前部缺血性视神经病变与大脑多发性缺血灶的临床分析

李春霞 刘文舟



·临床交流·

前部缺血性视神经病变与大脑多发性缺血灶的临床分析

李春霞 刘文舟

目的 回顾研究前部缺血性视神经病变(AION)与大脑多发性缺血灶的相关性。方法 选取2013年1月～2014 年 6 月在我院住院治疗的38例AION患者为病例组；排除眼部疾患的40例正常人为对照组。均行颅脑磁共振成像(MRI) 检查，分析AION与大脑多发性缺血灶之间的关系。结果 病例组38例患者中，27例颅脑MRI诊断为大脑多发性缺血灶， 阳性率为71.05%(27/38)；正常对照组40例中，有12例颅脑MRI阳性，阳性率为 30.00%(12/40)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 大脑多发性缺血灶与AION关系密切，可为AION的病因及临床治疗提供有利线索。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：422-424)

多发性脑缺血；缺血性视神经病变；磁共振成像

缺血性视神经病变以筛板为界，临床上按缺血部位分为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy，AION)和后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optic neuropathy，PION)，均因视神经的营养血管发生循环障碍所致。筛板及筛板前睫状后短动脉血行障碍使视神经纤维缺血改变而导致前部视神经病变。因此，视神经的营养血管狭窄或梗死及低灌注均可导致睫状后短动脉供血不足而致此病。颈总动脉上行分为颈内动脉和颈外动脉2个分支，眼动脉则为颈内动脉或大脑中动脉(极少数)的分支。脑部血液供应量80%～90%来自颈内动脉系统，10%～20%来自椎-基底动脉系统，故颈内动脉系统及其小动脉病变均可引起缺血性脑损伤及眼损伤[1]；眼底血管病变和多发性脑缺血有着共同的病理学基础即小血管的病变[2]，“同源近径”决定了 AION 与多发性脑缺血的相关性，而临床上其与AION的文章却少有报道。

1 资料与方法

1.1 资料 以我院收治的2013年1月～2014年 6月AION患者38例为病例组；同时间段以我院体检中心正常人40例为对照组，入组时已告知并签署知情同意书。病例组：男性23例、女性15例；单眼33例(81%)、双眼 5例 (19%)；年龄为45～74岁，平均为(60.61±9.14)岁；视力光感～1.0；合并有高血压病者15例占39.47% (15/38)，有糖尿病者9例占23.68% (9/38)，有高脂血症者8例占21.05% (8/38)，有高血压及糖尿病者4例占10.52% (4/38)，无全身合并症者10例。正常对照以排除眼部疾患(年龄相关性白内障除外)列入研究对象：男性18例、女22例；年龄为45～74岁，平均为(60.98±8.63)岁；合并有高血压病者18例占45.00% (18/40)，有糖尿病者7例占17.50% (7/40)，有高脂血症者12例占30.00% (12/40)，有高血压及糖尿病者5例占12.50% (5/40)，无全身合并症者8例。2组性别构成及年龄差异均无统计学意义(χ2=1.844，P=0.170；t=0.184，P=0.855)。

1.2 AION诊断依据 ①视力突然下降，视力：光感～0.2者23眼(双眼1例)，0.25～0.5者12眼(双眼3例)，0.6～1.0者8眼(双眼1例)。25例无明显发病诱因，13例有明确劳累，发病前血压、血糖控制欠佳等诱因；病程<2个月者28例，2个月～半年者7例，超过半年者2例。②视野改变：与生理盲点相连的视野缺损，以下方视野缺损者居多，不以水平或垂直正中线为界，其中8例因视力低于0.1无法行视野检查除外(图1)。③视盘呈水肿状，有的呈扇形或节段状，但均未超过3个屈光度，充血亦不明显(图2)。④荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA) 早期显示视盘缺血区呈弱荧光或充盈迟缓，非缺血期正常荧光，晚期荧光增强。视神经萎缩者(10例)早期呈弱荧光，晚期荧光增强或不变。⑤视觉诱发电位检查示视传导潜伏期延长， 波幅降低。

图1. 与生理盲点相连的弧形缺损，多为一象限或一半视野缺

图2. 早期眼底表现为以部分或全部视盘水肿为主，充血不

2 结果

病例组38例及对照组40例,均行颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查，排除性别、年龄等因素干扰。病例组中MRI示：双侧大脑半球结构对称，灰、白质分界清晰，双侧基底节区、半卵圆中心、放射冠、皮层下见多发散在点状稍长T1、长T2信号影。T2液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)显示清晰，高信号，于弥散加权成像(DWI)序列未见明显异常高信号。双侧侧脑室边缘见对称性T2高信号，脑室系统正常，中线无移位。影像学诊断：大脑多发性缺血灶(图3：基底节区，图4：半卵圆区)。 阳性率为 71.05%(27/38)， 11例未见明显缺血灶；阴性率为28.94%(11/38)。对照组中12例MRI示大脑缺血灶，阳性率为 30.00%(12/40)，28例未见明显缺血灶。颅脑MRI检查阳性率差异有统计学意义(χ2=16.575，P<0.05)。

图3. 基底节区 A.双侧大脑半球结构对称，灰、白质分界清晰，基底

图4. 半卵圆中心 A.双侧大脑对称，半卵圆区多发散在长T1信号影; B.双侧大脑半卵圆中心长T2信号影; C.双侧大脑半卵圆中心T2FLAIR显示清晰，高信号

3 讨论

AION是以突然视力减退、视乳头水肿及视野受损为特点的一组综合征。病理分为动脉炎性和非动脉炎性2种，主要是视神经纤维坏死，伴有炎性细胞和胶质纤维增生。中国成年人非动脉炎性AION的年发病率约为1∶16 000[3]。临床研究显示，AION多与全身危险因素有关：高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂及心血管疾病等。而对于局部因素公认的是：视盘解剖异常，通常指小视盘、小视杯、空间相对狭窄；视盘营养血管及视神经纤维处于相对拥挤环境致血供不畅，更易发生缺血性病变。AION常双眼发病，间隔不一，可数周、数月或数年。有研究[4]表明，AION是多因素导致的疾病。如何有效预防 AION 的发生一直是眼科界研究的热点[5]。 典型临床症状是非疼痛性视物不清，伴随视盘苍白、水肿或出血，伴有典型或不典型视野缺损。确切病因尚不清楚，但多数学者认为与视乳头营养血管病变、眼的低灌注、眼内压增高、血黏度增加有关。也有学者认为高眼压及波动范围增大可能是某些缺血性视神经病变的发生原因[6]，并非是栓子或血栓形成所致。有报道[7]颈动脉粥样硬化与 AION 具有相关性，但关于AION与多发性脑缺血的临床关系少有关注。随着MRI技术不断提高和完善，其在眼科的运用亦越发广泛。关于AION相关因素临床研究仍处于探索阶段，郭继援等[8]研究显示，颈动脉粥样硬化、血中高水平Hcys与AION 的发生密切相关。有学者对正常人与AION者脑MRI缺血灶的研究比较发现，缺血性视神经病变者脑缺血灶比正常人多。本文38例中27例发现多发性脑缺血灶。有报道[9]显示5例AION中有2例发现多发性脑缺血灶，且多见于额顶叶。这有益于AION的早期干预及诊治, 更有益于探索其发病机制和病理生理, 期待进一步积累更多病例后讨论。对多发性脑缺血在AION的检查和治疗中应引起足够重视，适时给予干预性治疗,可能减少AION的风险及发生。因此，凡诊断为AION，均应行 MRI检查，为临床诊治提供更多的有利依据。

[1] Pantoni L,Gareia JH.Pathogenesis of leukoaraiosis: a review [J] .Stroke,1997,28(5):652-659.

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[5] Miller NR, Arnold AC. Current concepts in the diagnosis, pathogenesis and management of nonarteritic anterior ischaemic optic neuropathy. [J]. Eye(Lond), 2015，29(1):65-79.

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[8] 郭继援,史芳荣,杜献芳.颈动脉粥样硬化及同型半胱氨酸与前部缺血性视神经病变的相关性[J].国际眼科杂志，2015,15(7):1266-1268.

[9] 邹秀兰,庞友鉴,徐锦堂.视神经疾病的磁共振成像[J].中国实用眼科杂志,1998,16(5): 268-271.

(本文编辑 诸静英)

Clinical analysis of anterior ischemic optic neuropathy and multiple cerebral ischemia

LIChun-xia,LIUWen-zhou.

DepartmentofOphthalmology,NingxiaPeople'sHospitalofNingxiaHuiAutonomousRegion,Yinchuan750011,China

LI Chun-xia, Email：lichunxia1226@163.com

Objective To investigate the relationship between the anterior ischemic optic neuropathy ( AION ) and multiple cerebral ischemia. Methods Thirty-eight patients of AION diagnosed at the in-patient department from Jan. 2013 to Jun. 2014 and 40 normal people except for the eye diseases were included the study. Head magnetic resonance imaging was performed to explore the correlation between AION and multiple cerebral ischemia. Results In AION group, 27 cases appeared multiple cerebral ischemia, with the positive rate being 71.05%(27/38), while the positive rate was 30.00% (12/40) in the normal group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions There was strong correlation between AION and multiple cerebral ischemia, which provided beneficial clues for AION etiology and clinical treatment. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:422-424)

Multiple cerebral ischemia；Ischemic optic neuropathy；magnetic resonance imaging

宁夏回族自治区人民医院眼科 银川 750011

李春霞(Email:lichunxia1226@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.013

2015-11-09)