药物重整模式应用于严重药物性肝损伤患者的药学实践初探

张 杰，李沁园，于 玲,2，刘 波，李艳妍*



·临床药学·

药物重整模式应用于严重药物性肝损伤患者的药学实践初探

张 杰1，李沁园1，于 玲1,2，刘 波1，李艳妍1*

目的 探索国内药物重整服务的可行工作模式。方法 对1例中药致严重肝损伤患者进行药物重整服务，主要通过收集用药史、整理药物治疗清单、用药信息传递3个环节制定药物重整流程，从激素应用、抗菌药物应用、口服用药顺序等多个方面对患者药物治疗清单中存在的问题进行干预。结果 通过药物重整服务，避免了药物治疗差错的发生，保障了患者的用药安全。结论 通过临床案例阐述了药物重整服务可行模式，诠释了药物重整这一新的药学服务理念，为药物重整的完善及药学服务的拓展提供参考。

临床药师；药物重整模式；药物性肝损伤；药学服务

0 引言

药物重整(Medication reconciliation)即比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程[1]。其可显著减少药疗差错，保证患者用药安全。目前我国的药物重整服务处于起步阶段，没有成熟标准的模式可以借鉴。本文中临床药师通过1例中药致严重肝损害患者的药物重整，总结药物重整服务的经验和体会，探讨国内药物重整的可行模式。

1 病例摘要

患者，女，51岁，因“间断肝功改变2年，乏力、目黄、尿黄20 d”于2015年10月22日入院。2年前因心脏不适、乏力，在当地中医诊所间断口服中药3个月，约80付(具体成分不详)，未查肝功，未进行系统检查及治疗。10个月前患者再次口服近1个月中药后发现尿黄加重，几乎每天均见尿黄，以晨起加重，乏力较前加重，未引起重视。20 d前患者因尿黄、目黄加深入院。否认其他病史，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

入院查体：皮肤、巩膜重度黄染，见肝掌，无蜘蛛痣，移动性浊音阳性。辅助检查：肝功：天冬氨酸氨基转移酶267.9 U/L，丙氨酸氨基转移酶70.2 U/L，γ-谷氨酰转肽酶90.7 U/L，胆碱脂酶3 113 U/L，白蛋白32.7 g/L，总胆红素334.2 μmol/L，直接胆红素180.0 μmol/L，间接胆红素154.2 μmol/L，总胆汁酸120.2 μmol/L，钾2.93 mmol/L，尿素氮7.50 mmol/L，肌酐119.8 μmol/L。腹部彩超显示：肝实质弥漫性病变，肝硬化，脾肿大，腹腔积液，右侧肾区轻压痛。肝穿刺活检提示慢性药物性肝损伤。全腹CT报告示：肝硬化，脾大，腹水，门静脉高压伴侧支循环开放。双肾形态欠规整。

入院诊断：慢性药物性肝损伤；肝硬化，失代偿期；肾功能不全；低钾血症。

2 药物重整实践过程

对于住院患者，完整的药物重整过程包括收集用药史、整理药物治疗清单、用药信息传递三部分[2-3]，现将具体的实践过程报道如下。

2.1 收集用药史 获取和确认患者入院前用药史是药物重整的第一步。患者入院当日，药师通过药学问诊详细了解了患者的既往用药史(见表1)。患者有长期、大量中药服用史，近2年间断服用中药110余付，因中药组分复杂、成分多样，各成分间往往存在相互作用，且中药导致药物性肝损伤发生的报道日渐增多[4-5]，因此，药师考虑该患者中药致药物性肝损伤可能性大，并将此药学问诊结果及时反馈给其主管医师，医师据此很快做出临床诊断：药物性肝损伤(随后的肝穿刺活检结果也证实了此诊断)。在明确诊断的基础上，医师为其制定了初始药物治疗方案。

表1 患者入院前用药记录

2.2 整理药物治疗清单 药师将患者入院后应用的所有药物整理为一份药物治疗清单，据此确定每种药物及剂量对患者是否适宜，并通过药学干预对用药医嘱进行完善补充。患者入院后的药物治疗清单包括还原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt，舒肝宁注射液10 mL qd ivgtt，丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0 g qd ivgtt，奥美拉唑钠40 mg qd ivgtt，用于保肝、退黄、对症支持治疗。但患者入院后第9天黄疸进一步加深，复查肝功酶学：丙氨酸氨基转移酶升至154.5 U/L，总胆红素升至479.8 μmol/L，提示保肝、退黄等对症支持治疗效果不佳。医师决定应用激素治疗，并向患者及家属交代病情及用药方案，患者表示同意并签署知情同意书。药师对清单的具体调整方案如下。

2.2.1 激素应用 药物清单中加用糖皮质激素，初始激素治疗方案为醋酸泼尼松40 mg qd晨起顿服，同时口服埃索美拉唑肠溶片20 mg qd 及维D钙咀嚼片600 mg qd 预防激素可能引起的胃溃疡和骨质疏松。药师在重整医嘱后，发现激素选择的种类不恰当。醋酸泼尼松进入体内须经肝脏代谢，其C11位的酮基还原为羟基后才能发挥药理活性，但患者为重度药物性肝损伤患者，泼尼松可进一步加重肝脏负担，因此，药师建议将激素种类调整为甲泼尼龙。同为中效糖皮质激素的甲泼尼龙，其C11位为羟基，无需经肝脏代谢，且其C6位甲基的引入增加了药物的亲脂性，可使药物快速到达作用靶位，渗透性强，靶器官浓度高，起效迅速。医师开始时并未接受药师建议，坚持应用醋酸泼尼松，治疗7 d后，患者皮肤、巩膜黄染较前加重，复查肝功提示胆红素较前升高，高达579.6 μmol/L。考虑醋酸泼尼松治疗效果不佳，医师采纳药师建议，将醋酸泼尼松更换为甲泼尼龙。甲泼尼龙的剂量是困扰医师的另一个问题，药师通过查阅文献、相关指南及指导原则，建议给予40 mg甲泼尼龙。患者体重为50 kg，且病情危重，按照糖皮质激素类药物临床应用指导原则，可给予1.0 mg/(kg·d)泼尼松，按照等效剂量换算(泼尼松∶甲泼尼龙=5∶4)，应给予40 mg qd甲泼尼龙，医师采纳了药师的药物调整方案。甲泼尼龙治疗10 d后，复查肝功，胆红素已下降30%，根据激素停药原则，将甲泼尼龙用量递减为36 mg qd继续应用。

2.2.2 抗菌药物应用 患者入院第26日出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色，肺部CT结果提示存在肺部感染。药疗清单中加用抗菌药物，医师经验给予头孢西丁注射液1.0 g tid静脉滴注，治疗5 d后，患者咳嗽、咳痰症状未见改善。痰培养结果显示，致病菌为铜绿假单胞菌。同时药敏结果显示，头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星和左氧氟沙星均对该致病菌敏感，医师询问药师如何在敏感的抗生素中选择具体品种。铜绿假单胞菌作为院内感染的重要条件致病菌之一，对多种抗菌药物存在多重耐药性。有报道，其对头孢西丁的耐药性为100%[6]。而头孢吡肟、美罗培南、头孢他啶等药物对铜绿假单胞菌仍保持较强的抗菌活性，且耐药率低于30%[7]。因此，药师认为，应停用头孢西丁，将抗菌药物更换为头孢吡肟2.0 g bid静脉滴注。医师更改了医嘱，应用头孢吡肟治疗5 d后，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状好转，感染症状得到了有效控制。

患者入院第26日口腔黏膜出现白斑，痰真菌培养提示，存在曲霉菌感染。通过参考最新热病指导意见[8]，药师建议给予氟康唑胶囊200 mg qd口服抗真菌治疗，同时给予制霉菌素片漱口。调整用药方案后，患者口腔黏膜白斑待出院时已基本消失。因患者入院时存在肾功能不全，药师在其应用抗菌药物期间密切关注患者肾功能指标变化，未发现异常。

2.2.3 口服用药顺序 药物治疗清单中口服用药品种较多，易发生混淆。因此，药师为患者制作了个体化的药品服用时间表，指导患者按时定量服用，避免漏服、错服。如晨起8∶00顿服甲泼尼龙9片，1次/d，既可最大限度降低对下丘脑-垂体-肾上腺轴(PHA)的抑制作用，又不影响药物疗效。维D钙咀嚼片(600 mg bid)，早晚饭后30 min服用；泮托拉唑肠溶片(40 mg qd)，早餐前30 min口服；熊去氧胆酸胶囊(250 mg tid)，餐前30 min口服；乳果糖口服液(15 mL tid)，餐时服用；螺内酯100 mg (5片)，1次/d，早饭后30 min口服；枸橼酸钾颗粒2 g (1袋)，3次/d，餐后30 min温水冲服；氟康唑胶囊200 mg (4片)，早饭后30 min口服。患者只需依表服药，未再出现错服、漏服等现象，提高了用药的依从性。

2.3 用药信息传递 用药信息传递也是药物重整的重要环节，如为患者制定出院后药物治疗方案、对患者进行用药教育，将患者用药信息进行传递，以便其日后就医时，医师可及时了解其用药信息。本文中，临床药师对该患者的出院药物重整包括：①出院指导和用药教育：嘱其激素用量每周递减1片，直至停药，中途不可擅自增减或停药。应用激素时，要继续服用埃索美拉唑肠溶片和维D钙咀嚼片。因其肝功未完全恢复正常，出院后需加服水飞蓟宾胶囊(3粒/次，3次/d)进行后续治疗。②出院后避免服用的药物：该患者为严重肝损伤患者，药师嘱其出院后，避免服用抗生素、抗结核药、非甾体抗炎药等已明确可引起肝损伤的药物，避免对肝脏的二次损伤。③提供出院药物治疗清单，为患者在不同医疗机构就医提供用药历史信息。④嘱其定期复查肝功、肾功和离子水平。⑤告知患者药师定期随访的时间及药师的联系方式，便于患者随时咨询。

3 讨论

研究表明，约22%～54%的入院患者存在药疗偏差[9]。而药物重整是避免药疗偏差的有效手段。我国的药物重整目前处于探索阶段，本文药师通过为1例药物性肝损伤患者提供药物重整服务，探讨国内药物重整服务的可行模式。

通过结合具体案例，临床药师为住院患者提供的药物重整服务可总结为：①通过药学问诊收集患者的准确用药史，协助医师诊断。在我国，患者入院前的用药信息易被医师忽略，而这些用药信息对疾病的诊断至关重要。药师在这方面的优势可弥补医师问诊上的不足。以本文患者为例，临床诊断为慢性药物性肝损伤，但由于药物性肝损伤缺乏特异性诊断标志物，且不具有特征性临床表现和组织学改变，其诊断较困难，既往是否用对肝脏有损伤的药物成为诊断的关键，因此，全面细致地追溯可疑药物应用史成为药师关注的重点。药师在药学查房中，对患者服用药物、剂量、疗程、过敏史、伴发疾病的药物治疗、自备药品的使用情况等都进行了详细询问，并将这些信息及时反馈给医师，为其做出正确诊断提供了重要依据，缩短了疾病待查时间。②通过整理药疗医嘱清单参与临床合理用药。患者在入院、转科或出院过程中均会涉及到药物重整，如目前应用药物、新用药物、停用或加用药物等，这些信息会形成一个药物治疗清单，药师是补充及完善此清单的人员之一，通过药学监护及干预确定所用药物、给药途径、用法用量对患者是否合适，并在药疗清单上记录每个调整，形成用药记录。③通过出院药物重整，实现药物治疗信息的传递。目前在我国，患者出院后用药情况得不到很好的监护，且在不同医师或医疗机构转换时，用药信息往往会出现缺失、断档，造成重复及不合理用药。而药物重整服务的关键在于准确且完整[10]。完整体现在患者用药信息的连续性，这需要依托完善统一的网络系统做支撑，但国内各家医院信息系统都相对独立，无法实现药物治疗信息的共享。因此，目前患者用药信息的传递只能依托药师、医师及患者本人完成。医师对患者的出院用药往往只是简单交代几句，患者本人也不重视，而药师可通过出院教育、定期随访、制订用药信息清单等措施为患者出院后继续用药及再就医提供药学保障，做到患者信息的无缝衔接及转交。

在药师全程药物重整服务的协助下，患者病情得到有效控制，并好转出院。期望本文的药物重整模式能为建立具体的模式化程序提出参考，并呼吁临床药师群体能通过开展药物重整模式，更好地服务于临床。

[1]The Joint Commission.Medication reconciliation national patient safety goal to be reviewed,refined[OL].http://www.jointcommission.org/Patient Safety/National Patient Safety Goals/npsg8_review.html.(2012-06-30)

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[10]朱孔彩,张亚同,曹国颖.临床药师在药物整合服务中的实践总结[J].中国药房,2013,24(46):4412-4415.

Phamaceutical practice of medication reconciliation service on a patient with severe drug-induced liver injury

ZHANG Jie1,LI Qin-yuan1,YU Ling1,2,LIU Bo1,LI Yan-yan1*

(1.Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2.Department of Pharmacy,the Second Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

Objective To explore the possible work mode of medication reconciliation in China.Methods The medication reconciliation service was carried out on a patient with severe drug-induced liver injury caused by Chinese herbs,it included collecting medical history,sorting out the medication list and sharing the complete list.Pharmacists made the effective medication intervention on the use of glucocorticoid and anti-bacterial drug and the order of oral drug use.Results Through medication reconciliation,medication mistake was avoided and the safety of drug use for the patient was guaranteed.Conclusion The medication reconciliation mode is displayed with clinical case analysis,and the concept of this new pharmaceutical service was explained,which provides the

for a new field of pharmaceutical service.

Clinical pharmacist;Medication reconciliation;Drug-induced liver injury;Pharmaceutical service

2016-03-10

1.吉林大学第一医院药学部，长春 130021；2.吉林大学第二医院药学部，长春 130041

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201611023