超声在瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用

韩吉晶

超声在瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用

韩吉晶

超声检查，产前；妊娠，异位；瘢痕；综述

剖宫产后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕部位的异位妊娠，其发病机制尚不明确，多数学者认为剖宫产术后切口部位创伤愈合后形成开口于宫颈管的局部凹陷性缺陷，再次妊娠时受精卵着床于该缺陷处即可形成CSP。随着剖宫产率的升高及对CSP认识的深入，近年来CSP发病率呈上升趋势[1]。超声检查简便、可重复操作，诊断结果可靠，是CSP的主要诊断方法。但CSP在临床上缺乏特异性表现，且超声图像随孕周增加及孕囊发育情况而变化，如早期未行超声检查，容易漏诊和误诊。一旦发现延迟、漏诊或误诊，临床处理不当则可发生不可控制的大出血、子宫破裂、胎盘植入甚至切除子宫、危及生命等严重后果，故早期诊断对临床合理干预具有重要意义。本文回顾近年CSP诊断及治疗的相关文献，对目前超声在CSP诊断及治疗中的应用现状及价值进行综述。

1　超声诊断标准及分型

1.1CSP的超声诊断标准1997年，Godin等[2]首先提出CSP的超声诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间的肌壁薄弱。为了减少误诊，Jurkovic等[3]于2003年增加如下诊断标准：①与无血流的流产胎囊相比，剖宫产CSP的胎囊血流丰富；②胎囊滑动征阴性，即用阴道探头加压于病灶处，胎囊无移位，并强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失。然而，Maymon等[4]反对这种操作，认为可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。2005年，Sugawara等[5]总结的以下5项是目前应用较普遍的标准：①宫腔内及宫颈部未见妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫下段前壁切口瘢痕处；③妊娠囊与膀胱之间的宫壁肌层变薄；④如宫腔内或宫颈处见变形妊娠囊或混合性包块，需放大图像仔细观察妊娠囊或混合性包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拉长成锐角；⑤彩色多普勒超声检查孕囊或包块周边血流丰富，脉冲多普勒呈高速低阻血流频谱。

1.2超声分型及超声图像表现Vial等[6]根据瘢痕部位受精卵种植的深浅将CSP分为2型：I型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险；II型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，在孕早期即可发生子宫破裂及大出血。然而CSP常呈现多样化表现，部分不典型病例常常被误诊，进而误导临床治疗。近年来国内学者建议将CSP分为以下3型[7-8]，I型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见卵黄囊或胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；II型：瘢痕处肌层内孕囊型，图像上可见孕囊位于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，孕囊附着处肌层缺如或变薄，胚胎结构常模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；III型：包块型或类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。第3种类型可以是前两种类型CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长而形成的，超声图像容易与滋养细胞疾病混淆而导致误诊。段丽芬等[9]及张凤菊等[10]将孕囊型进一步分为3种类型：①孕囊位于切口表面，妊娠囊与膀胱之间的肌层可见，血流不丰富；②妊娠囊嵌入前壁切口内，妊娠囊与膀胱之间的肌层菲薄，血流丰富；③妊娠囊自切口处向膀胱凸起，妊娠囊与膀胱间的肌层完全消失，仅覆盖浆膜层，血流异常丰富，孕囊型进一步分型对临床治疗方案的选择有重要指导意义[10-11]。王运昌等[12]按照超声图像的形态及包块大小将CSP分为4种类型，即孕囊型、结节型（病灶＜3 cm）、团块型（病灶3～5 cm）及巨块型（病灶＞5 cm），认为此种分型方法有利于个性化治疗方案的选择，但样本数量仅27例，有待于进一步验证与观察。李源等[13]对包块型CSP的超声特点、治疗方法及效果进行分析，认为腹腔镜CSP病灶切除术是首选方法。图1～4分别为4例经宫腔镜手术证实的不同类型CSP患者术前二维超声、彩色多普勒超声及频谱多普勒图像。

2　超声诊断CSP的价值及漏诊、误诊分析

2.1传统超声检查传统超声包括经腹或经阴道二维超声及彩色多普勒血流显像。经腹超声能整体观察宫内及宫颈管内有无妊娠囊以及妊娠囊与子宫体和宫颈的关系。但对于孕周小、孕囊发育不良者容易遗漏，且受肥胖、周围肠气、膀胱充盈程度等客观因素的干扰，影响瘢痕位置的判定及其与膀胱之间肌层厚度的准确测量。经阴道超声声束从膀胱后方或侧方进入，避免了伪像的干扰，能清楚地辨认宫颈管和剖宫产切口瘢痕结构、妊娠囊与切口瘢痕的关系、病灶与膀胱之间的肌层厚度等，但对于孕周大、子宫增大明显、合并子宫肌腺症、子宫肌瘤或因腹腔粘连导致子宫形态异常等的患者，阴道超声因受远场条件限制而有局限性。因此，对图像不满意的患者应行经腹及经阴道超声联合检查。目前大多数文献报道CSP的确诊多依赖阴道超声，其诊断敏感度达84.6%[14]，联合经腹及经阴道超声检查的诊断准确率可达90%以上[15-16]。彩色多普勒超声多数可探及妊娠部位少量至丰富血流信号，甚至不均质包块型血流可呈“火海征”[17-19]。Osborn等[20]报道，彩色多普勒超声显示CSP特征性的滋养层血流为高速低阻血流，峰值速度＞20 cm/s，阻力指数＜0.5，搏动指数＜1，收缩期与舒张期峰值流速比值＜3。由于瘢痕妊娠病灶的血流特点，彩色多普勒超声可有助于鉴别难免流产、剖宫产瘢痕处内膜异位症等。

图1　女，28岁，3年前行剖宫产，停经37 d，无阴道出血。腹部超声示子宫前位，宫腔中上段未见妊娠囊，宫腔下段剖宫产切口处探及一暗区，宫颈内口呈闭合状（A）；局部放大胎囊位于宫腔下段切口处，内见卵黄囊回声，子宫前壁下段肌层连续性可见（B）；经阴道超声彩色多普勒血流显像示妊娠囊与子宫前壁下段切口处探及血流交通，脉冲多普勒示高速低阻血流频谱（C）

图2　女，32岁，2006年及2012年分别行剖宫产，本次停经39 d，无阴道出血。腹部超声示子宫前位，宫腔中上段未见妊娠囊，宫腔下段剖宫产切口处探及胎囊回声，内见卵黄囊，胎囊前缘略向前壁下段切口处嵌入，此处肌层变薄，连续性可见，宫颈内口呈闭合状（A）；阴道超声见妊娠囊位于宫腔下段切口处，胎囊前缘呈尖嘴样嵌入切口，该处肌层变薄，连续性可见（B）；彩色多普勒血流显像示妊娠囊与子宫前壁下段间探及少量血流信号（C）

图3　女，29岁，2013年行剖宫产，本次停经67 d，不规则出血10余天。经腹部超声示子宫前位增大，前壁下段浆膜层略凸向膀胱侧，宫腔中上段不均质杂乱回声，宫腔中下段探及妊娠囊样回声，下缘部分凸向前壁下段切口处，该处肌层回声薄弱（A）；彩色多普勒血流显像示妊娠囊与子宫前壁下段间探及丰富血流交通（B）；脉冲多普勒示高速低阻频谱（C）

图4　女，36岁，2011年行剖宫产，本次外院人工流产术后40 d，不规则出血。经腹部超声示子宫前位，略增大，宫腔中上段宫腔线清晰，下段宫腔线模糊不清，子宫前壁下段肌层实性非均质回声，凸向膀胱侧，表面浆膜层连续性可见（A）；彩色多普勒血流显像示内部探及彩球样丰富血流信号（B）

2.2超声新技术在CSP诊断中的应用二维超声检查对CSP的诊断已日趋成熟，但部分特殊情况二维超声仍不能明确诊断。近年来随着三维超声技术的发展，有学者尝试应用三维超声诊断CSP，认为可以弥补二维超声的不足[21-22]。三维重建技术不但能够直观展现病灶与宫腔及切口瘢痕处的空间位置关系，更能立体、客观地评估病灶与宫颈管及膀胱的空间关系，可测量病灶植入子宫前壁肌层的面积，进而估测手术中大出血的风险[23]。Jurkovic等[3]认为应用三维多普勒超声可观察到子宫前壁下段肌层血流灌注情况，CSP血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失，有助于鉴别。黄启平等[24]研究认为经阴道三维彩色多普勒超声诊断符合率优于经阴道二维彩色多普勒超声，对混合包块型CSP的诊断有明显优势。谢梦等[25]及Pascual等[26]研究发现，三维能量多普勒可以更好地显示妊娠囊的立体血供情况，还可以监测CSP治疗前后子宫瘢痕处新生血管数量的变化，为选择治疗方法和评估预后提供更多信息。

2.3超声检查误诊及漏诊原因由于CSP的临床表现缺乏特异性，无论应用哪种技术，仍不可避免发生漏诊及误诊，导致临床治疗延误甚至错误治疗。单纯囊型CSP不易漏诊，部分漏误诊原因是就诊时错过最佳检查时机，超声图像不典型，孕囊型向宫腔内生长，经验不足或图像失去特征性易误诊为宫内早孕[27-28]；包块型通常为孕囊型清宫不全或不全流产后所致[7,27]，残留的妊娠组织继续生长，与周围的凝血块及机化组织混合而成，病灶处还可形成动静脉瘘[7,23]，与滋养细胞疾病不易鉴别。常见的误诊疾病有不全流产、宫腔积血、低位宫内妊娠、宫颈囊肿、子宫肌瘤变性、滋养细胞肿瘤等；另外，切口部位子宫内膜异位症病灶与外生混合包块型CSP不易鉴别。

3　超声在CSP治疗中的应用

CSP未及时诊治可发生大出血、子宫破裂、凶险型前置胎盘伴植入等风险，甚至危及患者生命。因此，明确诊断后应及时终止妊娠。目前治疗方案主要有药物保守治疗、超声引导下介入治疗、子宫动脉栓塞术、清宫术、开腹、宫腔镜或腹腔镜下病灶切除术及全子宫切除术。随着诊断率的提高及早期诊断，发生严重不良结局和子宫切除的患者减少，但目前尚无统一的治疗标准和规范[7-8,29]。无论哪种治疗方案，超声在治疗过程中均具有重要作用。

3.1超声在CSP治疗中的监测及随访价值药物治疗需定期超声监测包块回声及大小变化，彩色多普勒血流显像有利于疗效评估，如持续存在高速低阻血流信号，多提示保守治疗效果差。单纯盲目清宫成功率低，容易漏吸甚至发生穿孔或大出血，目前多采用超声监测下清宫，可对妊娠部位进行定位，观察病灶周围组织毗邻关系、子宫肌层及下段厚度变化及术后宫腔残留物情况，从而有目的地清除妊娠组织，避免术后残留或过度清宫引起子宫破裂等并发症，明显提高手术成功率及安全性。选择性子宫动脉栓塞术后清宫可适用于血人绒毛膜促性腺激素高、前壁下段肌层薄、清宫术中大出血、强烈要求保留生育功能等的患者，其最大优势是安全、快速、不良反应低、恢复快、住院时间短[30-31]，目前作为首选治疗方法[32]；但前提是医疗机构能够开展子宫动脉栓塞术，术后清宫也需要在超声下监测。

3.2超声引导下介入治疗超声下带穿刺针进行妊娠囊或妊娠组织内局部氨甲蝶呤注射，大大提高了局部药物浓度，可以迅速降低绒毛活性；具体操作简单、定位准确、创伤小、杀胚效果好、可重复治疗、费用低等优点；特别是该方法可以提高后续治疗的安全性，增加了保留子宫的机会，越来越受到重视，但其效果评估需要进行长达数周或数月的监测[33-35]，部分患者不易接受。

综上所述，随着超声技术的发展和三维超声技术的联合应用，CSP的诊断成功率也明显提高，治疗及随访过程中更需要超声监测和引导。因此，超声技术在CSP的诊断和治疗中的作用不容置疑。建议剖宫产后再次妊娠妇女应早期行超声检查，利于及早发现CSP，减少漏诊及误诊的发生。目前的文献报道多数为小样本及个案，超声图像分型、血人绒毛膜促性腺激素值、患者需求等与临床治疗方案选择之间的关系仍然值得探讨，且医疗机构间治疗方案不尽相同。因此，CSP的规范性诊断及治疗标准仍需要大样本、多中心联合研究进行验证。

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（本文编辑张春辉）

读者•作者•编者

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10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.023

R714.2；R445.1

首都医科大学附属北京妇产医院超声科北京100026

韩吉晶E-mail: hanjijing@yeah.net

2016-04-09

2016-07-05