长期护理保险激发四个效应

文／黄华波

长期护理保险激发四个效应

文／黄华波

这是笔者在广州调研随机访问的一个真实案例：一户居民，主妇50多岁，在家带还不会走路的孙子。儿子儿媳在工厂上班，收入不高。公婆70多岁，基本瘫痪且过度肥胖。主妇说起困难，最难的还是照顾公婆：留在家里，自己照顾不过来，连上个厕所都搬不动；送养老院，一个月4000元钱不说，关键是服务太差不负责任，曾发现工作人员聊天，公婆大小便失禁都没有人管，太可怜了；最好还是住在医院里，能报销大部分费用，住院一个月家里负担也就1200元左右。

这是普通百姓心中的一本账，逻辑再简单不过：老人住在医院，花钱少，照顾好，很放心。但个体的逻辑理性却导致大量老人非医疗性长期住院，地方普遍反映老人住院压床问题突出，给医保基金造成很大损失。有专家认为，从国际情况看，医疗服务较社会服务至少要贵出40%，开展长期护理保险可以将部分医疗服务转变为社会服务，极大降低个人和社会医疗费用负担。

建立长期护理保险制度，中央有明确要求，群众呼声迫切，地方也探索积累了一些经验。但关于如何建立长期护理保险制度，目标、模式、内容、路径等目前还不够清晰，一些基本问题如筹资机制、保障范围、政府责任、供给机制等还有不同看法。本文意在讨论长期护理保险制度的几个基本原则问题。

替代效应：把握需求的针对性

厘清需求是制度设计的出发点。广州的案例简单却具有代表性，一定程度反映了普通群众、基层医疗机构和医疗保险三方利益点，也就是长期护理保险制度的基本需求：群众希望自己或家人失能半失能可以得到放心的至少过得去的护理照顾；一些基层医疗机构住院量不足，希望提高床位使用率，尤其是民营机构；医保希望减少非医疗性住院以减少医保基金浪费。由此可以分析长期护理保险制度的几个侧重点：

一是侧重失能人员的生活照顾。对于普通民众来说，生活照顾较医疗护理更显重要，因为医疗护理有医保提供保障，而生活照顾全靠家庭承担。如果没有长期护理保险等制度进行引导分流，作为理性的参保人会想方设法多住院，医院在提供医疗护理的同时，多少可以提供生活照顾。

二是侧重医保基金的替代效应。考虑到将非医疗性服务从医疗服务中分离出来可以极大地降低个人和医保基金负担，医保基金拿出部分开展长期护理保险，可以不增加总体基金支出和群众负担，同时可以更好地利用医疗卫生资源，促进社会服务业的发展。侧重替代效应起步，直接从医保基金筹资也更具合法性与合理性。如果起步阶段按福利国家的保障范围与保障标准倒算筹资水平以及政府、企业和个人分担水平，不仅不符合目前供给侧改革降成本的大环境，也增加制度出台的难度，还可能淡化制度的针对性。

三是侧重闲置资源的开发利用。目前一个不争的事实是，看病难集中在大城市高等级医院，基层医疗卫生资源利用普遍不充分，门诊量少，病床使用率不够高。公立机构资源利用不充分收入有保障，社会和民营机构资源利用不足则生存困难。不论公立还是民营，都不愿资源浪费，都有用好用活资源的迫切愿望，关键是激励要到位。

充分考虑以上不同主体的基本需求，以此为基础进行政策设计，调动供需保三方主体参与长期护理保险的主动性与积极性，有针对性地回答长期护理保险从哪起步，重点保谁、保什么、保到什么程度，制度如何配套衔接等基本问题。

撬动效应：突出资源的引导性

如果定位长期护理保险为基本社会保险制度，就应该坚持其保基本的公共产品属性，坚持社会保险的公平性和可持续性要求。考虑到长期护理保险的特

殊时代性，可以赋予其更多内涵与发展空间。特殊时代性体现在：⑴五项社会保险制度从无到有基本定型，覆盖范围不断扩大，基金支持能力不断增强，制度不断完善，管理日趋规范。⑵经济新常态与供给侧改革的关键时期，降低企业成本是大势所需。⑶医疗服务高端供给不足与低端供给过剩并存，低端资源利用不足。⑷老龄化加速，失能半失能老人生活照料压力越来越大。⑸社会资本比较充分，且缺乏有效投资机会。⑹群众收入水平不断提高，支付能力不断增强等等。

这些特点，体现到长期护理保险，可以解读为：筹资上，传统的企业和财政筹资空间有限，个人和社会资源空间较大；需求上，长期护理保险有利于将部分参保人员从繁重的家庭照护中解放出来，个人和家庭支付能力与意愿上升；供给上，可以激发现有政府与社会资源的利用，还可以引导更多社会资本进入。这些特点，决定了建立长期护理保险制度的资源约束与影响空间。从资源约束看，长期护理保险应该是低水平、保基本、小范围起步；从影响空间看，长期护理保险制度应该与各项社会保障制度充分有效衔接，应该为社会资本、个人贡献留出广泛的空间。

这就是长期护理保险制度的资源撬动效应。通过建立长期护理保险制度保住基本，同时撬动供、需、保三方面资源。从供方看，调动政府与社会、公益与非公益、低端与高端、机构家庭个人广泛参与供给。从保方看，在建立完善公益性长期护理保险的基础上，给商业性长护保险留下足够空间，形成多层次长护保险体系。从需方看，通过制定更有针对性、更具开放性的支付方式，给予个人与家庭根据自身经济与时间承受能力更多选择权限和选择空间。

制定支付标准，可以成为发挥撬动效应的主要杠杆。比如，以保基本为基准，对不同服务条件和服务质量的供给方实行按支付标准定额支付；支付标准的水平应对保基本的低端供给能够基本予以保障，对于中端和高端供给，引导个人、商业保险及其他社会资源予以补充。目前基本医保正在进行由政府定价向制定支付标准的转变。正在探索建立的长期护理保险制度，可以充分考虑基本医保制定支付标准的经验和教训，将不同水平的供方尽可能纳入长期护理保险范围，既保住基本，又能撬动各方面资源增加供给，在保住底线的基础上形成充分竞争的良好局面。

联动效应：保证制度的开放性

作为一个后设立险种，面对多样化的需求和供给，面对社会保险和商业保险的第三方付费，长期护理保险需要保持足够的开放性与包容性，才能有效激活资源的撬动效应，以最大限度用好政府资金，动员社会资源，用好政府与市场两种手段，发挥联动效应。一是与社会保险的衔接。长期护理保险与养老、医疗、工伤等社会保险都有直接联系。如医疗护理涉及医疗、工伤保险，生活照顾涉及养老保险，筹资涉及养老、医疗、失业保险等。二是与救助救济等衔接。考虑到救助救济对象不少是失能半失能人员，两者保障功能存在一定程度的重合，既可以利用救助救济资金支持长期护理保险缴费，也可以通过救助救济直接为长期护理对象提供货币支持或护理服务。三是与养老服务、社区服务的衔接。国家和相关部门出台了医养护结合一系列文件，促进医疗、养老机构相互融合发展。长期护理保险旨在建立医养护结合的筹资机制、付费机制、管理服务体系，是从根本上促进医养护结合的机制性安排。

着眼这三个方面的衔接，长期护理保险可以在保基本的基础上，突出四个开放性。⑴供方的开放性。厘清公益与非公益机构的利益点，从机制上调动两者的积极性，激发市场竞争活力。⑵需方的开放性。既要保住基本，又充分考虑家庭的支付能力和支付意愿，鼓励支持群众通过增加个人投入享受更加方便、更加舒适的服务。促进基本与非基本的无缝衔接，通过调动高端供给与需求减少基本需要与供给的压力。⑶保方的开放性。主要是长期护理保险的经办管理服务。可以在发挥医保经办机构主导作用的基础上，吸收各方力量尤其是社会和商业机构参与，增强经办管理能力与活力。⑷资源的开放性。包括社保、个人、社会、财政、民政等多方面资源。

创新效应：赋予实践的自主性

高手在民间，经验在基层。各地人口结构、经济发展、管理水平、群众观念等差别较大，先试点后推开是基本工作方法。长期护理保险政策性、技术性、关联性都极强，更需先试点积累经验，在政策、标准、人员、信息化等方面奠定基础，再逐步推开。这就需要中央层面的要求体现原则性与灵活性，明确主要方向、基本原则，同时在具体政策内容等方面赋予地方更大探索空间和权限，激发地方的积极性和创造性。

上海、吉林、山东和南通等地的护理保险实践，做法各不相同。试点中可供探索创新之处还很多，如失能半失能的评估标准与评估流程，支付标准的制定方式与支付方法，不同水平护理服务包的开发与动态调整，长期护理保险与基本养老保险、基本医疗保险、救助救济等的有效衔接，经办管理与政府购买服务等，都需要地方探索创新，最终形成中国特色的长期护理保险制度。

作者单位：人社部社保中心