从“魏则西事件”看如何监管医疗服务

文／顾昕

从“魏则西事件”看如何监管医疗服务

文／顾昕

“魏则西事件”的快速发酵和迅疾解决，基本上是一个特事特办型政府问责的典例，它并没有使中国医疗服务监管中长期存在的问题得到制度性的矫正。这其中，焦点在于两个问题：其一，政府究竟应该监管过度医疗，还是欺诈医疗？其二，政府对科室承包的监管究竟管什么？讨论这两个问题，实则也触及了第三个问题，即如何监管。

政府监管的靶子：欺诈医疗而不是过度医疗

医疗服务具有信息不完全性和信息不对称性，因此过度医疗行为在某种条件下是一种普遍的行为。信息不完全性是指医患双方都对特定医疗服务的效果并不完全知晓，即医疗服务具有不确定性。正是由于这一特性，即便是宅心仁厚的医方，也难免会提供较多的医疗服务，事后看来其中的一些医疗服务是没有必要的。显然，事后诸葛亮最多只能为医方提供经验与教训的积累，而不能证明此等过度医疗行为有欺诈之嫌。

信息不对称是指医方对特定医疗服务的疗效和费用有深度的了解，而患方则不然。在一定条件下，医方有可能利用自己的信息优势，通过过度医疗谋取自身经济利益的最大化，从而损害患方（及其付费者医保机构）的经济利益。事实上，相当一部分过度医疗仅仅给患方带来金钱损失，但也有一些过度医疗的行为，例如过度用药，还有可能损害患者的健康，不仅给患者个人及其家庭带来福利损失，而且还给整个社会带来福利损失，如医疗费用增长过快等。不幸的是，由于某些特定的体制因素（如价格管制），中国医疗界过度医疗的行为集中于危害性更大的过度用药。

将信息不完全性和信息不对称性所引致的过度医疗行为分开，仅仅是一种分析性论述，而在现实世界中，两种行为交织在一起，难分难解。一般而言，过度医疗只是医方在某些条件下为患者选择了较多较贵的医疗，性价比低而已，而其疗效同性价比更高的医疗基本上是一样的。供方并不考虑需方对性价比的需求和需要，这样的行为在经济生活的所有领域，其实都无所不在、无时不有。

但是，欺诈医疗的性质就不同了，其行为特点是医方明知没有什么疗效或明知疗效的有限性，却故意夸大其词，并利用自身的信息优势以及其他强势，诱导患者以高昂的代价接受从医学上看完全没有必要的医疗服务。无论在经济生活还是社会生活之中，忽悠和欺诈真可谓无所不在、无时不有。两位诺贝尔经济学奖获得者乔治·阿克洛夫（George Akerlof）和罗伯特 · 席勒（Robert Schiller）合撰了一本引人入胜的学术畅销书《钓愚：操纵与欺骗的经济学》，从信息经济学和行为经济学的视角，揭示了忽悠和欺诈在市场经济中的普遍存在，以及在遏制操纵和欺诈上的市场失灵，而医疗和金融行业是欺诈的两个重

灾区。

笔者无意在本文中植入《钓愚》的广告。实际上，这部充满信息经济学和行为经济学智慧的书籍却有很多令人失望之处，其中最关键之处在于，作者未能详细讨论钓愚的治理之道。市场机制对此是失灵的，那么什么机制灵呢？在学术源流上，两位作者都是新凯恩斯主义学派的大将。他们在书中，尽管没有着力渲染，但却暗示，要遏制钓愚，必须靠政府。同时，他们也没有对性价比低的非欺诈营销行为和欺诈性营销行为加以区分。

然而，对于市场上普遍存在的非欺诈性行为，诉诸政府监管加以遏制，一是不经济的，二是不可能的。供方本可以提供性价比高但却提供了性价比低的物品或服务，这类行为极为普遍，指望政府一一核查出来以还需方公道，无疑将耗费大量公币，这是任何政治经济体制都无法负担的。不止如此，供方成功地向需方推销了性价比低的东西，这当然植根于阿克洛夫和席勒所揭示的供需双方间信息不对称和需方的选择行为非理性，但一旦诉诸政府，政府与供方之间也存在着信息不对称，政府行为也并非时时具有完美理性。从学问的角度来看，以信息经济学先驱身份获得诺贝尔经济学奖的阿克洛夫忽略了信息政治经济学，以行为金融学先驱身份获得诺贝尔经济学奖的席勒忽略了行为公共经济学。市场失灵固然无所不在，但政府失灵也不罕见。

即便如阿克洛夫和席勒这样的智者，在诉诸政府监管的时候，也时常有思维短路之时，更何况普罗大众。深受过度医疗之苦的中国民众在愤怒之余，时常把声讨的矛头指向政府，尤其是指责卫生行政部门对过度医疗监管不作为、监管不到位。卫生行政部门的官员一方面对此深感委屈，另一方面也一再承揽全责，对政府主导型的行政化治理之道深信不疑。在官员和专家看来愤怒而愚钝的民众，其实与自信而自负的官员和专家自己，秉持的是同一种思维。

面对市场上普遍存在的非欺诈性但负面后果多多（即经济学家所谓的“负外部性”）的行为，一个可行的治理之道是市场机制的精致化。就过度医疗而言，市场机制的精致化就是将患者个人与医疗服务供方的双边市场关系，转化为由第三方购买者参与的三边市场关系。作为第三方购买者的医保机构通过集团性购买，采用新的医保支付办法，将过度医疗的财务风险转移给供方，就能有效遏制过度医疗。目前，医保支付制度改革已经成为医改的核心内容。

显然，如果政府能早一点、快一点、更加有效一点地推进医保支付制度改革，那么过度医疗行为将大幅度减少，而此时与过度医疗交织在一起的欺诈医疗就会以较为显著的方式浮出水面，更有利于政府监管机构的识别和整治。政府有很多职能需要行使。如果某些政府该干的事情未干或没有干好，那么其他政府该干的事情也未必能干好。

科室承包的监管失灵

在很多医患纠纷案例中，患者就医之地一般是声誉良好的公立医院，无论涉事公立医院是军队（包括武警部队）的还是地方的，无论是在其中的哪个科室或中心。相当一部分医患纠纷所涉医院有“科室承包”行为，既有可能内包给医院自家的员工，也有可能外包给院外医疗团队。在这里，涉事医院肯定是

一个法人，而科室或中心，内包也好，外包也罢，理应没有法人身份。无论涉及民事责任还是刑事责任，责任承担者只能是法人以及其中涉事的自然人。医患纠纷事件的问责对象，应该是涉事医院的医疗服务行为。在“魏则西事件”中，涉事的武警二院与上海柯莱逊生物技术有限公司进行“合作”，由后者承包了该医院的生物诊疗中心。从监管者公布的调查结论来看，武警二院所属的这个中心涉嫌如下违法行为：（1）发布虚假信息和医疗广告；（2）所聘人员的医疗行为有可能涉嫌欺诈。至于武警二院本身，则涉嫌存在着进行科室承包的违规行为。

无论是作为自然人的行医者还是作为法人的医疗机构，发布含有虚假信息的医疗广告，这本身就是欺诈医疗行为的内在组成部分。政府监管者如何识别并有效整治欺诈性医疗服务本身，暂且不论，但对医疗广告（含药品广告）实施强硬管制，甚至完全禁止，在发达国家并不鲜见。中国对于广告进行监管的法律法规并不缺失，有些条文还颇为细致，例如明确规定医疗广告中不得出现军队机构，但违规的行为依然层出不穷。据诸多媒体的海量报道，声名不佳的莆田系非常善用与部队系医疗机构的“合作”来为自己的医疗营销（包括广告）“洗白”，而百度公司将搜索服务变成广告服务的商业模式为莆田系的新广告策略提供了施展平台。但问题在于，对于这种屡见不鲜的违规广告行为，日常的政府监管行动何在呢？

在这里，所谓“合作”，就涉事医院而言，就是科室承包行为的一种。本来，科室承包有内包和外包两种，其导致负外部性的现象均层出不穷。但在舆论看来，科室外包的罪孽貌似更加深重。政府相关部门也如是观。事实上，自2000年以来，政府相关部门就多次发布文件，三令五申禁止公立医院的科室外包，但无数公立医院置若罔闻，公然的和隐藏的科室外包层出不穷，且堂而皇之地大行其道。科室外包禁而不止，已经成为政府监管失灵的一个典例，值得加以深入研究。

不能重演“命令与失控”

笔者曾与学生合作，运用信息经济学中的多任务委托代理理论撰写论文，分析公立医院管理行为中的激励机制，其中论及在一定的约束条件下，医院对所属雇员采用租金制的强激励机制，有利于效用的最大化。无论是内包还是外包，科室承包就是租金制的具体实施模式。最后的结论：如果监管者不致力于修改医院的约束条件（诸如医保支付制度），而是一味地禁止医院实施租金制，或者仅仅禁止科室外包而不同时禁止科室内包，那么禁而不止的监管失灵也就在所难免了。

事实证明，指望政府监管者有效禁止医院的牟利行为，无论是禁止科室外包，还是禁止所有的科室承包制（即租金制），甚至禁止医院对所属人员设立创收绩效管理制度，都是无济于事的。政府监管者在这些方面大力实施有效监管的可能性微乎其微，而面对舆情进行运动式整顿的现实性却是显而易见的。运动式整顿无法带来可持续性的制度发展，是众所周知的。

因此，与其不靠谱地呼吁政府对科室外包强化管制，倒不如呼吁政府将监管的范围收窄到相对靠谱的领域。例如，在“魏则西事件”的问责中，监管者的调查重点在于医院所属科室所雇人员的执业资质和执业行为上。显然，如果医院雇佣了执业资质欠缺甚至没有执业资质的人员行医，医院和所雇人员的违法违规行为是相对容易识别的，也是容易监管的。除此之外，对于特定医疗服务项目的准入监管，即没有获得特定医疗服务提供资质的医务人员（哪怕其行医资质具备）向患者提供了这一医疗服务（如魏则西案例中的“生物细胞免疫疗法”），也可轻易识别并加以惩治。这正如有驾照但没有卡车驾照的人驾驶卡车，既容易识别，也会遭受严厉惩治一样。

简而言之，对医疗服务的负外部性进行监管，是政府的职责。但是，对可能带来负外部性的医疗行为是否监管以及如何监管，还需要有大量的制度设计和制度建设。一味要求并呼吁政府以全知全能型监管者的角色管控医疗服务，到头来还是会难免从“命令与控制”转变为“命令与失控”。

作者单位：北京大学政府管理学院