浦东新区全科医生对经皮冠状动脉介入术后患者社区治疗现状调查

倪 岚，薛锦花



·调查研究·

浦东新区全科医生对经皮冠状动脉介入术后患者社区治疗现状调查

倪 岚，薛锦花

目的 了解浦东新区全科医生对经皮冠状动脉介入(PCI)术后患者的治疗情况，探讨社区治疗中的不足及改进方法。方法 于2014年7—9月，在浦东新区按社区卫生服务中心坐落的地域(城区、城郊结合区、郊区)进行分层，每层随机抽取4家社区卫生服务中心，对该中心所有临床工作2年以上的全科医生进行调查，共363例。结合《2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南》自拟问卷，内容主要分为3部分：药物治疗、伴发疾病的治疗、随访和健康宣教。共发放问卷363份，回收有效问卷362份，有效回收率为99.7%。结果 药物治疗情况：160例(44.2%)全科医生阿司匹林的使用比例为31%～60%；190例(52.5%)全科医生听说过氯吡格雷，但是不知晓其作用；238例(65.7%)全科医生从未听说过双联抗血小板治疗；170例(46.0%)全科医生他汀类药物的使用比例>60%；238例(65.7%)全科医生不知晓低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的目标值；296例(81.8%)全科医生β-受体阻滞剂的使用比例为10%～30%；318例(87.8%)全科医生血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的使用比例为10%～30%；不同职称全科医生对阿司匹林、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB的使用比例及氯吡格雷、双联抗血小板治疗、LDL-C目标值的了解掌握情况间差异均有统计学意义(P<0.05)。对伴发疾病的治疗情况：150例(41.4%)全科医生对伴发高血压的患者会优先考虑β-受体阻滞剂和/或ACEI/ARB；226例(62.4%)全科医生会严格控制伴发糖尿病患者的其他危险因素；不同职称全科医生对伴发高血压的药物选择情况、伴发糖尿病的治疗在严格控制其他危险因素的选择情况间差异有统计学意义(P<0.05)。随访和健康宣教情况：260例(71.8%)全科医生只在吸烟患者初诊时做戒烟宣教，仅1例(0.4%)全科医生在吸烟患者每次就诊时均做戒烟宣教，不同职称全科医生对吸烟患者的戒烟宣教情况间差异有统计学意义(P<0.05)；239例(66.0%)全科医生对患者定期进行实验室检查，356例(98.3%)对患者定期进行心电图检查，65例(18.0%)对患者定期进行心脏超声检查，21例(5.8%)对患者定期进行运动试验检查；不同职称全科医生对患者定期进行实验室检查、心脏超声检查间差异有统计学意义(P<0.05)，而心电图检查、运动试验检查间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在PCI术后治疗中，浦东新区全科医生对阿司匹林、他汀类药物使用比例掌握较好，对指南推荐使用的其他药物、伴发疾病治疗、戒烟宣教、定期评估方面掌握欠佳，因此需要深刻理解指南，积极学习新进展、新理论。

全科医生；经皮冠状动脉介入术后患者；社区治疗；浦东新区

倪岚，薛锦花.浦东新区全科医生对经皮冠状动脉介入术后患者社区治疗现状调查[J].中国全科医学，2016，19(34)：4267-4272.[www.chinagp.net]

NI L,XUE J H.The general practitioners′ community treatment for patients after percutaneous coronary intervention in Pudong New Area[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4267-4272.

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。随着技术和器械的不断进步，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗已经成为冠心病的重要治疗手段，大大降低了危重患者的死亡率，提高了患者的生活质量[1]。2009年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》问世，并在2012年进行了更新,指南明确指出了血运重建后药物治疗及危险因素控制的重要性[1]。团队协作和医疗服务整合是现代心血管疾病治疗的核心[2]，2009年美国心脏病学院(ACC)/美国健康关怀研究院(IHI)发起了H2H(from hospital to home)，由专家把PCI术后患者交代给社区医生，让社区医生了解出院后的常规治疗，从而达到专科和全科不同团队对患者“无缝隙”整合的治疗服务，所以社区医生对PCI术后患者的规范化治疗有着举足轻重的作用[3]。本研究结合上述指南，设计调查问卷，通过对浦东新区全科医生的调查，了解PCI术后患者在社区的治疗现状，寻找不足之处，分析原因，为更好贯彻指南提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2014年7—9月，在浦东新区按社区卫生服务中心坐落的地域(城区、城郊结合区、郊区)进行分层，每层随机抽取4家社区卫生服务中心，对该中心所有临床工作2年以上的全科医生进行调查，共363例。

1.2 调查方法 结合《2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[1]，严格遵循问卷设计的方法原则设计调查问卷，请相关专家评定，经预调查修改，本问卷内在一致性Cronbach′s α系数为0.835，说明问卷中各问题的内部一致性较好。成立调查小组，明确现场指导员、调查员、过录员和资料检查员。请上海市中医药大学统计学教研室老师对调查小组成员进行培训，合格后上岗。采用面对面的调查形式，每个环节进行质量控制，防止偏误发生。现场指导员掌握调查进度及工作情况，并抽取5%的问卷复查以评价调查质量。除一般资料(性别、年龄、职称)外，问卷内容主要分为3部分：(1)药物治疗，包括阿司匹林的使用比例、对氯吡格雷的了解、对双联抗血小板治疗的了解、他汀类药物的使用比例、对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值的了解、β-受体阻滞剂的使用比例、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的使用比例7个问题；(2)对伴发疾病的治疗：包括伴发高血压的治疗、伴发糖尿病的治疗2个问题；(3)随访和健康宣教，包括对戒烟的宣教、定期临床/预后评估2个问题。共发放问卷363份，回收有效问卷362份，有效回收率为99.7%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，其中两两比较采用卡方分割法；等级资料采用 Kruskal-WallisH检验，其中两两比较采用Nemenyi法。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义[4]。

2 结果

2.1 基本情况 362例全科医生中，男175例(48.3%)，女187例(51.7%)；年龄26～60岁，平均年龄(46.1±8.4)岁；初级职称195例(53.9%)，中级职称127例(35.1%)，高级职称40例(11.0%)。

2.2 药物治疗情况

2.2.1 不同职称全科医生对阿司匹林的使用比例比较 不同职称全科医生对阿司匹林的使用比例间差异有统计学意义(χ2=9.91，P=0.007)；其中中级与初级职称全科医生对阿司匹林的使用比例间差异有统计学意义(χ2=8.80，P<0.05，见表1)。

表1 不同职称全科医生对阿司匹林的使用比例比较〔n(%)〕

注：阿司匹林的使用比例=PCI术后患者中使用阿司匹林的患者占所有患者的比例；PCI=经皮冠状动脉介入

2.2.2 不同职称全科医生对氯吡格雷的了解程度比较 不同职称全科医生对氯吡格雷的了解程度间差异有统计学意义(χ2=148.93，P<0.001)；其中高级与初级、高级与中级、中级与初级职称全科医生对氯吡格雷的了解程度间差异均有统计学意义(χ2值分别为90.05、8.28、97.42，P<0.05，见表2)。

表2 不同职称全科医生对氯吡格雷的了解程度比较〔n(%)〕

2.2.3 不同职称全科医生对双联抗血小板治疗的了解程度比较 不同职称全科医生对双联抗血小板治疗的了解程度间差异有统计学意义(χ2=46.70，P<0.001)；其中中级与初级职称全科医生对双联抗血小板治疗的了解程度间差异有统计学意义(χ2=46.54，P<0.05，见表3)。

2.2.4 不同职称全科医生对他汀类药物的使用比例比较 不同职称全科医生对他汀类药物的使用比例间差异有统计学意义(χ2=18.76，P<0.001)；其中高级与初级、中级与初级职称全科医生对他汀类药物的使用比例间差异有统计学意义(χ2值分别为6.95、16.03，P<0.05，见表4)。

2.2.5 不同职称全科医生对LDL-C目标值的掌握情况比较 不同职称全科医生对LDL-C目标值的掌握情况间差异有统计学意义(χ2=73.59，P<0.001)；其中高级与初级、高级与中级、中级与初级职称全科医生对LDL-C目标值的掌握情况间差异均有统计学意义(χ2值分别为22.26、19.94、44.37，P<0.013，见表5)。

表3 不同职称全科医生对双联抗血小板治疗的了解程度比较〔n(%)〕

表4 不同职称全科医生对他汀类药物的使用比例比较〔n(%)〕

注：他汀类药物的使用比例=PCI术后患者中使用他汀类药物的患者占所有患者的比例

表5 不同职称全科医生对LDL-C目标值的掌握情况比较〔n(%)〕

注：LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

2.2.6 不同职称全科医生对β-受体阻滞剂的使用比例比较 不同职称全科医生对β-受体阻滞剂的使用比例间差异有统计学意义(χ2=45.79，P<0.001)；其中高级与初级、高级与中级、中级与初级职称全科医生对β-受体阻滞剂的使用比例间差异均有统计学意义(χ2值分别为36.73、8.95、19.97，P<0.05，见表6)。

2.2.7 不同职称全科医生对ACEI/ARB的使用比例比较 不同职称全科医生对ACEI/ARB的使用比例间差异有统计学意义(χ2=19.77，P<0.001)；其中高级与初级、中级与初级职称全科医生对ACEI/ARB的使用比例间差异有统计学意义(χ2值分别为15.89、8.63，P<0.05，见表7)。

2.3 对伴发疾病的治疗情况

2.3.1 不同职称全科医生对伴发高血压的药物选择情况比较 不同职称全科医生对伴发高血压的药物选择情况间差异有统计学意义(χ2=22.34，P<0.001)；其中高级与初级、中级与初级职称全科医生对伴发高血压的药物选择情况间差异有统计学意义(χ2值分别为18.59、10.02，P<0.013，见表8)。

表6 不同职称全科医生对β-受体阻滞剂的使用比例比较〔n(%)〕

注：β-受体阻滞剂的使用比例=PCI术后患者中使用β-受体阻滞剂的患者占所有患者的比例

表7 不同职称全科医生对ACEI/ARB的使用比例比较〔n(%)〕

注：ACEI/ARB的使用比例=PCI术后患者中使用ACEI/ARB的患者占所有患者的比例；ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

表8 不同职称全科医生对伴发高血压的药物选择情况比较〔n(%)〕

2.3.2 不同职称全科医生对伴发糖尿病的治疗选择情况比较 不同职称全科医生对伴发糖尿病的治疗均选择了改变生活方式和达到糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%的标准，但是在严格控制其他危险因素的选择情况间差异有统计学意义(χ2=126.90，P<0.001)；其中高级与初级、中级与初级职称全科医生对伴发糖尿病的治疗在严格控制其他危险因素的选择情况间差异有统计学意义(χ2值分别为42.88、106.00，P<0.013，见表9)。

2.4 随访和健康宣教情况

2.4.1 不同职称全科医生对吸烟患者的戒烟宣教情况比较 不同职称全科医生对吸烟患者的戒烟宣教情况间差异有统计学意义(χ2=82.29，P<0.001)；其中高级与初级、中级与初级职称全科医生对吸烟患者的戒烟宣教情况间差异有统计学意义(χ2值分别为29.24、71.17，P<0.05，见表10)。

2.4.2 不同职称全科医生对患者定期临床、预后评估情况比较 362例全科医生中，239例(66.0%)对患者定期进行实验室检查，356例(98.3%)对患者定期进行心电图检查，65例(18.0%)对患者定期进行心脏超声检查，21例(5.8%)对患者定期进行运动试验检查。不同职称全科医生对患者定期进行实验室检查、心脏超声检查间差异有统计学意义(P<0.05)，而心电图检查、运动试验检查间差异无统计学意义(P>0.05，见表11)。

表9 不同职称全科医生对伴发糖尿病的治疗选择情况比较〔n(%)〕

注：HbA1c=糖化血红蛋白

表10 不同职称全科医生对吸烟患者的戒烟宣教情况比较〔n(%)〕

表11 不同职称全科医生对患者定期临床、预后评估情况比较〔n(%)〕Table 11 Comparison of regular assessment of the patient′s clinical and prognostic conditions in GPs with different professional and technical titles

注：与初级职称比较，aP<0.013；与中级职称比较，bP<0.013

3 讨论

全科医生在冠心病PCI术后治疗和管理中的作用日益受到重视。本研究结合最新的指南，以全科医生为调查对象，调查PCI术后在社区的诊治情况。结果显示，全科医生对阿司匹林、他汀类药物的使用比例较高，但是对氯吡格雷、双联抗血小板治疗了解少，对指南推荐的药物β-受体阻滞剂、ACEI/ARB使用比例低，对LDL-C的目标值不清楚，对伴发疾病的治疗以及患者的定期评估掌握不全面，对吸烟患者未做到指南推荐的每次随访都建议戒烟。

近年大量循证医学的证据表明，合理应用抗血小板、他汀类药物、β-受体阻滞剂及ACEI等药物能够明显降低PCI围术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义[5]。阿司匹林通过抑制环氧合酶和血栓烷A2(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，研究发现冠心病患者服用阿司匹林可以降低心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的风险，只要没有禁忌均应使用[6]。本研究结果显示，44.2%的全科医生阿司匹林的使用比例为31%～60%，33.4%的全科医生使用比例>60%。他汀类药物能有效降低LDL-C，延缓斑块进展，稳定斑块，而且按照危险等级，制定了LDL-C目标值，即高危患者为100 mg/dl，极高危患者为80 mg/dl[7]。本研究结果显示，44.9%的全科医生他汀类药物的使用比例为31%～60%，46.0%的全科医生使用比例>60%。说明阿司匹林和他汀类药物作为PCI术后治疗的基本药物，经过多年的大力推广，已经被全科医生很好地掌握。遗憾的是，尽管他汀类药物的使用比例较高，但是对LDL-C目标值的掌握极其不理想，65.7%的全科医生不知晓目标值，包括高级职称在内，仅有4.2%能按照危险分层确定目标值，只有知晓了目标值，才能正确选择他汀类药物和剂量，做到安全范围内的最合适降脂效果。药物洗脱支架(DES)的植入是PCI治疗的里程碑，支架内再狭窄率和靶病变的血运重建率大大降低，但是晚期不良事件尤其是迟发性支架内血栓发生率增加，近40%的患者发生急性心肌梗死，死亡率达到30%以上，后果极其严重[8]。而双联抗血小板治疗(阿司匹林和噻吩吡啶类药物合用，临床常用氯吡格雷)能有效预防该事件，减少心血管不良事件发生[9]。本研究结果显示，45.3%的全科医生从未听说过氯吡格雷，52.5%听说过但不知晓其作用，仅2.2%知晓其作用。65.7%的全科医生从未听说过双联抗血小板治疗，仅有1.2%知晓其具体内容，可见对该内容掌握较差，虽然目前氯吡格雷不属于社区卫生服务机构的基本药物，但是双联抗血小板治疗作为PCI术后最重要的抗栓方法，社区医生应该熟悉、甚至掌握，以便对患者的治疗做出合理的建议。作为冠心病二级预防中非常重要的β-受体阻滞剂和ACEI/ARB，情况同样不容乐观。研究发现除非有禁忌，对心肌梗死后、急性冠脉综合征(ACS)、左心室功能障碍，均应长期应用β-受体阻滞剂；所有心肌梗死后、ACS、左心室功能障碍以及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的冠心病患者均应开始并长期服用ACEI，不耐受的可以用ARB替代[10]。本研究结果显示，81.8%的全科医生β-受体阻滞剂的使用比例为10%～30%，16.5%的全科医生使用比例为31%～60%，包括高级职称在内，没有全科医生使用比例>60%；87.8%的全科医生ACEI/ARB的使用比例为10%～30%，11.6%的全科医生使用比例为31%～60%，同样没有全科医生使用比例>60%，说明全科医生对β-受体阻滞剂、ACEI/ARB适应证的基本概念问题没有掌握，这严重影响了PCI术后患者的规范治疗。综上所述，目前浦东新区全科医生对PCI术后的药物治疗除阿司匹林和他汀类药物外，其他循证医学推荐的药物使用比例低，对LDL-C的达标标准不了解，对相对较新的知识不熟悉。而大量术后患者稳定之后会回到社区卫生服务机构治疗，所以，药物治疗方面应作为以后全科医生改善和提高的重点。对于专业性较强的内容，可以考虑借助二、三级医院心内科医生的帮助，到社区卫生服务机构授课带教并开设PCI术后门诊，一方面对患者进行规范化的治疗，同时另一方面也可以教授全科医生更多的规范治疗和新进展。

PCI术后是一个综合性的治疗，对伴随疾病的治疗同等重要。对于高血压患者，通过改变生活方式及使用降压药物，使血压达到目标值，药物选择方面应该优先选择β-受体阻滞剂和/或ACEI/ARB[1]。本研究结果显示，仅41.4%的全科医生做到了优先选择此类药物。对伴发的糖尿病，要纠正不良生活习惯、使用降糖药使HbA1c达到目标值，同时对合并存在的其他危险因素积极干预[1]。本研究结果显示，全科医生对前两项治疗足够重视，但是仅62.4%的全科医生对危险因素进行了干预，由此可见，全科医生对伴发疾病的治疗掌握不够全面，尚需进一步提高和完善。相对而言，高、中级职称全科医生的掌握情况好于初级职称全科医生，可以考虑充分发挥社区卫生服务机构内高、中级职称人员的作用，成立学习小组，带动初级职称人员学习。

血运重建后对患者的健康宣教和管理极其重要。吸烟成为一个可以被控制的冠心病独立危险因素，与冠心病的发生和预后有明显的量-效关系，吸烟量越大、时间越长，冠心病和心血管事件的发生率和危险性越高[11]。ASHBY等[12]对接受PCI的冠心病患者的吸烟情况和临床事件发生率进行观察，发现吸烟患者的1年死亡风险较非吸烟患者明显增加(OR=1.46)，而非吸烟患者与已戒烟患者的死亡风险无差异，且3年随访情况表明吸烟患者的死亡风险较非吸烟患者高46%。故指南中也明确推荐在每次随访时向患者强调戒烟和控制二手烟的重要性。本研究结果显示，71.8%的全科医生会在初诊时宣教戒烟，仅有0.4%每次就诊均宣教直至戒烟，离指南的建议相差甚远，全科医师必须重视戒烟宣教的重要性。指南同时指出，应定期对患者进行全面的临床和预后评估，包括心电图检查、实验室检查、心脏超声检查和运动试验检查[1]。本研究结果显示，绝大部分医生重视心电图检查，66.0%的全科医生对患者定期进行实验室检查，仅18.0%对患者定期进行心脏超声检查，5.8%对患者定期进行运动试验检查。分析原因，这与社区卫生服务机构的检查设备受限有关。但是即使社区卫生服务机构没有的检查手段，医生也要了解，给出合理的建议，推荐患者去上级医院检查。

当然，本研究有一些局限性，目前较为重视的心脏康复没有纳入调查，选取的全科医生仅限于浦东新区，不能反映上海市甚至全国全科医生的水平，以后会进一步完善此方面的内容。

综上所述，在PCI术后治疗中，浦东新区全科医生对阿司匹林、他汀类药物使用比例掌握较好，对指南推荐使用的其他药物、伴发疾病治疗、戒烟宣教、定期评估方面掌握欠佳，因素需要深刻理解指南的精神，积极学习新进展、新理论。

志谢：感谢上海中医药大学统计学教研室宋花玲教授对本研究统计学处理的帮助。

作者贡献：倪岚进行问卷设计、数据录入、现场调查的质量控制、资料评估、论文撰写及修改并对文章负责；薛锦花进行资料收集、录入及现场调查的质量控制。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

The General Practitioners′ Community Treatment for Patients after Percutaneous Coronary Intervention in Pudong New Area

NILan,XUEJin-hua.

DepartmentofGeneralPractice,HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China

Correspondingauthor:NILan,DepartmentofGeneralPractice,HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China;E-mail:nilan2009@aliyun.com

Objective To investigate the general practitioners′ treatment for patients after PCI in Pudong New Area,so as to explore the deficiencies in community treatment and ways of improvement.Methods From July to September 2014,after stratifying in accordance with the located regions (urban,suburban and rural areas) of community health service centers in Pudong New Area,4 community health service centers were randomly selected from each layer,and from these centers,363 general practitioners(GPs) with clinical experience of more than two years were investigated by self-developed questionnaire based on Chinese Percutaneous Coronary Artery Intervention Guidelines 2012.The questionnaire covered three areas:drug therapy,treatment of concomitant diseases,follow-up and health education.A total of 363 questionnaires were handed out and 362 valid ones were recovered with an effective response rate of 99.7%.Results Drug therapy:the ratio of aspirin prescribed by 160(44.2%) GPs was 31%～60%;190(52.5%)GPs heard of clopidogrel,but did not know its role;238(65.7%)GPs had not heard of dual antiplatelet therapy;the ratio of statins prescribed by 170(46.0%)GPs was more than 60%;238(65.7%)GPs did not know the target value of LDL-C;the ratio of β-blockers prescribed by 296(81.8%)GPs was 10%～30%;the ratio of ACEI/ARB prescribed by 318(87.8%) GPs was 10%～30%.The differences in prescription ratios of aspirin,statins,β-blockers and ACEI/ARB,degree of understanding clopidogrel,dual antiplatelet therapy and target value of LDL-C among GPs with different professional and technical titles showed statistically significance (P<0.05).Treatment of concomitant diseases:150(41.4%)GPs would first prescribe β-blockers and/or ACEI/ARB for patients with concurrent hypertension;226(62.4%)GPs would strictly control other risk factors for those with concurrent diabetes.The differences in the choice of drugs for the treatment of concurrent hypertension and strict control of other risk factors for the treatment of concurrent diabetes between GPs with different professional and technical titles showed statistically significance (P<0.05).Follow-up and health education:260(71.8%)GPs advised patients to stop smoking in the first visit,only 1(0.4%)GP could do so in each visit.The differences in the propaganda of tobacco control for smoking patients between GPs with different professional and technical titles were statistically significant (P<0.05).For regular assessment of the patients′ clinical and prognostic conditions,239(66.0%)GPs selected laboratory examination,356(98.3%)GPs selected electrocardiogram,65(18.0%)GPs selected echocardiography,21(5.8%)GPs selected exercise testing.The differences in the choice of laboratory examination and electrocardiogram for regularly assessing the patients′ conditions between GPs with different professional and technical titles were statistically significant(P<0.05),while those in the choice of electrocardiogram and exercise testing were not(P>0.05).Conclusion The GPs in Pudong New Area manage well in the prescription ratio of aspirin and statins in the PCI postoperative treatment,but poorly in other drugs,treatment of concomitant diseases,propaganda of tobacco control and regular assessment suggested by the guideline of PCI,therefore,they need to further study the guideline and actively study the new progress and theories related to coronary artery disease.

General practitioners;Patients after percutaneous coronary intervention;Community treatment;Pudong New Area

浦东新区卫生系统学科带头人培养计划资助项目(PWRd2013-05)

200129 上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心全科

倪岚，200129 上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心全科；E-mail：nilan2009@aliyun.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.024

2016-06-18；

2016-10-23)