进行掩蔽测试。因此骨导掩蔽时，只要听力师规范操作，发生过度掩蔽或掩蔽不足的可能性极小，故改装的插入式耳机和原装插入式耳机所测出的结果差异不大，同样精确有效，有临床意义。

难题组中的改装插入式耳机与原装耳机在骨导低频(1 kHz以下)处差异无统计学意义，原因与常规组大体一致，插入式耳机增加了中低频处的耳机衰减，使Hood平台变宽，益于更多的掩蔽量选择空间。2、4 kHz频率处差异有统计学意义，原因可能有2点：一是插入式耳机在2、4 kHz处耳间衰减明显较中低频小，与常用的围耳式/压耳式耳机相近，因此其Hood平台变小，在气骨导差较大时，容易发生过度掩蔽等；二是根据表1校准值显示，原装和改装的插入式耳机在2、4 kHz频率处差异较1 kHz以下大，提示改装的插入式耳机在高频部分的性能不如前者。Yacullo[9]曾指出，插入式耳机插入耳道的深浅会直接影响测试结果。当插入位置较浅时，其耳间衰减值与压耳式耳机无明显差异；当插入较深时，耳间衰减值大，有利于掩蔽。简易改装的插入式耳机因前端为可压缩变形的海绵，在每位患者插入的深度有一定差别，不如原装GSI那么相对固定，因此在气骨导差较大时其结果准确性变差。尽管如此，因为慢性中耳炎患者多以低频气骨导差最大，因此建议，中低频骨导掩蔽时(或围耳式/压耳式耳机存在掩蔽难题)使用改装的插入式耳机，在高频时采用围耳式/压耳式耳机掩蔽，以避免改装插入式耳机的缺陷。综上考虑，此改装插入式耳机与我们的预期高度一致，且仅限用于掩蔽，其精度无需达到气导耳机那么高。

值得一提的是，本改装插入式耳机受本听力中心所使用听力计的接口和设计限制， 盒式助听器三芯机头可用[12]，其他类型的插入式耳机未必可用。即不同品牌设备型号因其接口或者内部软件设计不同，需要找到与之相适应类型的插入式耳机。它们的原理是相同的，容易获取，而且价格低廉。改装插入式耳机需要找正常人测试、校准，建立自己的正常值[13]，这个至关重要。

骨导掩蔽是纯音测听中最重要也是最难的部分，其结果的准确性将可能直接影响听力损失性质的判定，造成误诊，甚至进行不必要或者错误的手术，为此需要谨慎操作和尽可能杜绝。采用插入式耳机可以增加耳间衰减，增大Hood平台，增加掩蔽强度的空间选择，有利于提高骨导测试的准确性[14]。本研究中的改装插入式耳机如果与围耳式/压耳式耳机巧妙结合使用，取长补短，基本可以满足临床使用，具有较大的临床实用性。

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[3] 莫玲燕，孙玉兰，刘辉，等.插入式耳机在纯音听阈测试中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2004，12(1)：23-24.

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(本文编辑 杨美琴)

Application of retrofit insert earphone in bone-conduct pure tone audiometry masking

WEIRi-fu，GUOLi-fang，CAICan-hui，ZHUZhong-shou，HEGuan-wen，BOChuan，LIUPing.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theNingdeAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity.Ningde352100,China

LIU Ping，Email: liupingxx@aliyun.com

Objective To discuss the feasibility of retrofit insert earphone in bone-conduct masking. Methods Pure tone audiometry was done for patients with chronic otitis media. According to the results of air-bone unmasked，all patients were divided into conventional group and puzzle group. The conventional group was defined as completing bone conduction masking test by headphone; and the puzzle group was defined as that bone conduction masking was difficult by headphone but insert earphone could solve the difficulty. Results In conventional group, the bone conduction in each frequency was not significantly different between retrofit and GSI insert earphone masked. And in puzzle group, the bone conduction was significantly different at 2, 4 kHz between retrofit and GSI insert earphone-masked(P<0.05), while the difference was not significant at 0.25～1 kHz. Conclusions Retrofit insert earphone in pure tone audiometry and GSI original insert earphone are similar mostly in bone conduction masking. It is feasible for the application in the conventional bone conduction and some low-frequency bone conduction masking problem. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:411-414)

Pure tone audiometry; Masking problem; Insert earphone; Otitis media

福建医科大学附属宁德市医院耳鼻咽喉头颈外科 宁德 352100

刘平(Email：liupingxx@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.010

2016-05-12)