强化护理干预在骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术患者中的应用研究

郝艳芳, 许小梅

(陕西省榆林市第一医院, 1. 骨科; 2. 重症医学科, 陕西 榆林, 719000)



强化护理干预在骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术患者中的应用研究

郝艳芳1, 许小梅2

(陕西省榆林市第一医院, 1. 骨科; 2. 重症医学科, 陕西 榆林, 719000)

目的 探讨强化护理干预在骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术患者中的应用效果。方法 选取30例实施常规护理的采用人工肿瘤型假体置换术治疗的骨肉瘤患者为对照组，选取35例采用强化护理干预的人工肿瘤型假体置换术治疗的骨肉瘤患者为观察组，比较2组患者的心理应激反应、术后并发症及肢体功能情况。结果 观察组护理后的抑郁量表和焦虑量表评分均低于对照组，睡眠质量好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后的并发症少于对照组，肢体功能恢复好于对照组，但差异无统计学意义(P<0.05)。结论 强化护理干预能够缓解骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术患者的不良情绪，减少术后并发症，促进肢体功能康复。

强化护理干预; 骨肉瘤; 人工肿瘤型假体置换术

骨肉瘤是一种常见的骨恶性肿瘤，由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。膝关节周围是骨肉瘤的好发部位，发病率为50%～70%。上个世纪80年代以前，骨肉瘤的5年生存率<20%。近年来，随着辅助化疗、手术、骨重建技术的发展，骨肉瘤患者的5年生存率达到60%～70%, 患者生活质量越来越高。人工肿瘤型假体置换术目前已经成为骨肉瘤保肢重建的主要方法，其操作简单、并发少，可在一定程度上避免青少年因骨骼的生长发育造成肢体畸形，肢体功能恢复好[1]。但由于患者年龄较小，心理状态较为复杂，自我护理能力也较差。因此，强化骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术围术期的护理十分重要。本院自2010年3月以来实施强化护理干预措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例2006年2月—2010年2月实施常规护理的采用人工肿瘤型假体置换术治疗的骨肉瘤患者为对照组。纳入标准: ① 符合骨肉瘤的诊断标准，经行穿刺活检或切开活检确诊; ② 无其他重要器官功能障碍; ③ 无睡眠障碍史或乙醇、药物依赖史; ④ 家属签署知情同意书; ⑤ 无神经系统及精神疾病; ⑥ 无手术禁忌症; ⑦ 发生于膝关节周围; ⑧ 术前完成2～4周期的化疗。排除标准: ① 一般状况较差，不能耐受手术; ② 精神状态较差，不能合作者; ③ 严重心、肝功能障碍或其他恶性肿瘤病史者; ④ 不能进保肢者; ⑤ 其他合并症。其中男16例，女14例，年龄14～32岁，平均(18.5±5.5)岁。股骨远端24例，胫骨近端6例。选取本院2010年3月—2014年5月收治35例实施强化护理干预的人工肿瘤型假体置换术治疗的骨肉瘤患者为观察组，纳入、排除标准同上。其中男19例，女16例，年龄13～35岁，平均(18.0±5.8)岁。股骨远端27例，胫骨近端8例。2组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者术前行2～4周期的化疗。完善各项检查，通过病变部位的X线、CT、MRI检查，确定手术安全边界。根据患者的情况择期进行患肢肿瘤瘤段截除、特制人工膝关节假体(半限制性绞链式膝关节假体)置换术，肿瘤切除范围一般>肿瘤边缘3～5 cm。对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上对部分护理措施进行强化，内容如下。

1.2.1 对照组：协助患者做好各项术前检查，指导患者如何进行床上大小便、使用拐杖，术前常规禁食禁饮、肠道准备，术后做好引流管道的护理、基础护理、病情观察、生命体征监测、感染预防以及功能锻炼指导等。

1.2.2 观察组：强化心理护理：由于该组患者年龄偏小，对疾病的认知能力差，术前的心理应激较为严重。研究[2]报道，家属的支持以及及时的心理疏导是帮助骨肉瘤患者成功渡过手术期的关键。术前结合宣传资料、动画影像向患者及其家属讲解人工肿瘤型假体置换的目的、原理、效果和术后康复过程。重点向强调手术能够爆粗肢体，不影响正常的功能，可避免青少年发育带来的肢体畸形，减少患者及其家属的心理负担，提高手术的信心。介绍手术治疗成功的相关病例，邀请疗效较好的患者进行经验介绍，解除疑虑。对于年龄较小不配合治疗的患儿，让其与其他配合较好的患儿坐在一起，因势诱导，鼓励他们配合，也可以用其感情需的奖品激励其战胜困难，激发勇敢潜力。术后结合患者的需求，在病房内播放舒缓的音乐，控制为45～60 dB。强化行为干预：护理人员采用示范的方法，指导患者患肢直腿抬高、踝关节背跖屈运动、股四头肌等长收缩等运动，以患者不感到疼痛及疲劳为宜，为术后康复锻炼打下基础。锻炼时对肿瘤部位避免进行按摩和拍打，患肢关节不能负重，变侧的膝关节不能进行过度的屈伸活动，以尽量减少对肿瘤组织的刺激。向患者强调术前化疗可有效预防复发，提高化疗依从性。循证护理术后并发症: ① 感染：术前做好皮肤护理，术前1 d静脉滴注抗生素预防感染；术后做好生命体征监测，密切观察肢体局部情况，保持引流管的通畅。② 下肢静脉血栓：术后早期进行功能锻炼；适当使用扩血管和活血药物；鼓励患者做深呼吸训练，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮助血液回流；密切观察下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动以及下肢静脉充盈的情况，每日测量下肢周径[3]。③ 关节不稳：对术后需制制动的患者做好健康教育，严格按照指定的康复训练计划训练，切勿盲目加重活动度，避免劳累。告知患者术后下地行走时要稳、慢，穿平底鞋，防止摔倒。④ 复发：强调术前化疗的重要性；根据肿瘤坏死率高低制定术后化疗方案。渐进式康复锻炼：术后6～8 h进行患肢股四头肌伸缩练习，踝关节制动，进行仰卧、伸屈练习, 5～10 min/次, 2 h/次，促进静脉回流和消肿[4]。术后1周根据患者的恢复情况指导患者进行直腿抬高训练、患侧踝关节屈伸、环绕训练。床上屈膝练习和床边屈膝练习锻炼膝关节，第1周膝关节的活动角度在0～45°，以患者能耐受为标准，每天适当增加运动角度。术后2～4周，在继续进行上述练习的同时，根据患者的情况，可扶拐下床练习行走或扶步行器进行步行训练。术后3周进行站立屈髋屈膝练习以及双拐部分负重练习。术后4周单拐部分负重练习缓慢行走，最终逐渐过渡到正常行走。整个锻炼过程循序渐进的进行，每次锻炼时间20 min左右。锻炼时要求患者家属在场，患者出院后采用延续性护理的方式进行随访指导。

1.3 观察指标

① 不良情绪：采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA), 其中HAMD包括17个项目，大部分项目为0～4级评分，少数项目采用0～2级评价，其中>17分为肯定有抑郁，8～17分为可能存在抑郁，<7分为无抑郁。HAMA包括14个项目，每个项目为0～4级评分，其中>14分为肯定有焦虑, 7～14分为可能存在焦虑, <7分为无焦虑。评分越高表明越焦虑或越抑郁。于干预前及干预后2个月对以下指标进行调查。② 睡眠质量：用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者的睡眠质量，该量表包括入睡时间、睡眠质量、睡眠障碍、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物以及日间功能障碍7个条目，每个条目按照0～3等级评分，评分越高表明睡眠质量越差。③ 并发症：比较常见的并发症有感染、假体松动、复发等。④ 肢体功能恢复：采用国际骨肿瘤协会(MSTS)功能评分评价患肢功能，共包括支持物、接受程度、探讨、整体功能、步态和行走功能。每个项目评分5分，满意度30分。其中≥24分为优, 18～23分为良, 12～17分为中, <12分为差。对患者术后随访6～36个月，平均(24.5±10.5)个月。

2 结 果

2.1 2组患者心理状态及睡眠质量比较

2组患者干预前的HAMD、HAMA、MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后的HAMD、HAMA评分低于对照组, PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者心理状态及睡眠质量比较 分

2.2 2组患者术后并发症及肢体功能比较

观察组术后的并发症少于对照组，肢体功能恢复好于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症及肢体功能比较

3 讨 论

骨肉瘤是从间质细胞系发展而来，具有形成骨质或肿瘤样类骨质能力，常见于20岁以下的青少年和儿童，其中以股骨远端和胫骨近端骨肉瘤较为常见。据统计，骨肉瘤占恶性骨肿瘤的34.2%[5], 致残率、致死率和复发率均较高。早期骨肉瘤常发生肺部转移，严重影响了患者的生命安全，给家庭和社会带来了沉重的负担。以往截肢手术是治疗骨肉瘤的主要方法，其不仅疗效有限，带给患者的创伤是巨大的，使患者丧失了正常功能。近年来，以保肢保功能为主的手术治疗方案逐渐增多，其中人工肿瘤型假体置换术改变了传统的单纯截肢治疗，其在延长患者生命的基础上保留了肢体、改善了功能及提高了生活质量，已是治疗骨肉瘤的一种成熟的、成功的方法[6]。但要保证手术的治疗效果，促进患者的康复，做好围术期的护理工作是必不可少的。

本研究对人工肿瘤型假体置换术的骨肉瘤患者的常规护理措施进行优化，重点对患者的心理、行为、并发症以及功能锻炼进行干预，结果显示，与常规护理相比，强化护理干预组的焦虑、抑郁评分较低，术后睡眠质量较好。人工肿瘤型假体置换的患者年龄相对较小，而且受长期化疗、定制型肿瘤假体费用、对手术的恐惧以及对术后复发的担心，心理负担较为严重[7]。心理因素对麻醉和手术的安全性具有一定影响。因此，在术前进行干预时应该充分重视患者的心理状态，结合宣传手册、动画影像等资料加深患者对手术的认识，减少患者及其家属的心理负担，提高手术的信心。同时通过病友支持，发挥同伴效应，有效减轻了患者的心理压力。术后在病房中播放音乐能够通过音乐效应减轻不良应激对呼吸系统、循环系统、内分泌系统的影响，减少患者的紧张感觉[7]。心理压力的减轻和音乐的播放也有利于患者的术后睡眠。研究[8]报道，术后睡眠障碍可影响患者的免疫功能，造成补体、免疫球蛋白、部分T细胞亚群下降，加重病情，影响预后。

良好的行为也是促进患者术后顺利康复的重要因素。本研究中强化患者术前锻炼的指导和术前化疗的重要性，有效提高了患者的遵医行为，为术后肢体功能康复和减少复发率打下了基础。有效的护理措施是治疗和预防并发症的关键，在预防并发症方面，本研究采用循证护理，结合临床护理经验以及查阅相关文献资料针对术后常见的并发症制定护理措施，将理论与实践相结合，警惕相关并发症的发生，减少了并发症带给患者的痛苦。康复功能锻炼是保证肢体功能达到预期效果的关键因素之一[9]。关节肿瘤型假体置换术后功能锻炼应遵循个体化和循序渐进原则，本研究采用渐进式的康复护理锻炼，符合骨肉瘤患者患者术后康复的病理、生理特点，能够发挥护理的最大效能。在术后进行康复锻炼时，采用早期康复的模式，不仅有效预防了术后并发症，而且有利于最大限度恢复膝关节活动度及肌力，促进更高级的肢体活动能力恢复。同时在康复训练的过程中要求患者家属在场，出院后进行延续性护理，以确保能在出院后得到持续的良好的功能锻炼，促进肢体功能的最大恢复。

[1] 楼燕凤, 曹爽, 王蔚雯. 62例膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术的护理[J]. 医学研究生学报, 2011, 24(5): 526-529.

[2] 金丽菊, 支梅芬, 庞少波. 心理干预对骨肉瘤患者术后睡眠的影响[J]. 护理实践与研究, 2010, 7(12): 8-9.

[3] 陆颖, 许鑫. 骨肉瘤保肢术后发生并发症的相关因素分析与护理对策[J]. 中国全科医学, 2011, 14(20): 2300-2302.

[4] 吴国桢, 俞红, 白跃宏. 早期康复训练对恶性骨肉瘤人工假体置换术后的疗效[J]. 中国康复, 2012, 27(1): 32-33.

[5] 张丽, 丁婧. 15例骨肉瘤整瘤段切除+人工假体重建保肢术的护理及体会[J]. 新疆医学, 2014, 44(3): 107-108.

[6] 梅丽娜, 陈凤慧, 王林. 58例骨肉瘤行特制人工膝关节假体置换术患者的护理[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(9): 1064-1065.

[7] 谢燕冰, 徐振虎, 陈丽姗, 等. 心理干预对骨肉瘤患者心理健康状况的影响[J]. 当代护士: 学术版, 2012(7): 113-116.

[8] 吕文格. 舒适护理对骨转移癌患者疼痛控制及睡眠质量的影响[J]. 河北中医, 2014, 36(9): 1408-1409.

[9] 卢雪, 涂店红, 喻田田. 骨肉瘤人工膝关节置换术后20例护理体会[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 26(19): 4531-4533.

Application of intensive nursing intervention in osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement

HAO Yanfang1, XU Xiaomei2

(1.DepartmentofOrthopedics； 2.ICU,YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

Objective To investigate the effect of intensive nursing in osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement. Methods A total of 30 osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement in control group were given routine nursing, and another 30 osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement in observation group were given strengthened nursing intervention, psychological stress response, postoperative complications and limb function were compared. Results The scores of depression scale and anxiety scale in the observation group were lower than those in the control group, the sleep quality was better than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative complications in the observation group were less than those in the control group, the recovery of limb function was better than that in the control group, but there was no statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Intensive nursing intervention can alleviate the negative emotions of patients with osteosarcoma, reduce the postoperative complications, and promote the recovery of limb function.

intensive nursing intervention; osteosarcoma; artificial tumor prosthesis replacement

2016-05-29

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-090-03

10.7619/jcmp.201622028