多发性骨髓瘤的诊治进展

秦丽娟

摘要：多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）在临床阶段采取相应的化疗策略和方法，并结合中西药的预后调疗，对改善患者后期功能，延长生存期有重要意义。

关键词：骨髓瘤；诊断；治疗

中图分类号：R 733.3 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0150—04

多发性骨髓瘤在医学上又被称为浆细胞骨髓瘤，多以灶性浆细胞形式出现，也属于慢性疾病，对患者的危害极大。中年向老年的过渡期间多为高发期。西方国家早前使用遗传学和万坷的治疗方法，多次临床实验也证明了后期治疗效果差，生存周期短，甚至还具备多种高危因素，因此，近几年来西方医学致力于从诸多方面寻求突破口。而国内的相关治疗则以治疗方法的转变、更新以及新药的调和作为基本诊治方案，因此，对多发性骨髓瘤进行必要的诊断补充，实施完备的课题研究也是医学研究领域的一大组成部分。为此，笔者主要从诊断评估、临床表现，综合分析多发性骨髓瘤的诊断与治疗相关内容。

1多发性骨髓瘤的诊断评估

一般是根据骨髓瘤患者化疗前后血浆及尿液中M蛋白的变化并结合临床表现区分是否难治，在此基础上再提出了难治性骨髓瘤的诊断指标，根据综合实验室的临床表现，同时观察浆细胞的数量以及周边器官的受损情况来作为证据填充。

2多发性骨髓瘤的临床表现

MM约占恶性肿瘤的1%。血清中存在克隆性蛋白，一般为多发性骨髓瘤的临床特点。而MM的外部特性引起的骨髓广泛破坏，可导致骨骼疼痛、病理性骨折、贫血和高钙血症，患者也会周期性地反复呕吐、细菌感染、伤口不容易愈合或肾功能不全等，当然也有少数会发生MM症状性疲倦、感染、出血和体重减轻。

由于内骨髓瘤通常会表现出骨病关节性骨痛、溶骨性损害、钙缺失性血症、骨质疏松和病理性骨折。如果是在诊断粗糙的前期下，医者容易会对相应的骨痛或腰腿痛造成视觉上的失误，乃至误以为是骨科疾病，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤等疾病而延误一些良性患者的最佳诊治时机。

M蛋白的状态变化是多发性骨髓瘤的主要特征。95%以上的MM通过血液或尿液中的蛋白电泳或免疫固定电泳可以发现完整的肽或游离轻链。80%以上的患者血清蛋白电泳呈现单一峰值或条带，其中大多数患者还同时伴有低球蛋白血症。70%以上的患者从尿液检测中还能存在本周蛋白。其中IgG的比例相对偏多，占到52%左右，IgA和轻链性的比例就相对较少，IgD比例则更少。高钙血症和高黏滞血症，还有微量体外出血的症状，这是IgG型偏多的原因，同时这也是典型的MM特点。IgA型易出现，髓外浸润度有些明显，常常容易在观察和普通检测时被视为关节性骨骼症。而IgD型患者发病年龄较轻，50岁左右的男性比较常见，这个年龄段随着肝脾的功能暂时下降，一旦没有日常注意就易出现肝脾局部肿大，体内淀粉样变常见，高钙血症也随之而来。

3多发性骨髓瘤的诊断与治疗

多发性骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起广泛的溶骨性骨骼破坏，造成骨痛、病理性骨折的症状，在外部进行治疗的时候的确需要中医的辅助，而高钙血症和贫血，突发周期性细菌感染等症状十分依赖于西药的调理。但是一旦误诊为骨科性疾病、肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至骨髓坏死或者尿毒症，以至于治疗效果差或失去治疗机会。感染过程中会导致蛋白的变化，通常表现为正常免疫球蛋白的数量减少，异常免疫球蛋白克隆性增多，使其机体降低了免疫力。患者免疫力低下，造血细胞也受到影响而减少，贫血，细菌感染，正常免疫功能的缺乏，容易使得患者反复陷于感染中。部分患者以发热作为首发症状就诊，易发生呼吸道感染或泌尿系统感染。

20世纪80年代以前，由于传统的医疗技术和药物设备没有突破原有的限制，所以治疗多以老式烷化剂和糖皮质激素为主，对于患者的病情治疗也只能起到稳定和控制作用，从而只有少部分人能通过最终手术来实现基本痊愈㈣，这种目的为控制和缓解病情的手段，让绝大多数患者中位生存时间仅为2.5～3.0年。近年来，由于雷利度胺、沙利度胺等新药的研制，同时结合新型医药科学技术得到广泛沿用的自体造血干细胞移植技术，还有通过给药方法以持续静脉给药的方式，为多发性骨髓瘤的诊治开辟了新的途径。

多发性骨髓瘤的治疗方法也随着医学技术的进步而进步，最近提出老年患者或移植的禁忌的马法兰和泼尼松组成的MP方案越来越成为一个重要的治疗方案，同时italian multiple myeloma net work和IFM完成两个Ⅲ期随机临床试验，由MPT方案沙利度胺联合MP方案得到了很好的预后效果。由于考虑到患者的实际情况，细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定性因素的重要性也不断得到重视。相当部分先天缺失的患者，不适合自体干细胞移植者的初始治疗，因此，只能使用马法兰和泼尼松组成的MP方案，结果骨髓中浆细胞降低到了5%左右。Italian multiple myeloma net work和IFM完成两个Ⅲ期随机临床试验的沙利度胺联合MP方案和MPT方案组成是一种新的治疗方案，是一个创新用于治疗多发性骨髓瘤的研究，该方案的形成是通过抑制新生血管形成、免疫调节等作用，能成功有效的控制复发、对于细菌感染也有相应的治疗效果、对初发多发性骨髓瘤均有一定疗效。

除近几年来的新型治疗方式，还有20世纪90年代法国IFM90试验研制成功证实了ASCT能够提高多发性骨髓瘤患者的CR率，同样的2003年的英国MRC试验经过实验组随即对照实现了该功能，均可以延长EFS；东部肿瘤协作组（ECOG）使用地塞米松和反应停的临床试验进行了研究，通过207例ASCT的预处理的4个疗程反应停联合地塞米松方案相比，同样也有相应的实际效果。

4多发性骨髓瘤的研究与展望

据统计多发性骨髓瘤在美国每年有14400例新发病例。诊断时平均发病年龄为男性68岁，女性70岁，其中男女比例为1：1。其实该病起源于骨髓血细胞，为B淋巴细胞样恶性疾病，约占所有该肿瘤的l%，血液系统中恶性肿瘤的10%，中位诊断年龄为62岁，85%患者在50岁以后发病且发病率逐年增加。黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低，男性患者多于女性。

西方国家很早前使用遗传学和万坷（硼替佐米）的治疗方法。有细胞遗传学异常等高危因素的MM患者、无Dell3的MM患者，即使接受后期治疗，生存时间也较短，但新药万坷可显著改善Dell3的MM患者的疗效。然而万坷单药或联合化疗或联合移植都具有多种高危因素，因此，近几年来西方医学致力于从诸多方面寻求突破口。

最近几年，国内诸多学者对多发性骨髓瘤的诊断和治疗上也争相提出新的方案和观点。同时由于新药的应用，近年来相关数据显示患者的生存期明显延长。在此基础上，对MM性质部分学者提出冒烟型MM（SMM）、变异型MM（MGUS）以及难治性MM（RMM），这在治疗这项慢性疾病的判断预后上有很大帮助。

随着近年来国内的医学技术以及放疗技术的发展，孤立性和髓外浆细胞瘤已经不单单局限于化疗、放疗和手术，国内医者也针对MM患者通过依靠药物和干细胞移植这些西方的早前治疗方法进行治疗。据验证，造血干细胞移植+高剂量的化疗对MM的患者而言是能够延长生存期的治疗方案，部分地区的医院也沿用此方案。但是通过国外先进研究者验证，多数患者缺乏相关条件并不适合或者耐受这些治疗，故我国学者需要寻求更有效的疗法。随着对骨髓瘤细胞内信号通路、骨髓微环境及两者间交互作用的研究取得进展，针对其的靶向治疗为MM的治疗开辟了新的途径。

研究者需要在临床上早期认识和识别难治型多发性骨髓瘤，基于MM慢性病特点，制定相应的整体治疗策略及全程慢病管理模式。根据临床试验观察患者的症状，并采取相应的化疗策略和方法，进行及时调整治疗方案，延长生存期。观察记录全过程，根据骨髓瘤患者化疗前后血浆及尿液中M蛋白的变化并结合临床表现区分是否难治。为治疗该病做相应的准备，以备未来突破瓶颈。