30例小儿脊柱侧弯手术围手术期的功能锻炼及术后康复指导

王妙珍　郭晓秀

摘 要：本文主要是探讨小儿脊柱侧弯矫正术围手术期的功能锻炼及康复指导，减少术后并发症，促进机体功能的恢复，以提高患者远期生活质量。文章对30例脊柱侧弯的小儿进行有针对性的围手术期的指导，术前对患儿进行心理调护、唤醒试验、呼吸及神经系统等方面的评估；术后给予严密监测，进行康复指导及预防并发症。 结果显示，本组病例全部治愈出院，1例出现轻微肺部感染，1例出现轻微胃肠道反应。由此可见，针对小儿特殊的生理、心理特点进行全面的、系统的、有针对性的功能锻炼及康复指导，可有效减少术后并发症，缩短康复时间。

关键词： 脊柱侧弯 ；围手术期；功能锻炼；康复指导

【中图分类号】G 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1216（2016）05C-0088-02

脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲， 形成一个带有弧度或呈“S”型的脊柱畸形，一般同时伴有椎体的旋转，是一种青少年多发性疾病，常出现在生长发育期。脊柱侧弯包括特发性、先天性、神经肌肉性和继发性， 前两种较为常见。特发性脊柱侧弯约占所有脊柱侧弯的70%～80%， 先天性占5%～10%。目前该病尚无明确的发病机制。有研究认为，先天性脊柱侧弯是由椎体发育异常所致 。脊柱侧弯严重影响了青少年的心理、生理、生活等多方面，如不积极治疗或治疗不当，会严重影响呼吸功能、内脏功能，还可因脊髓受压导致截瘫。因此，矫形术是脊柱侧弯最直接、最有效的治疗方法。然而，围手术期的功能锻炼和康复指导是不可或缺的一部分，可以显著降低术后并发症发生率，提高肌肉力量和生活能力，缩短住院时间，以利早日康复。现将本临床研究报道如下。

一、临床资料

我科2009～2013年一共收治小儿脊柱侧弯30例，男13例，女17例。年龄8～15岁，平均年龄12.5岁。临床主要表现为不同程度的“剃刀背”畸形，双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，女性两侧乳房发育大小不一，其中先天性脊柱侧弯10例，特发性脊柱侧弯8例，胸 段侧弯5例，胸腰段侧弯4例，腰段侧弯3例，侧凸角度在40°～100°，均在全麻下行脊柱侧弯多节段三维矫正术、凸侧胸廓成形术。住院天数21～30d，平均26d，术后并发症率低，矫正发生率90%，术后平均矫正23°，旋转角度纠正良好，身高增加6～15cm，同时明显改善心肺功能。

二、围手术期的功能锻炼及指导

（一）术前调护及指导

1.心理调护。

因为患儿均有不同程度的外观畸形，严重影响了患儿的美观，且病史长，治疗时间久，疗效较差，故常有心理压力大，自卑感严重，常表现为易怒、烦躁、内向和恐惧。因此我们应该术前2d到病房访视患儿，主动了解患儿性格特征及心理状态，多与其交流沟通，介绍手术的成功病例，给其以信心，尽快消除恐惧、紧张情绪。并向患者家属以通俗的语言交代病情，说明手术的目的、大致程序及手术前后的配合、并发症的发生、处理及注意事项，让患儿及其家属以主动积极的心态接受和配合手术治疗。

2.呼吸功能的训练。

小儿脊柱侧弯常导致胸椎的过早融合，胸椎高度的降低，主要表现为脊柱弯曲和胸廓畸形对肺容积的限制，引发不可逆的肺功能损害，甚至导致呼吸衰竭。随着体重的增加和身体的发育，脊柱弯曲程度的逐渐加重，心肺负荷增加，气体陷闭和肺过度充气逐渐加重，极易致成年早期反复的肺部感染，缺氧，进而出现肺动脉高压和肺源性心脏病。因此，早期手术配合功能锻炼可明显改善患儿远期心肺功能指标和预后，提高呼吸系统手术的耐受性，降低并发症的发生率。如术前指导患儿做深呼吸、膈肌呼吸，每日3次，每次15～20min；吹气泡、吹大气球或吹瓶子，每日3次，每次15min；扩胸运动，每日2次，每次15～20min，扩胸时两肩尽量后伸；有效的咳嗽练习；行爬楼梯以增加肺活量改善呼吸功能。

3.牵引。

目前有大量文献报道，牵引不一定能提高脊柱畸形最终的矫形率，但通过术前牵引可以减小脊柱畸形的角度，减少矫形术的风险。此外，还可以改善患儿的肺功能，减少术后肺部并发症。

4.饮食指导。

由于胸腹部主要脏器长期受压，胃肠功能下降，易产生消化不良、食欲不振、厌食等胃肠疾病，长期即会导致营养不良、贫血，甚至消瘦。术前应嘱患儿合理饮食，注意饮食的调配，加强营养，同时适当锻炼，增强体质。

5.术前检查。

术前完善辅助检查：检查患儿双下肢感觉、运动情况及括约肌功能。常规予脊柱全长过伸屈、左右侧弯X 片检查，肌电图及全脊柱脊髓磁共振，观察有无脊髓神经结构异常，有无低位脊髓、脊髓空洞、脊髓纵裂、Chiari畸形、脊髓栓系和隐性椎板裂、脊椎膨大、神经纤维瘤等。如有上述脊柱及神经结构异常先应处理。

6.唤醒试验指导。

唤醒试验是指手术中麻醉未清醒时唤醒患者，并能听懂医护人员的指令进行有目的肢体运动，这项试验有助于避免在术中脊髓损伤导致截瘫的发生，减少神经系统的并发症。方法如下：患者俯卧于床上，闭目，听口令活动双足及足趾，2次/d，10遍/次。有研究表明，术前及术中向患儿及其家属解释唤醒试验的意义、指令动作的正确性训练，术晨行指令敏感性训练这一套系统强化的训练方法，可在术中实现缩短唤醒时间，维持唤醒期间血流动力学稳定，提高唤醒质量，实现平稳、快速、高质量的唤醒。

7. 体位训练。

指导患儿进行俯卧位训练，以适应术中卧位的需要，教会患儿床上轴向翻身及侧身卧床的方法以适应术后体位要求和预防褥疮，练习床上进食、排便以预防术后胃肠不适引起的尿潴留及便秘。另外，还要配合医护人员进行四肢感觉、运动和括约肌功能的评估。

8.保温措施的实施。

围手术期因低体温常容易致凝血障碍、术后渗血量增多、代谢紊乱、心血管并发症、术后切口感染、麻醉苏醒期延长等。有研究显示，术中采取全程保暖措施能大大缩短患儿清醒时间，从而降低麻醉恢复期躁动的发生率，降低氧耗，减少并发症。

（二）术后康复与预后

1. 生命体征的监测。

脊柱侧弯矫形术创伤大、时间长，容易出血，故患儿回病房后立即给予心电监护、持续低流量2L/min吸氧，密切观察呼吸、血压、心率、体温、心电图和血氧饱和度，预防低血容量休克；同时记录24h出入量，严格控制输液的速度，谨防肺水肿的发生；保持呼吸道的通畅。

2. 饮食指导。

术后48h内禁饮食，之后可进少量流质饮食，同时给患儿制定合理营养的饮食计划，适时摄取高蛋白、高纤维、高钙食品，如蛋类、肉类、乳制品等，多食新鲜蔬菜、水果，还可以保持大便通畅。

3.切口的观察与换药。

（1）因为手术创面大，故术后应密切观察创面渗血、渗液、红肿及恢复情况，如渗血、渗液量多，应及时换药、更换无菌辅料，预防感染。

（2）注意保持引流管的通畅，妥善固定，术后24h观察引流液的量、色、质，引流量一般不超过500ml，如引流液过多应警惕潜在失血性的可能。如果术后48～72h引流量小于50ml/d，可拔出引流管。

4. 神经功能的检查。

由于术中操作、牵拉常会挫伤脊髓或破坏脊髓的供血，导致双下肢感觉异常、大小便功能障碍，严重者可致截瘫，故术后48h内，2～3h/次观察患儿双下肢感觉、运动及括约肌的功能，并与术前检查做对比，如有异常及时处理，避免不可逆的神经损伤。

5.预防并发症的发生及处理。

（1）肺部并发症的处理：脊柱侧弯的患儿大多有肺容积的限制及不同程度的肺损伤，再加之全麻术后患儿切口因疼痛而不敢咳嗽、深呼吸，肺活量降低15%～20%，故易并发肺不张、坠积性肺炎，因此，术后3d可给予生理盐水10ml+沐舒坦15mg雾化吸入 bid，同时鼓励患儿咳嗽、深呼吸，保持呼吸道的通畅，并按术前指导进行有效的呼吸功能锻炼。

（2）褥疮的预防与处理：术后给予卧气垫床，保持脊柱的水平位，24h内去枕平卧，头偏向一侧；建立翻身卡，2～3h/次，轴位翻身；定期按摩及擦洗身体，保持皮肤的清洁干燥。

（3）预防泌尿道的感染：观察尿液的色、量、质，有无沉淀物、泡沫，必要时更换引流管及膀胱冲洗；同时给予尿道口护理2次/d，并嘱患儿术后多饮水，预防尿路感染。

6. 疼痛的处理。

由于手术时间长、创面大，患儿对疼痛的耐受力也差，我们应评估疼痛的性质，在术后48～72h可给予镇痛剂凯纷50～100mg 静滴；也可应用自控式止痛泵持续有效缓解疼痛。

7.术后康复训练。

术后向患儿及其家属宣教功能锻炼的重要意义。待患儿麻醉清醒后即可鼓励、指导进行简单的四肢关节的活动；术后48h可指导患儿进行适量的直腿抬高运动、足背伸屈运动及肺功能的锻炼，并逐渐加大强度。但要避免脊柱屈伸、旋转的活动。

三、出院指导

在经过住院期间的系统治疗后，患儿出院后恰当、合理的功能锻炼可明显减少并发症，为早期功能恢复创造条件。首先，嘱患儿及其家属规律用药，合理饮食，加强营养，多摄入高蛋白、膳食纤维一类的食物以增强体质；其次，患儿平时要保持正确的坐姿，并在家长的监护下进行适当的腹肌背肌的功能锻炼，尽量减少脊柱的活动，佩戴支具6个月。最后，定期复查肺功能，不适随诊。

四、讨论

小儿脊柱侧弯目前最好的治疗方法是手术治疗，但手术时间长，创伤大，加之患儿年龄较小，术后并发症多，故应针对不同的患儿及不同时期的临床特征制定有针对性的康复指导及锻炼计划，做好充分的术前准备以利手术的顺利进行，减少术后并发症，促进机体恢复，提高患儿远期生活质量。

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