他克莫司治疗儿童难治性肾脏疾病的临床评估

赵晶莹,吴玉斌



他克莫司治疗儿童难治性肾脏疾病的临床评估

赵晶莹,吴玉斌*

目的 评价他克莫司治疗难治性肾脏疾病患儿的疗效及安全性。方法 分析2012年8月至2016年1月在我院应用他克莫司并保持随访的26例肾脏疾病患儿的临床资料，比较患儿治疗前及治疗6个月后尿蛋白、三酰甘油、胆固醇、血清白蛋白、淋巴细胞亚群、肾功能、白细胞、血糖水平的变化。结果 26例患儿经过他克莫司治疗3个月后，完全缓解12例，部分缓解9例，无效5例，总有效率81%。对曾用环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯等免疫抑制剂无效的患儿，改用他克莫司后仍有效。与治疗前比较，治疗3个月及6个月后，尿蛋白、血胆固醇水平均下降(P<0.05)，血清白蛋白水平升高(P<0.05)；治疗3个月后T辅助细胞较治疗前下降(P<0.05)；治疗6个月后总T细胞、T辅助细胞及总B细胞均较治疗前下降(P<0.05)，而肾功能、血糖、白细胞治疗前、后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 他克莫司短期疗效好，不良反应少，有较好的临床应用前景。

他克莫司；难治性肾脏疾病；儿童

0 引言

儿童肾脏疾病多种多样，糖皮质激素是治疗此类疾病的一线用药，但激素依赖或激素耐药是导致症状无法缓解的主要原因，对于这类难治性肾脏疾病必须加用免疫抑制剂来提高缓解率，减少终末期肾脏病的发生[1]。1917年Eshcrich首次提出免疫反应参与肾脏疾病的发生与发展，20世纪60年代开始将免疫抑制剂应用于肾病综合征，1967年，环磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)开始用于肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)的治疗，达到稳定和缓解NS的目的，其疗效肯定，但因为潜在性腺毒性及骨髓抑制等不良反应，临床应用受限，且停药后复发率较高[2]。因此，寻找其他安全有效的治疗药物成为一个急需解决的问题。

他克莫司(Tacrolimus，FK506)是从一种链霉素株发酵产物中分离出来的大环内酯类抗生素，是新一代钙调蛋白磷酸酶抑制剂，因其疗效确切、安全性好、不良反应少，临床上逐渐成为治疗难治性肾病的一线用药[3-4]。本文观察他克莫司在难治性儿童肾脏疾病中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患儿均为我科2012年8月至2016年1月住院患者，男16例，女10例，年龄1～17岁。难治性肾病综合征20例，紫癜性肾炎2例，狼疮性肾炎4例。其中19例进行了肾活检检查，病理诊断为：微小病变5例，狼疮性肾炎4例，局灶节段性肾小球硬化3例，IgM肾病3例，紫癜性肾炎Ⅲb型2例，膜性肾病2例。所有患者在应用他克莫司治疗之前均应用激素或其他免疫抑制剂治疗6个月以上，其中单独使用激素治疗7例，激素联合CTX治疗11例，激素联合CTX和MMF治疗5例，激素联合MMF治疗3例。因以上方案效果欠佳而改为他克莫司联合泼尼松治疗，治疗前所有患者均签署知情同意书。见表1。

1.2 治疗方案 患者停用CTX、MMF等所有免疫抑制剂，然后采取糖皮质激素联合他克莫司口服进行治疗，具体方法如下：泼尼松改隔日，每4周减2.5～5 mg，9～12个月停药。患儿空腹口服他克莫司，开始剂量为0.05～1 mg/(kg·d)，2次/d，口服1周后检测血FK506浓度，根据患者的血药浓度及病情调整药物剂量，使药物浓度维持在5～12 ng/mL，然后每2～4周进行FK506的浓度检测，维持血药浓度在5～12 ng/mL，稳定3个月后，逐渐减量，服药疗程为1～2年。

1.3 观察指标 收集所有患者他克莫司治疗前及治疗3、6个月后临床及实验室资料：①一般情况：水肿、血压、尿量等。②实验室检查：尿常规、24 h尿蛋白定量、血常规、血清白蛋白(Alb)、肾功能、血脂、血糖等。③记录他克莫司常见的不良反应：胃肠道反应、失眠、头痛、感觉异常及厌食等神经精神异常、高血压、肾功能不全、血糖异常、继发严重感染等。

1.4 对激素的反应 激素耐药(SR)：以泼尼松定量治疗8周尿蛋白仍阳性者；激素依赖型(SD)：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者[5]。

1.5 他克莫司疗效判断[6]完全缓解(CR)：尿蛋白(mg/dL)/肌酐(mg/dL)<0.2和/或尿蛋白转阴持续3 d；部分缓解(PR)：经过3个月的治疗，持续性非肾病水平尿蛋白(0.2<尿蛋白/肌酐<2.0)；不缓解(NR)：经过3个月的治疗，持续肾病水平尿蛋白。总效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效评价 26例患儿应用他克莫司联合激素治疗3个月后完全缓解12例(46%)，部分缓解9例(35%)，总有效率为81%。

2.2 实验室指标变化 他克莫司联合激素治疗3、6个月后尿蛋白、胆固醇(TC)均较治疗前下降(P<0.05)，白蛋白均明显升高(P<0.05)，三酰甘油(TG)、BUN、Scr、血糖治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 26例难治性肾脏疾病患儿基本资料

注：FSGS：局灶节段性肾小球硬化；MCD：微小病变；MN：膜性肾病；HSPN：紫癜性肾炎；LN：狼疮性肾炎；SR：激素耐药；SD：激素依赖；P：泼尼松；CTX：环磷酰胺；MMF：霉酚酸酯

表2 治疗前后实验室指标的变化

注：*与治疗前比较，P<0.05

2.3 患儿淋巴细胞亚群变化 他克莫司联合激素治疗3个月后，辅助性T细胞(CD4+)较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；6个月后患儿总T细胞(CD3+)、CD4+及总B细胞(CD19+)均较治疗前下降(P<0.05)；治疗前后，细胞毒性T细胞(CD8+)无明显变化(P>0.05)。见表3。

表3 治疗前后淋巴细胞亚群的变化

注：*与治疗前比较，P<0.05

2.4 不良反应 26例患儿中，出现高血压、血糖升高各1例，待减量和停药后均恢复正常，白细胞均值有所下降，但差异无统计学意义。

2.5 随访情况 26例患儿随访时间最长为3年，最短为0.5年，完全缓解12例，随访时间≤1年的3例，1例复发2次，2例无复发；1年<随访时间≤2年的6例，3例复发3次，2例复发2次，1例复发1次；2年<随访时间≤3年的3例，1例复发4次，1例复发2次，1例无复发。部分缓解的9例患儿经过继续治疗，5例尿蛋白转阴。

3 讨论

难治性肾脏疾病单用激素效果不佳，临床上需要联合应用其他免疫抑制剂，免疫抑制剂种类繁多，南京军区总医院夏正坤教授将免疫抑制剂分为4代[7]，各类药物有各自作用原理和适应证，临床工作时需要根据细胞免疫功能或肾脏病理类型选用合适的免疫抑制剂。

他克莫司是一种钙调磷酸酶抑制剂，可通过与T细胞胞浆内的钙调蛋白依赖性磷酸酶活性蛋白结合，形成复合体，抑制磷酸酶活性，直接抑制Ca2+内流，从而抑制T细胞活性[1]，减少IL-2、IL-3、IL-4、TNF-α、GM-CSF及IFN-γ的表达，起到免疫抑制作用[8-9]。此外，它还能够抑制机体产生自身抗体以及在环孢素A不敏感途径发挥其免疫抑制作用[10]。FK506最早用于防治器官移植后的排斥反应，可改善移植物及患者的存活率，因FK506对T淋巴细胞不同亚群均有影响，因此能有效控制移植患者移植物抗宿主疾病或其他免疫异常类疾病[11]。近年也有不少研究发现，FK506可用于治疗自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮[12]、风湿性关节炎[13]、重症肌无力等。目前国内大多数研究主要关注应用他克莫司后，肾脏病患儿尿蛋白、血清白蛋白、血脂等的变化情况，结果显示，应用他克莫司治疗后患儿尿蛋白降低，临床症状得到改善。本研究除了监测上述临床指标变化情况，还着重观察了他克莫司对外周血淋巴细胞亚群变化的影响。

国外研究显示，FK506可以抑制T细胞的增生，特别是抑制CD4的活化及增生，减轻肾小球基膜上电荷，还可以抑制免疫反应的早期淋巴细胞聚集，并阻止已聚集的淋巴细胞对其他炎性反应细胞的吸引[8]。这种双重抑制作用，使FK506不仅可用于防止免疫反应的发生，还可用于治疗已发生的免疫反应及自身免疫性疾病。本研究结果显示，治疗3个月后，辅助性T细胞开始明显下降，其他淋巴细胞变化趋势差异无统计学意义，6个月后外周血T细胞及辅助性T细胞均较治疗前下降，与国外研究结果一致。本研究中他克莫司总有效率为81%，提示该药对于难治性肾脏疾病具有较好的疗效，本研究26例患者中，4例病理类型为狼疮性肾炎，2例为膜性肾病，经治疗后均完全缓解，推测他克莫司对于狼疮肾炎及膜性肾病的治疗效果尤其显著。国内一项荟萃分析报道，对于特发性膜性肾病，他克莫司组完全缓解率优于环磷酰胺组，且他克莫司组感染、肝功能损害、糖耐量异常、胃肠道反应、白细胞下降等不良反应较环磷酰胺组少[14]。他克莫司还可以控制SLE活动及肾损害，这可能与其抑制T细胞产生IL-10，从而抑制IL-10诱导B细胞产生大量自身抗体，并影响B细胞生长有关[15]，国内也有报道他克莫司对狼疮性肾炎具有明显的治疗效果[16]。本研究结果显示，他克莫司治疗6个月后，患儿外周血总B细胞百分比下降，与国外报道一致[17]。

本研究大部分患儿在治疗中出现复发，多是因为感染引起。起始3个月治疗后评估为部分缓解的患儿经继续治疗仍可以达到尿蛋白转阴，提示他克莫司需要长时间应用，以达到较好的临床效果。5例他克莫司无效患儿中，2例病理类型为局灶节段性肾小球硬化，1例为IgM肾病，另外2例未进行病理检测。提示他克莫司对于不同病理类型疗效不同，或与该药作用机制有关。

他克莫司与环孢素A同为钙调磷酸酶抑制剂，他克莫司产生激素样效应或可减少激素用量，并能抑制血小板聚集，减少血栓形成，减轻炎性反应，而CsA可以促进血小板聚集[18]；他克莫司的免疫抑制作用是环孢素的100倍以上，但其肾毒性及对血压、血脂和内皮功能的影响弱于环孢素[19-21]。此外，其不仅对幼稚T细胞有抑制作用,对活化T细胞也有直接抑制作用,而CsA仅能抑制幼稚T细胞,对已激活的T细胞无抑制作用[15]。因此，他克莫司逐步取代CsA，成为治疗SRNS的首选免疫抑制剂。但是FK506治疗安全有效浓度范围窄，糖耐量异常、感染、肾毒性、肝功能异常、胃肠道反应及高血压为他克莫司较为常见的不良反应，血药浓度过高时易出现神经毒性、肾毒性等不良反应，因此，在使用过程中，必须定期监测血药浓度。Yang等[22]报道，FK506在不同病理类型的肾脏疾病均可取得较好的疗效，治疗6个月时，重复肾活检未发现肾毒性，但对于FK506可能存在的肾毒性仍需长期观察研究。FK506有不同品牌，通常如果患者对一种品牌的药物治疗反应稳定，不宜更换其他品牌的药物，因为不同品牌的药代动力学存在差异。如果必须更换不同品牌的药物，需要密切监测血药谷浓度直至维持目标浓度稳定[23]。

本研究病例数较少，随访时间也较短，还需通过大量研究及多中心试验进行深入研究，为临床治疗提供可靠证据。

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Clinical evaluation of tacrolimus in the treatment of children with refractory kidney disease

ZHAO Jing-ying,WU Yu-bin*

(Department of Pediatric Nephrology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of tacrolimus(FK506) in the treatment of children with refractory kidney disease.Methods The clinical data of 16 children with kidney disease was retrospectively analyzed in our hospital from August 2012 to January 2016.All the 26 patients were treated with tacrolimus and corticosteroids.The clinical data before and after 6 months of treatment were compared,including urinary protein,triglyceride,cholesterol,serum albumin,lymphocyte subgroup,renal function,white blood cells and blood glucose levels.Results After treatment for 3 months,there were 12 cases of complete response,9 cases of partial response,5 cases without response,and the total effective rate was 81%.For the children who didn′t respond to cyclophosphamide (CTX),cyclosporine A (CsA),mycophenolate mofetil (MMF) and other immunosuppressive agents,tacrolimus was still effective.After 3 and 6 months of treatment,urinary protein and blood cholesterol (Tho) decreased (P<0.05),while serum albumin (Alb) increased (P<0.05).T helper cells decreased after treatment for 3 months (P<0.05).Total T cells,T helper cells and total B cells decreased after treatment for 6 months (P<0.05).The difference in renal function,blood sugar,and white blood cells had no statistical significance before and after treatment (P>0.05).Conclusion Tacrolimus has good short-term efficacy and fewer adverse effects,which has good prospects for clinical application.

Tacrolimus;Refractory kidney disease;Children

2016-06-08

中国医科大学附属盛京医院小儿肾脏风湿免疫科，沈阳 110004

辽宁省科技厅科学技术计划项目(2013225086)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611007

*通信作者