长节段减压、短节段固定融合治疗退行性腰椎疾病的临床应用

赵卫民 于贵昌 邢辉同



·论著·

长节段减压、短节段固定融合治疗退行性腰椎疾病的临床应用

赵卫民 于贵昌 邢辉同

目的 探讨长节段减压、短节段固定融合治疗退行性腰椎疾病的手术疗效。方法 回顾性研究2010年1月至2015年1月收治的21例以腰部及下肢症状为主的腰椎退行性疾病患者,其中男9例,女12例,平均年龄64.5岁。手术方式采用选择性多节段减压、短节段固定融合。对患者术前、首次随访、终末随访的VAS评分进行对比。结果 术前与终末随访VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),手术优良率90.5%。结论 以腰部及下肢症状为主的退变性腰椎疾病患者可通过狭窄节段椎管减压、短节段固定融合显著减小手术创伤,减少相邻节段的退变，获得良好的手术疗效。

腰椎;长节段减压;短节段固定;邻近节段退变

退行性腰椎疾病包括退行性腰椎管狭窄、椎间盘退行性病变以及腰椎的退行性不稳症等。传统腰椎退变的手术治疗传统的方法是全椎板减压椎管扩大术，通过减压可以缓解症状，但以往很少做固定和融合,多年以后常常引起腰椎不稳加重,使原有的症状复发甚至继发出现顽固的腰背部疼痛、酸胀、不适等临床症状。近年来，脊柱科医生已经注意到腰椎彻底减压可引起腰椎不稳，出现临床症状。行腰椎固定融合可以提高临床疗效，减少腰椎不稳症的发生。但是随着固定节段的增多，使得腰椎运动节段减少，相邻节段椎间盘退变的问题变得突出。如何既能达到充分减压，又能使不稳节段获得稳定，还要尽可能减少运动节段的丢失是临床中的难题。我院自2010年1月至2015年1月采用长节段减压、椎间植骨融合、短节段椎弓根螺钉固定治疗退行性腰椎疾病，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例，其中男9例，女12例；年龄45～76岁，平均年龄(57±4.6)岁。其中腰椎管狭窄合并退变性腰椎不稳8例，退变性腰椎滑脱不稳6例，单纯腰椎间盘源性疼痛5例，腰椎管狭窄2例。所有患者术前均行腰椎正侧位X线片、双斜位X线片、过伸过屈动力位X线侧位片、腰椎CT扫描+重建、腰椎MRI扫描。患者以腰背痛为主要症状，常伴有下肢放射性疼痛及憋胀不适，间歇性跛行等病史；影像学资料显示所有患者腰椎都有不同程度的退行性改变，如关节突增生内聚、黄韧带增厚、骨化、退行性滑脱不稳、椎间盘变性、突出。所有患者都进行了狭窄节段的彻底减压，进行了1个节段、2个节段和3个节段椎体间植骨融合、椎弓根固定。最常见的减压节段为L4～5节段，依次为L3～4 及L5～S1 节段，单节段减压7例，两节段减压10例，三节段减压4例。对于术前既已确定的不稳定节段以及术中减压后发现的不稳节段进行内固定融合，融合节段共29节，其中单节段融合6例，两节段融合10例，三节段融合1例。对于伴有冠状面或矢状面滑脱、不稳定的节段进行相应节段的减压，适当的椎体复位，不追求完全复位，部分可以原位固定融合。融合方式为腰椎体间植骨融合，其中应用融合器融合26个节段，使用髂骨块融合3个节段。

1.2 评价标准 所有患者临床症状改善情况根据Nakai等[1]评价标准进行评价：优：症状和体征完全消失，恢复正常生活和工作。 良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，可从事原来工作。 可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或劳动强度。 差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作或劳动。应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[2]评估患者手术前后疼痛程度。

1.3 手术方法 所有患者均采用俯卧位，胸部和髂前上棘处垫软垫，腰部后正中纵切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿棘突骨膜下分离，显露拟减压固定节段的腰椎小关节，探查腰椎横突，对于定位困难者，可显示腰椎横突和横突。根据术前对腰椎节段不稳的评估以及术中减压范围的大小确定需要固定的节段。根据手术前阅片，确定目标椎弓根形态和相对位置关系，参照常规椎弓根置钉技术，依次置入椎弓根定位针， 应用C型臂透视，确认定位针位置，根据透视结果依次调整椎弓根螺钉置入的方向和角度，使用手术中测定长度的椎弓根螺钉，再次C型臂透视，确定椎弓根螺钉方向、角度、长度合适。进行椎板间的双侧开窗减压或半椎板切除减压，着重解决盘黄间隙的狭窄。彻底切除增生的椎板及黄韧带，切除部分增生的关节突，行神经根管和侧隐窝的彻底减压，有椎间不稳的均行椎体间融合。用终板刮匙彻底刮除终板上的软骨层露出软骨下终板，彻底冲洗椎间隙，并再次切除残留的软骨及椎间盘，椎间隙前1/3部分应用植骨漏斗锤入松质骨颗粒。撑开椎间隙，置入与测试大小一致融合器或自体三面皮质髂骨块，椎间加压椎弓根螺钉固定；如果仅仅做一个小的开窗神经根管的探查松解，并不影响腰椎的稳定性则不做固定融合。所有患者都进行了腰椎管狭窄节段的减压，最常见的减压节段L4～5节段，依次为L3～4 及L5～S1节段。减压节段39节，其中单节段减压7例，两节段减压10例，三节段减压4例。进行1～3个节段的固定融合，融合节段29节，全部采用椎体间融合，其中单节段融合6例，两节段融合10例，三节段融合1例，本组患者均用椎弓根螺钉系统固定，其中行椎体间融合器融合18例，行椎体间自体髂骨融合3例。

2 结果

2.1 症状改善情况 本组所有患者均得到定期随访，随访时间10～56个月，平均(28±7.8)个月。患者临床症状改善情况根据Nakai等[1]评价标准进行评价：其中优15例，良4例，可2例，优良率90.5%。

2.2 术前、术后腰腿痛VAS评分比较 应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[2]评估患者手术前后疼痛程度，术后VAS评分与术前比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后腰腿痛VAS评分 n=21,分,

2.3 影像学资料评价 手术前后腰椎正侧位X线片改变，观察椎体序列，滑脱复位情况，椎间融合情况；腰椎CT重建观察椎弓根螺钉植钉位置；腰椎MRI观察椎管受压的解除情况。见图1、2。

图1 此患者腰3/4/5退行性椎管狭窄且伴冠状面不稳定，行腰3全椎板减压椎间融合、腰4两侧开窗减压，腰3/4/5椎弓根固定。

图2 此患者为腰4、5椎间盘突出伴椎管狭窄给予腰4全椎板减压双侧神经根管扩大椎体间融合椎弓根内固定术

3 讨论

退行性腰椎疾病包括退行性腰椎管狭窄、椎间盘退行性病变以及腰椎的退行性不稳等，是中老年人常见腰椎疾患。多发生于L4～5及L5～S1节段，经正规保守治疗6个月以上效果欠佳，可以考虑手术治疗。椎管减压的同时，对椎间不稳节段进行椎间融合、椎弓根螺钉内固定已成为共识。腰椎体间融合、椎弓根螺钉内固定的目的是阻止不稳定节段进一步发展，避免出现医源性滑脱，给患者带来不良的后果。通过手术方法进行腰椎稳定性重建，恢复脊柱的生物力学稳定性。生物力学研究显示椎体间融合、椎弓根螺钉固定可提供轴向支持，由于植骨床面积大、植骨面为松质骨、融合率高，较传统的后外侧融合更加稳定等优点。于滨生等[3]通过生物力学实验证明对于腰椎不稳，椎弓根螺钉内固定与椎体间Cage联合应用，脊柱刚度最大，螺钉折曲应变量最小。说明椎体间融合联合椎弓根固定能提供更高的稳定性，对脊柱融合有较大的帮助。故近年来，椎体间融合联合椎弓根固定得到广泛应用。但是，椎间融合术所获得的稳定，是以丢失脊柱生理活动为前提的，真正的脊柱稳定应该是一种弹性稳定、允许融合节段生理性活动，而又不超出生理限度。因此，腰椎融合术的前提条件是腰椎不稳是引起临床症状的主要原因，也就是说腰椎不稳症是腰椎体间融合的适应症。随着腰椎椎体节段融合的增多同时也带来了一些问题，融合术后ASD 便是临床需要面对的新问题。

腰椎融合术后融合区相邻节段(下或上)的退行性改变，如腰椎失稳、椎体边缘骨赘形成、椎间盘退变、椎间盘突出等称为融合区域相邻节段病变(adjacent segment disease，ASD)，也称之为邻椎病。是因为邻近节段承受过度运动负荷，造成包括邻近节段小关节的增生、肥厚、关节突内聚，关节囊的肥厚或松弛、黄韧带增厚、椎间盘退变、椎间盘膨出、椎间盘突出、腰椎管骨性或软性狭窄及退行性滑脱、节段性不稳以及相邻节段压缩骨折。1963 年Harris 等[4]报道6 例继发性滑脱病例均于脊柱融合术后发生，为邻近节段退变提供了较早的临床证据。1988 年Louw 等[5]报道了前方脊柱融合后出现邻近节段椎管狭窄。到目前为止发生相邻节段退变的机制不是非常清楚，具体机制各家说法不一。在导致融合术后发生相邻节段退变的各种可能的因素当中，一个重要的原因是邻近椎间隙承担过多超出自身功能的异常活动，邻近椎体生物力学的变化是导致本病的重要原因[6]。此外，腰椎融合后相邻节段抗剪力作用大大减弱，相邻节段的小关节所承受的载荷较前增加，上下相邻椎间盘内压力的增加，腰椎手术节段后部复合体的继发性损伤和破坏也在相邻节段退变的病程中起着非常重要的作用[7]。Cunningham 等[8]发现腰椎行椎弓根内固及椎体间融合术后，融合区相邻节段椎间盘内压力增加45%以上；腰椎脊柱融合术后脊柱的运动和生物力学都发生了显著改变，由于融合节段的活动丧失，导致相邻节段活动度代偿性增加，出现应力异常集中于相邻节段的椎间盘和关节突，使得相邻节段退变加速，这应该是腰椎脊柱融合术后相邻节段退变发生的主要原因。Chow 等[9]研究指出，腰椎体融合后邻近节段的运动模式的改变，使得邻近关节突关节的应力增加显著。单节段或多节段融合对相邻节段退变的发生均有显著的影响，所以说融合节段长短对于相邻节段退变的发生起重要作用。较长节段的腰椎融合不但增加相邻节段即刻的运动和负荷，而且也不同程度增加了所有远侧节段的载荷和运动。Cheh 等[10]的研究发现融合节段越长，邻近节段出现退变的可能性越高，反之，短节段融合，邻近节段出现退变的几率较小。结论是融合节段的长度是导致邻近节段退变的一个高危因素。故行椎间融合术前应充分考虑患者的个体情况，重视年龄、性别、工作、生活等因素差异的影响，仔细分析评估邻近节段椎间盘的状况，谨慎选择融合节段和融合方式，充分考虑内固定融合器械可能带来的不利因素，决定采取什么样的手术方式，才能更好的提高手术效果、减少相邻节段退变等合并症的发生。手术当中尽可能不分离、暴露相邻节段的关节突关节，保证其完整性。尽量保持融合节段以及邻近节段后方复合体的完整，尽量保持脊椎正常生理弯曲才能够减少相邻节段退变发生。本组患者术前全部行腰椎正侧位、动力位片，初步评估是否有不稳倾向，以及是否因为不稳而引发的症状，从而初步确定融合节段，然后再根据术中减压的情况再进一步评估融合节段，慎重选择融合节段，需要融合的坚决融合，需要减压的要彻底减压，不影响椎体稳定的便不要融合，既要做到彻底减压，又要尽量减少融合节段，从而减少ASD的发生，取得了较好疗效。

目前，对于下腰痛以及根性症状为主，表现为下肢放射性疼痛、麻木、无力、憋胀等症状为主要临床表现的退变性腰椎管狭窄患者，我们对狭窄节段的精确定位、充分减压、选择性短节段椎弓根螺钉固定结合椎体间植骨融合，减少了手术创伤，节省手术时间，出血量明显减少，使患者获得良好的手术效果。本研究病例数尚少，随访时间不长，由此获得的临床效果尚有一定的局限性。腰椎长节段减压短节段固定长期疗效需要更长时间随访、分析。相邻节段椎间盘退变的问题，在本次研究中没有明显反应，还需要进一步观察。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.034

051800 河北省南宫市人民医院

R 681.533

A

1002-7386(2016)23-3630-03

2016-06-27)