隆乳假体及置入层次影响包膜挛缩形成的临床回顾研究

刘杰伟，张 伟，祝葆华

（1.广州曙光医学美容医院美容外科 广东 广州 510000；2.广东医科大学第二临床学院外科学教研室广东 东莞 523808）

隆乳假体及置入层次影响包膜挛缩形成的临床回顾研究

刘杰伟1，张 伟1，祝葆华2

（1.广州曙光医学美容医院美容外科 广东 广州 510000；2.广东医科大学第二临床学院外科学教研室广东 东莞 523808）

目的：探讨不同类型假体及置入层次对隆胸术后包囊挛缩发生的影响。方法：回顾本院2011年1月-2013年12月间假体隆胸术临床病例资料；分别按照假体的类型（圆形或解剖型、光面或毛面）及置入层次（乳腺后、胸大肌后及双平面）随机分组；统计各组术后1年包膜挛缩的分级及其发生率；分析不同类型假体及置入层次对包膜挛缩形成的影响。结果：圆形假体组与解剖型假体组术后1年BakerⅢ-Ⅳ级包膜挛缩发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；毛面假体组术后1年Ⅲ-Ⅳ级包膜挛缩发生率明显低于光面假体组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。乳腺后组包膜挛缩发生率明显高于胸大肌后及双平面组（P＜0.05）胸大肌后及双平面组之间包膜挛缩发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：假体的光面或毛面、置入层次是假体隆胸术术后包膜挛缩的发生的重要影响因素；使用毛面假体和采取胸大肌后或双平面隆乳有利于降低术后包膜挛缩的发生率。

假体；类型；置入层次; 隆乳术；包膜挛缩

包膜挛缩是假体隆乳术最令人沮丧和最常见的并发症。近年来，关于假体的类型、内容物、外形、表面形状、突起状态以及放置假体的位置及其相关并发症的研究受到越来越多的关注[1-2]。目前，有关假体的外形、表面及植入层次对包膜挛缩发生的影响报导较少。本文通过对本院2011年1月-2013年12月间假体隆胸术者的临床资料进行回顾性研究，分别分析了假体类型及置入层次对隆胸术后包膜挛缩并发症的级别及发生率的影响，以期为临床上隆乳假体及置入层次的选择提供参考依据。

1　材料和方法

1.1病例资料：本文临床回顾研究对象选自本院2011年1月-2013年12月接受假体隆胸术者。根据本研究目的和相关病例资料要求，共选取隆乳对象500例（1000只乳房），年龄23～46岁，其中未育113例（22.6%），已育367例（73.4%）；乳房过小或平坦等属乳房发育不良者134例（26.8%），哺乳过后乳房腺体萎缩者313例（62.6%），伴下垂者53例（10.6%）。以上病例中，假体放置位置相同，术前准备、麻醉和术后管理相同。

1.2研究分组：本研究假体隆乳入选者，均采用美国进口假体，由同一公司生产。术前根据患者的身高、胸围及患者的意向选择合适体积的假体。从以上病例中，分别按照假体的类型和植入层次，随机抽取相应病例进行分组：①按假体形状分组：圆形假体68例、解剖型假体96例；②按假体表面分组：光面假体54例、毛面假体110例；③按假体置入层次分组：乳腺后84例、胸大肌后80例、双平面110例。

1.3手术方法：所有隆乳对象入院后，术前常规进行胸透、心电图及出凝血时间等检查，排除手术禁忌证。采取全身麻醉，切口及入路辅以0.25%利多卡因＋1:200 000肾上腺素局部浸润麻醉。所有病例均由同一组医生组实施手术，手术操作方法相同。其中，假体类型研究组隆乳对象均采用乳晕切口，假体置入层面采取胸大肌后术式。置入层次研究组均采用乳晕切口，假体置入层面包括乳腺后、胸大肌后及双平面术式。所有对象常规围手术期预防性应用敏感抗生素，假体腔隙用含有地塞米松及抗生素液冲洗，置入假体时采用无接触式技术，确认止血完善，常规置负压引流。术后棉垫及绷带加压包扎，术后不做乳房按摩。

1.4效果观察：术后定期门诊随访，要求隆乳对象分别在术后1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年来门诊检查乳房外形及假体情况，采集照片，记录包膜形成情况。本组病例平均随访时间为1年。假体包膜的诊断采用Baker分类法，Ⅰ级：乳房柔软；Ⅱ级：轻度变硬，可扪及乳房假体，但外表不明显；Ⅲ级：中度变硬，易扪及乳房假体，并能从外表看出；Ⅳ级：严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲。

1.5统计学处理：应用统计学软件SPSS13.0处理数据，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1圆形假体与解剖型假体对隆乳术后包膜挛缩形成的影响：比较圆形假体与解剖型假体对隆乳术后1年包膜挛缩形成的级别及发生率，可见圆形假体与解剖型假体隆乳术后1年均有一定程度的包膜挛缩发生，两组之间Ⅲ-Ⅳ级包膜挛缩的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。2.2 光面假体与毛面假体对隆乳术后包膜挛缩形成的影响：比较光面假体与毛面假体对隆乳术后1年包膜挛缩形成的级别及发生率，可见光面假体与毛面假体隆乳术后1年均有一定程度的包膜挛缩发生，其中毛面假体组Ⅲ-Ⅳ级包膜发生率明显低于光面假体组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1　圆形假体与解剖型假体组术后包膜挛缩级别及发生率 (例，%）

表2　光面假体与毛面假体组术后包膜挛缩级别及发生率 （例，%）

2.3假体置入乳腺后、胸大肌后及双平面对隆乳术后包膜挛缩形成的影响：比较假体置入乳腺后、胸大肌后及双平面对隆乳术后1年包膜挛缩形成的级别及发生率，可见各组隆乳术后1年均有一定程度的包膜挛缩发生，其中乳腺后组Ⅲ-Ⅳ级包膜挛缩的发生率明显高于胸大肌后及双平面组（P＜0.05），胸大肌后组和双平面组术后Ⅲ-Ⅳ级包膜挛缩的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3　假体置入乳腺后、胸大肌后及双平面组术后包膜挛缩级别及发生率（例，%）

3　讨论

3.1关于假体外形对隆胸术后包膜挛缩形成的影响及可能机制：假体隆乳术后包膜挛缩的发生是多种因素的综合结果，其中假体的外形是否对隆乳术后包膜挛缩的发生产生影响，未见文献报道。目前临床隆乳使用的假体主要有两种外形：圆形和解剖型。本文通过临床回顾研究，观察了圆形和解剖型假体对隆乳术后包膜挛缩形成的影响，发现两者对假体隆乳术后包膜挛缩的程度和发生率没有明显影响，说明假体的外形不是造成包膜挛缩形成的独立因素。笔者认为，尽管圆形假体或解剖型假体的形状不是包膜挛缩的直接因素，但不能排除与假体外形有关的假体其他因素与包膜发生有关，如假体的大小，包括尺寸、宽度、高度和突出度以及充填的量等。Tebbetts JB研究认为[3]，每个乳房假体，不管其形状和大小，都会使乳房组织发生改变，假体的大小、突度会影响假体与皮肤覆盖和乳房实质的远期作用，包括包膜形成和挛缩、组织伸展、皮肤拉伸和变薄等，因此乳房假体越大，患者乳房组织就越可能会出现更多远期潜在并发症。朱占奎等[4]观察了大小不同容积假体隆乳后包膜挛缩的发生率，发现假体体积的大小对包膜挛缩关系密切，推断体积较大的假体由于其对组织产生张力大，长期刺激了纤维包膜囊而出现挛缩。关于圆形或解剖型假体的选择，目前多数认为解剖型假体都是用于乳房重建，而圆形假体多用于隆乳，解剖型很可能成为瘦弱女性的首选。圆形假体在腔隙内的运动没有改变乳房形状的风险，但是解剖型假体必须要精确的放置，任何假体的移动都会导致乳房的变形，为此大多数解剖型假体都是毛面的，以降低假体移位风险。由此推断，在选择假体的外形和大小时，医生和患者的决策应充分考虑患者的乳房组织特点以及潜在并发症和远期的不良反应等。

3.2关于假体表面对隆胸术后包膜挛缩形成的影响及可能机制：业已表明，隆胸术后包膜挛缩形成的直接原因是机体对假体的组织反应，因此假体的表面在隆乳术后包膜挛缩的形成过程中扮演了重要角色。本文临床观察了光面假体与毛面假体对隆乳术后包膜挛缩形成的级别及发生率，发现毛面假体隆乳术后包膜挛缩形成的级别及发生率明显低于光面假体。该结果与国内外有关文献报导一致。朱占奎[4]、陈燕青等[5]均报导了采用毛面假体术后纤维包膜囊挛缩率较采用光面假体患者挛缩率有明显下降。Spear等[6]研究发现毛面硅凝胶假体和毛面盐水充盈假体在预防术后包膜挛缩方面比光面硅凝胶或盐水充填假体具有更多的优势。Stevens等[7]对2560例行假体隆乳术的患者进行统计，发现使用光面假体患者的包膜挛缩发生率是毛面假体的2.3倍。Namnoum等[8]对4412例假体隆乳术患者的统计分析发现，毛面假体的包膜挛缩率显著低于光面假体。关于毛面假体降低包膜发生率的机制，目前研究比较一致的意见有：使用毛面假体后，包膜胶原的方向是随机的，所以减少了同一方向上的叠加力，减少了挛缩的动力；在毛面假体周围发现大量可抑制成纤维细胞生长的巨噬细胞；通过加强与周围组织的黏附来减小假体周围腔隙，从而减少了假体的微移动，减少了创伤和继发 炎症反应；毛面假体可使微生物孤立，抑制其大量繁殖等。通过电镜对粗面假体及光面假体植入人体后形成的纤维囊进行组织学的研究,认为光面假体包囊挛缩组织为紧密、平行排列的纤维囊,其发生挛缩对包膜形成较大的压缩力;而粗面假体之所以可降低包囊挛缩的发生率,是由于包囊增生时有纤维组织伸入粗面假体的微孔内,使形成的包囊不呈现与假体平行向的排列,因而减少了包囊收缩的压力,即粗面假体、光面假体引起包囊挛缩程度的差异与其组织构成的不同有关。还有学者认为包囊光滑的内衬实际上是真正的滑膜内生组织,粗面假体不会出现滑膜化生改变,因为滑膜化生性改变是由于假体不断地微型移动的结果。粗面假体由于有包膜组织与之相粘附,使其处于稳定状态,因而不会出现滑膜化生性改变；也可能粗面假体的胶原排列不规整的织纹面使假体与宿主间的接触面发生了结构改变,所以胶原纤维的沉积也就高低不平,这样导致了包膜薄、曲折柔软、有弹性、不易收缩。虽然目前对隆乳术后纤维囊挛缩的形成机制及预防措施仍有诸多不同看法,我们通过本组资料的对比分析,认为采用毛面材料对降低纤维包囊挛缩起一定作用。

3.3关于假体置入层次对隆胸术后包膜挛缩形成的影响及可能机制：多数研究者认为，假体置入乳腺后有较高的包膜挛缩率,而且干扰乳房影像不利于隆乳术后的乳癌诊查。有研究报道[9]，乳腺下组的包膜挛缩发生率稍高于胸大肌下组（4.3% VS 2.8%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。张志升等[8]报道假体置入胸大肌下层包膜挛缩发生率为4.37%,而置入乳腺后间隙则包膜挛缩发生率为13.4%。本研究亦得出类似结果。我们认为这有可能是研究的样本量偏小、随访时间较短所造成的，如果增加样本量，延长随访时间，才能观察到科学的结果。关于假体置入层次对包膜挛缩形成影响的可能机制，一般认为随着胸大肌的收缩舒张,对乳房假体起到压迫和按摩的作用,从而减轻纤维包膜的挛缩。采用胸大肌下平面隆乳术，由于假体包绕在胸大肌下,使假体的外部组织更厚实,胸大肌的不断收缩,对假体起到了一个持续按摩的作用,使形成的包膜不致过厚、过紧,可以减少包膜挛缩的发生率及避免对乳房影像的干扰。采用“双平面”法隆乳术,假体部分位于乳腺下,部分位于胸大肌下，由于在胸大肌下将下皱襞处的胸肌起点完全游离,保留胸骨旁胸肌起点不予剥离，不仅可使术后乳房形态的满意度有较大幅度的提升，而且具有较低的包膜挛缩率考虑与肌肉收缩时,假体前突并在腺体底面滑动,形成了一种新的力学平衡关系,减少了包膜挛缩的发生率,尤其适用于锥形乳房的患者[11-12]。由此可见，采用胸大肌后或双平面隆乳有利于降低术后包膜挛缩的发生。

综上所述，假体的表面及置入层次是影响假体隆乳术后包膜挛缩形成的重要因素。另外腔穴大小、创伤及止血情况、无接触技术的应用（预防尘埃或杂质微粒带入等）、无菌操作及预防应用抗生素、术后是否引流以及预防包膜形成的其他措施的应用等与隆乳术后包膜挛缩的形成亦存在一定关系。探讨假体隆乳术后包膜挛缩形成的综合因素及其针对性的预防措施值得进一步研究。

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【专家点评：包膜挛缩是假体隆乳术的常见并发症之一。本文回顾性研究观察了光面假体与毛面假体之间，圆形假体组与解剖型假体之间，乳腺后置入和胸大肌后及双平面组之间包膜挛缩发生率的比较结果。结果和许多国内外有关文献报导基本一致。这结果从另一个侧面说明创伤及止血情况、无接触技术的应用（预防尘埃或杂质微粒带入等）、无菌操作及预防应用抗生素、术后是否引流等措施的应用有助于减少隆乳术后包膜挛缩的发生。同时我们需要知晓，胸大肌下平面隆乳术尚不能将假体完全包绕在胸大肌下,假体的外部组织覆盖基本和双平面隆乳术的组织覆盖无异。—— 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 余力】

编辑/张惠娟

Retrospective study on capsular contracture complication of breast augmentation effected by different prosthesis and implant planes

LIU Jie-wei1,ZHANG Wei1,ZHU Bao-hua2
(Department of Cosmetic Surgery,Guangzhou Sogood Cosmetology Hospital,Guangzhou 510000, Guangdong,China; 2.The Second Clinical College of Guangdong Medical University, Dongguan 523808,Guangdong,China)

Objective The purpose of this study was to investigate the effects of differentprosthesis adoption and implant planeson capsular contracture complication after breast augmentation in clinical practice. Methods We retrospectively reviewed the surgical records from January 2010 to December 2013 for female patients who had undergone primary breast augmentation with silicone gel implants. Cases were randomly grouped according to the types of prosthesis such ascircular or anatomical type,textured or smooth surfaces and different implant planes.The effectsof differenttypes of prosthesis and implant levers as above were statistically analyzed on the incidence of capsular contracture with BakerⅢ-Ⅳdegree. Results The rate of BakerⅢ-Ⅳ capsular contracture complication one year after breast augmentation between circular or anatomical type group was not different statistically (P＞0.05), the rate in textured surfacesprosthesis group was lower than that in smooth surfaces group (P＜0.05) and the rate of subglandulan plane group was higher than that of subpectoral plane anddual plane groups significantly (P＜0.05).There was no significant difference of the rate between subpectoral plane anddual plane group (P＞0.05). Conclusion The textured or smooth surfacesof prosthesis and implant planes were important influencing factors for the occurrence of capsular contracture after breast augmentation. The use of textured surfaces and subpectoral plane or dual plane could be helpful to reduce the incidence of postoperative capsular contracture in clinical breast augmentation practice.

prosthesis; types; implant planes; breast augmentation; capsular contracture

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0011-03

祝葆华，教授、博士、硕士研究生导师；广东医科大学第二临床学院外科学教研室， 主要从事乳腺外科临床、教学及科研工作；E-mail：baohuazhu@126.com

2016-07-05

2016-10-25