层级护理对90后糖尿病孕产妇风险规避的作用

2016-12-13柴宝艳赵秀艳刘婷婷

河北医药 2016年23期

柴宝艳赵秀艳刘婷婷

·护理研究·

柴宝艳赵秀艳刘婷婷

目的探讨层级护理对90后妊娠合并糖尿病孕产妇风险规避。方法选取2015年1～10月36例90后妊娠合并糖尿病孕产妇为观察组，2014年1～10月36例90后妊娠合并糖尿病孕产妇为对照组，对照组给予常规护理，观察组给予层级护理，比较2组血糖监测、护理缺陷、新生儿低血糖、每月患者满意度由医院回访中心统计反馈。结果观察组血糖监测高于对照组，护理缺陷、新生儿低血糖低于对照组。患者满意度观察组高于对照组。结论层级护理对90后妊娠合并糖尿病孕产妇规避护理风险，提高护理质量及患者满意度。

风险规避；糖尿病；层级护理；护理缺陷

妊娠合并糖尿病临床为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病(GDM)对于妊娠结局而言，是较为危险的因素之一,所以该病症产妇应当及时对其血糖进行控制，否则易对围生儿结局产生一定伤害，从而给患者的精神和经济两方面均造成一定的影响[2]。近几年，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，大多数孕妇在受孕期间过度增加营养，使得妊娠期糖尿病的发病率呈逐渐上升趋势[3-5]。该院是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性“三甲”医院，产科收住院的危重疑难孕产妇多，患者周转快,病情不稳定,突发不可预测危险因素也很多；为适应现代孕产妇的需求，产科采取层级护理，加强妊娠期糖尿病孕产妇及新生儿的风险管理，降低护理缺陷的发生率及新生儿因血糖低的转诊率，提高孕产妇及新生儿的生命质量，提高人口素质。该文以90后糖尿病孕产妇为研究对象进行层级护理管理，以探讨层级护理对90后糖尿病孕产妇护理风险规避的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我医院2015年1～10月36例90后妊娠期糖尿病37～41周孕产妇为观察组，其中12例餐后峰值血糖>7.1 mmol/L,尿酮体(+)或(++)，24例妊娠期糖尿病孕产妇餐后峰值血糖6.7～7.1 mmol/L，尿酮体(-)；顺产20例，剖宫产16例。2014年1～10月36例为对照组，其中12例餐后峰值血糖大于7.1 mmol/L，尿酮体(+)或(++)，24例妊娠期糖尿病孕产妇餐后峰值血糖6.7～7.1 mmol/L，尿酮体(-)；顺产18例，剖宫产18例。

1.2 护理方法对照组给予常规护理模式；观察组根据护士层级管理及病房需要及护理人员不同职称、学历和能力水平将人员结构分层[6]为护士长-专科护士-责任组长-责任护士。专科护士：大专及以上学历，产科工作10年以上，主管护师及以上职称，取得助产护理专科技术；责任组长：由工作5年以上，大专及以上学历，业务能力及应急能力强的护师或主管护师；责任护士：中专及以上学历，工作5年以下，方法如下。

1.2.1 入院评估：患者入院后根据病情合理安排床位和护士，病情较重的安排在离护士站较近的床位，并由经验丰富、年资较高的责任组长负责，病情较轻的安排在离护士站较远的床位，并由年资低的责任护士负责，让产妇入院后有家的感觉，保持病室空气新鲜，病室环境安静，整洁，舒适。

1.2.2 心理护理:责任护士和患者建立和谐的护患关系，认真倾听患者倾诉并耐心的解答患者所提问题，消除其紧张感及陌生感，同时责任护士播放患者喜欢的轻音乐以减轻其焦虑。由于患者担心胎儿安危，情绪紧张焦虑，护理人员应耐心讲解糖尿病的相关知识，有针对性地进行心理疏导，提高孕妇治疗信心和依从性，积极控制血糖，预防和减少并发症，减轻心理负担，正确面对疾病；责任护士嘱咐患者家属给予更多的鼓励，家庭的温馨和支持能够使其增强信心，勇敢对待疾病，使其平稳度过妊娠期、分娩期及产褥期。

1.2.3 饮食护理:合理的饮食治疗是控制糖尿病减少并发症，保障母婴健康的重要方法之一[7]。为维持血糖平稳及避免饥饿性酮血症，餐次的合理分配极其重要，因为一次吃大量食物会造成血糖快速上升，而母体空腹太久时，且容易产生酮体，所以嘱其限制碳水化合物摄入、多食富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物，少量多餐，将每天应摄入的食物分5～6餐，尤其注意避免晚餐和第2天早餐隔时间过长，睡前必须进食一次以保证胎儿的需要，防止夜间低血糖。

1.2.4 运动护理指导：指导适当的运动，积极的运动可以减轻体重，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感度，从而降低血糖。最好做有氧运动，这样可以控制糖尿病的发展，运动量不宜过大,主要以散步、活动四肢，时间不宜过长，以餐后1～2 h为宜，持续时间20～30 min，并提醒孕妇注意安全，避免剧烈运动，以免引起宫缩。通过饮食和适度运动，使体重增加控制在10～12 kg较为理想[8]。

1.2.5 药物治疗护理：当饮食和运动不能控制血糖时，需采用药物治疗。孕妇控制血糖的安全用药为胰岛素，胰岛素不能通过胎盘，对胎儿无致畸作用，需要胰岛素治疗的也采用了计时进餐，强调餐前30 min注射，剂量要精确，防止低血糖的发生；责任护士要详细向患者及家属讲解有关胰岛素的种类、剂量、注射部位要轮换进行以及胰岛素的代谢时间。胰岛素使用剂量根据血糖监测结果和医嘱，责任护士随时将血糖监测结果反馈给医生，随时调整胰岛素用量，精确胰岛素的使用剂量，为了能让患者及家属不忘时间，我们采用了随时提醒并悬挂床头标识的方法；血糖高且难以控制的糖尿病孕产妇，遵医嘱给予静脉滴注胰岛素泵入降糖治疗，我们采用了特殊的提醒标识，在输液卡上粘贴红色醒目的心形标识，提醒医护人员高度重视。

1.2.6 专科护理

1.2.6.1 孕期护理

1.2.6.1.1 监测胎心：指导孕妇自我监测胎动的方法及待产注意事项，给予氧气吸入2 L/min预防胎儿窘迫，严密监测尿糖、血糖变化。

1.2.6.1.2 精确的血糖控制：告知监测血糖方法：测血糖前一定要把手清洗干净，用75%酒精消毒所选手指待干，用拇指顶紧要采血的指间关节，再用采血笔在指尖一侧刺破皮肤，让血自然流出，不要挤压滴于试纸的测试区。

1.2.6.1.3 注意胎动：教会孕妇数胎动，特别向孕妇强调胎动过快、过慢及时通知医护人员，防止突然发生胎死宫内的情况发生。注意观察有无阴道流血、流液情况，宫缩频率及持续时间。

1.2.6.1.4 产时护理：孕妇血糖高，身体内多余的糖代谢需消耗大量的氧，可致动脉血氧过低而致胎儿宫内缺氧甚至死胎死产[9]。分娩时第一产程产妇以左侧卧位为宜，以改善胎盘血液供应，低流量间断吸氧，持续胎心监测。临产后设专人护理，建立静脉通路，有情况随时使用胰岛素或葡萄糖。密切监护胎儿状况，妊娠合并糖尿病孕妇若胎儿发育正常，应尽量阴道分娩，减少剖宫产，缩短产程，以免产程时间过长造成酮症酸中毒。

1.2.6.2 新生儿护理

水库自动化监测系统充分整合软、硬件设备资源，可对水库实现全天候远程自动监测，可完整记录水库各数据的动态变化过程。可显示水库测点的最新水位、当前降雨量、累计降雨量、现场照片等，实时展现水位、降雨量动态曲线。可定时更新监测数据和现场照片；可手动问询各测点的水位、降雨量数据，可远程拍摄水库现场照片。当水库水位高于汛限水位或低于死水位时，系统通过弹出提示框、发出报警、向相关责任人发送报警短息等多种形式提示报警信息，并自动拍摄现场照片传送给监测中心。责任人可根据相关信息作出决策。

1.2.6.2.1 监测血糖：对孕妇做好分娩前的风险评估,做好新生儿出生前的准备，预防新生儿低血糖对脑细胞的损害，责任护士准备好5%葡萄糖备用，出生监测血糖，同时无论血糖高低即刻用小勺喂5%葡萄糖液防止低血糖发生，新生儿出生后都要监测新生儿血糖3次，每次间隔0.5 h，若口服葡萄糖低血糖未能纠正，应静脉滴注葡萄糖；糖尿病新生儿要每天监测血糖1次，共3 d。多数糖尿病新生儿出生后6 h血糖可恢复正常。

1.2.6.2.2 保暖：所有新生儿不论体重大小均按高危儿处理，娩出后立刻清理呼吸道，给予皮肤护理，注意室温及保温，防止新生儿体温过低导致耗氧量增加。

1.2.6.2.3 生命体征监测：监测新生儿体温及呼吸，观察新生儿面色、吸允能力及肌张力，室内要保持空气清新，定期消毒，防止呼吸道感染，并做好记录。

1.2.6.2.4 监测黄疸：新生儿出生超过12 h，每天7∶30专人负责为新生儿经皮测定胆红素，8∶00晨起交班报告胆红素值，每位管床医师听取自己所管新生儿黄疸数值，根据黄疸数值及时给予药物治疗或较高的给予蓝光照射。

1.2.6.2.5 母乳喂养：糖尿病产妇和正常产妇一样，哺乳不会对新生儿产生影响，所以糖尿病新生儿出生后给予早接触、早吸允、早开奶。有特殊情况母婴分离的产妇要教会挤奶的方法。

1.2.6.3 产褥期护理

1.2.6.3.1 继续血糖监测：胎盘娩出后，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素迅速下降，分娩后24 h胰岛素减至原用量的1/2，48 h减少到原用量的1/3，产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平[10]。多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。指导产妇产褥期仍然需要注意饮食和监测血糖，合理饮食。

1.2.7 健康宣教：根据妊娠合并糖尿病的临床路径、糖尿病饮食食谱、产后保健操、母乳喂养、挤奶、新生儿护理方法制成幻灯片、科普、宣传手册，每个病房能随时看到，并由责任护士床头以幻灯片的形式播放，每周三还定期由专科护士重点讲解，现场解答。

1.2.8 延伸服务：妊娠合并糖尿病者患糖尿病的几率逐年增加，故产后应控制饮食,控制体重，做产后健身操，层级护士做好产妇出院指导包括饮食、用药、母乳喂养、避孕，嘱产妇产后42 d定期做复诊做OGTT，每年复诊1次，至少5年，由管床责任护士和医生随访。如果产后血糖没有恢复理想状态，应在内分泌科及时就诊，这样有助于延缓糖尿病发生。产妇出院后3 d、7 d、14 d、42 d层级护士继续负责所管产妇健康指导和母乳喂养。

1.3 统计学分析计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇血糖监测及时情况孕产妇血糖监测及时例数观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组孕产妇血糖监测及时情况比较 n=36,例(%)

2.2 护理缺陷情况观察组与对照组比较，护理缺陷发生比例(%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组护理缺陷情况 n=36,例(%)

2.3 新生儿低血糖发生情况观察组新生儿低血糖发生率、1 h低血糖和2 h低血糖发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组新生儿低血糖发生情况比较 n=36,例(%)

3 讨论

通过分析发现观察组可以使孕产妇血糖及时监测，能较好保持血糖的稳定性，这样使得分娩胎儿的血糖偏低的发生率较低；通过喂养1、2 h，使新生儿能够及时补充糖分，减少新生儿低血糖的发生率，血糖低的发生率明显低于对照组,保证了婴儿的安全，减少了护理缺陷的发生。观察组孕产妇通过不同层次的护理人员的护理干预，能及时掌握妊娠合并糖尿病的相关知识，积极配合治疗，使巨大儿出生的概率降低，使其能够顺利自然分娩，减少剖宫产。总之，妊娠合并糖尿病作为危险性比较高的妊娠，会对胎儿和孕妇的身体健康造成比较大的影响，尤其是在逐渐增多的90后孕产妇，妊娠合并糖尿病的发生概率也呈递增趋势，孕妇怀孕期间体重增加过快，巨大儿出生率过高，并且孕产妇文化程度、职业层次普遍提高，需求也相对较多[11，12]。为适应现代孕产妇的需求，该产科使用了层级护理责任制，虽然责任护士轮流值三班，但24 h内都能负责自己主管患者的知识宣教，及时与患者沟通。责任组长不仅要负责自己主管患者健康知识宣教，还要检查指导、补充完善本组责任护士工作不足之处，专科护士负责2组护理质量的监控，护士长负责全科的护理安全管理。这样新入院患者一到病区，责任护士每天都能掌握患者的病情，能针对性地及时为患者解决问题，提升患者满意度，提高护理质量，密切了护患关系，在层级护理管理模式应用中应该切实将患者需求的满足与提高护理服务治疗相结合，这种目标式的、中心化的护理工作模式应用方能切实做到“以人为本”，提高医疗服务水平[13，14]。

1 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2001.75-77.

2 张娜，任淑琴，连丽丽，等.优质护理服务对糖尿病病人健康教育效果的影响.现代护理，2012，11：333-334.

3 梁莉．妊娠期糖尿病发病机制及治疗研究进展.右江民族医学院学报，2011，33：686-687．

4 黄凤友，苏丽芳，邓秋艳．妊娠期糖尿病筛查与高危因素分析.河北医药，2012，34：356-357．

5 骆沛玲,冯炽光.早期诊断和治疗对妊娠糖尿病患者妊娠结局的影响.中国当代医药,2016,23:11.

6 王晶，徐玉华.护士分层使用方法探讨.中华护理杂志，2000,35：356-358.

7 戴霞.妊娠糖尿病饮食计算盘的设计及使用.中华现代护理杂志2010,19：74-75.

8 郑修霞主编.妇产科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社,2000.175.

9 刘玉洁，申士芳.妊娠期糖尿病的胰岛素治疗及监护.中华内分泌杂志，1995,27:158.

10 李增新,许娟,郑开呈.糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病筛查中的价值探讨.中华全科医学,2014,12:1993-1994.

11 韩颖文.妊娠期糖尿病与糖耐量异常的早期行为干预对妊娠结局的临床探讨.中国实验诊断学,2014,11:1148-1150.

12 刘秀英，程英．注射定位卡在糖尿病病人注射胰岛素的应用．护理研究，2010，2：366-367.