医保发展再现新格局

文·图／本刊记者 张苗

医保发展再现新格局

文·图／本刊记者 张苗

“‘十三五’开局之年，医疗（生育）保险要重点推进6项工作，即推进城乡居民基本医疗保险制度整合；全面启动医保支付制度和付费方式改革，确保如期完成医保异地就医结算全国联网工程；积极稳妥推进生育保险与医疗保险合并实施；全面贯彻落实医改任务；鼓励探索建立长期护理保险制度。”2016年5月5日至6日，人社部在安徽省合肥市召开全国医疗(生育)保险工作座谈会，人社部副部长游钧出席会议并在题为《用新发展理念引领开创全民医保发展新格局新境界》的讲话中部署了上述任务。

游钧说，“十二五”时期我国医疗、生育保险事业取得显著成就,“十三五”时期是实现全面建成小康社会奋斗目标的决胜阶段,推进医疗（生育）保险改革发展的总体思路是：深入学习习近平总书记系列重要讲话精神，按照中央确定的改革发展任务和部党组部署，遵循“守住底线、突出重点、完善制度、引导预期”的基本要求，着眼建立更加公平更可持续社会保障制度体系的目标，以“完善保障机制，化解基金风险，推进三医联动”为主线，以五大新发展理念为引领，全面完成各项改革发展任务，开创医疗（生育）保险事业新格局新境界。力争到“十三五”末期，实现一个制度目标、完善四大制度功能、健全八个方面的运行机制。实现一个制度目标，即建立更加公平更可持续的覆盖城乡的统一的基本医疗保障制度体系；完善四大制度功能，即稳定均衡可持续的筹资功能，公平、健全、基本的待遇保障功能，成本合理、调控灵敏的医保支付功能，监管有效、服务周到的管理服务功能。健全八大运行机制，一是医保（生育）筹资与待遇调整机制，二是基本保障与多层次保障协调保障机制，三是基金预算调剂与风险防范机制，四是医保支付项目与支付标准调整机制，五是医保医疗服务协议监管机制，六是医保智能审核与第三方支付机制，七是医保付费机制，八是医保对医改的基础性作用机制。

阳光采购，直击医改核心痼疾

与这些目标相呼应的是，近年上海医保通过实行医保梯度支付办法，拉开不同级别医院的医保支付比例差距，同时配合做实家庭医生制度，协同推进分级诊疗建设。据上海市人社局副局长郑树忠介绍，2016年上海医保在部分社区卫生服务中心从60岁以上老年人和慢性病患者起步，试行居民与家庭医生签约。签约居民可以享受到两个方面的政策红利：一方面可以享受慢病“长处方”、延伸二三级医院慢病处方、药品零加成的优惠，使医疗费用负担更低；另一方面享受二三级医院转诊绿色通道等优惠，让看病更加便捷。

此外，由于2015年以来国家取消了绝大部分药品的政府定价，为确保参保人员利益及医保基金可持续，上海以“制度加科技”的方式，建成了“上海市医药采购服务与监管信息系统”。2015年7月起，全市所有公立医院和医保定点医疗机构药品采购全部上线。在药品采购阳光平台的建设中，上海充分利用现有医保结算专线的技术优势，通过共用医保结算专线，既节约了系统建设成本、进一步发挥医保专线的作用，

也保证了交易的安全稳定，解决了药品供应商与医院信息系统（HIS）直联的瓶颈问题。在技术标准逐步统一的基础上，上海医保部门通过整合药品的上游数据（即药品采配信息）和下游数据（即医保结算数据），串联起了药品采购和结算的信息，从而为监测和预警提供了更强有力的数据支持。在政策执行过程中，医保部门充分发挥政策抓手作用，比如与医院医保等级评定、医保费用结算等挂钩，确保政策的执行。

据了解，上海阳光平台的主要特点：一是范围全覆盖。药品品种近3万个、定点医疗机构1500多家、销售/配送企业124家。二是模式全支撑。系统可以支撑带量采购、挂网采购、定点生产等药品分类采购多种模式。三是流程全阳光。系统利用医保专网实现医院与药企之间的实时自动化对接，确保药品招、采、配、用各个环节在阳光下运行。四是信息全共享。系统实现了政府部门、医院、药企、患者四方信息共享。人社部医疗保险司司长陈金甫评价说，上海的系列举措，已经发挥了医保对医改的基础性作用。

合并实施，创新医疗、生育保障机制

会上，来自广东省人社厅的经验交流显示，广东早于国家“十三五”规划建议提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”之前，就在惠州市先行先试，于2011年1月将生育保险并入基本医疗保险，开启了两险合并实施的先河。其具体做法：一是坚持创新发展。一方面创新筹资模式，不向企业单独征收职工生育保险费，生育医疗待遇由医保基金列支，生育津贴由职工补充医疗保险基金列支；另一方面创新管理模式，由于生育的特殊性，从怀孕到分娩（或终止妊娠），可能需要治疗合并症或并发症，难以界定是由生育保险基金支付还是医疗保险基金支付，合并实施后，将生育作为一种“疾病”纳入医保支付范围，有效地解决了长期存在的“两头难”问题。二是落实全面保障。参保人符合计划生育政策分娩或终止妊娠，发生的政策范围内住院医疗费用，连续参保缴费不满6个月报销70%，满6个月报销100%，这样有效缓解了选择参保的问题。三是增强发展后劲。医疗、生育两险合并实施后，做大做强了“医疗和生育保险基金”的“总盘子”，增强了基金的共济性功能，提高了基金的使用效率；企业无需单独缴纳生育保险费，缴费负担有所减轻；参保职工待遇水平进一步提升，经办管理高效便捷，从而使群众真正享受到改革的实惠，参保缴费的积极性不断提高。四是优化经办管理。完善定点服务协议，推进社保经办机构与定点医疗机构直接结算，方便群众享受生育保险待遇；科学确定分娩按病种付费结算标准，强化医疗机构自我控费意识；细化考核管理指标和办法，将监督检查和考核结果与费用支付挂钩，有效控制了生育医疗费用的不合理增长。

创新保障机制方面，广东省将生育保险的保障期，从分娩期延伸到产前和产后，新增产前检查和生育并发症医疗费用报销，实现产前、产中、产后全程保障，统一明确发放生育津贴，减轻参保女职工生育医疗费用负担，均衡了用人单位负担。同时优化申领程序，明确累计参保满1年并事先办理就医确认的职工，其生育的医疗费用由社保经办机构与定点医疗机构直接结算，这样减轻参保人员的垫资和跑腿负担，此外，异地生育女职工也可按规定报销生育医疗费用，生育津贴先由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。从切实保障职工权益的角度，广东还取消了需缴费满12个月才能享受待遇的限制，用人单位按时足额为职工履行缴费义务后，职工即可享受生育保险待遇。对于弱势群体，广东也设置了人性化待遇，即失业前已参加生育保险的失业人员、参保职工未就业配偶、退休的参保职工不需要缴费，其发生的符合规定的生育医疗费用，均纳入生育保险基金支付范围。

而随着中央作出供给侧结构性改革的部署，要求适当降低社会保险费成本，减轻企业经营压力，广东省今年已降低生育保险费率，生育保险基金累计结余超过9个月的统筹地区，均将费率调整到用人单位职工工资总额的0.5%以内，全省生育保险平均费率从0.77%下调至0.59%。与此同时，广东省人社厅还严格落实生育津贴，督促各市按时足额支付参保人产假期间的生育津贴，充分发挥生育津贴替代产假工资、保障生育职工基本生活的功能。广东省人社厅党组成员、省社保基金管理局局长阙广长透露的测算数据显示，2016年广东的人社部门将减少企业缴费23.24亿元，将发放生育津贴24.62亿元。

异地就医，即时结算促经办能力提升

在集“边疆、民族、贫困、山区”为一体的云南，因为省内医疗水平差异极大，为减轻参保人异地就医现金垫付的压力，云南省委省政府将异地就医即时结算列入服务民生、保障民生的重要措施之一。2008年组织课题研究，分管副省长担任课题组长；2009年启动试点，省财政投入1752万元专项经费；2011年实现全省异地就医即时结算；2012年结算范围从职工扩大到居民；2015年实现离休干部异地持卡就医。省内异地就医工程启动至今，全省有1034万人次享受到了异地就医联网结算带来的便利，结算费用67亿元。云南省医保基金管理中心主任王艳君分析，建设异地就医工程，打基础很重

要。云南在搭建基础时，就实现了三个统一，即全省按照人社部劳动保障核心数据平台要求统一开发医保信息系统；省厅统一维护医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及医用耗材（截至目前，云南统一维护的诊疗项目、药品目录、医用耗材分别达到5554条、43386条、30255条）；省厅统一制作发行社会保障卡。在运行过程中，云南省内异地就医即时结算还实现了“个人账户全省漫游”和“放开异地就医两定机构重新定点限制”两大突破。可以如此，源于背后有一整套保证机制在支撑。比如建立备用金制度，备用金每年核定一次，现行备用金上缴标准为各州市上年度月平均费用（清算金额）的2倍。这个标准基本能满足异地就医正常费用结算。与此同时，抓好分析制度。像对异地就医启动至今的全部数据进行分析，体现了连续性；分析所有统筹区的次均费用、就医地就医人次、参保地就医人次、与本地费用对比情况等，体现全面性；按不同的参保群体分块进行分析，作为决策参考，体现系统性。2013年起，云南省本级又将城镇职工异地就医住院费用纳入“指标考核、按月拨付、年度结算”的结算管理办法进行考核。2015年进一步完善考核办法，依据行业部门规定的DRGs（诊断相关组）绩效排名给定点医院下达考核指标，其分值与费用结算挂钩（像2014年度费用中，经考核不予支付的费用就有653万元，占异地医保费用的7‰）。此外规范服务协议管理、探索费用智能审核监控、推进双向转诊等都在制度建设之列。

智能审核，提高医保基金使用效率

为进一步提高医保基金使用效率，宁波市从2014年开始，依托医保大数据，运用云计算技术，建立了智慧医保监管平台。一方面给具体诊疗行为装上智能化的“探头”，改变了以往人工手段无法对海量诊疗数据进行监测的状况，推动医保监管，从事后向事前、事中前移，监管触角从医疗机构向医保医师延伸；另一方面通过实施医生看病智能提醒，医保医师积分管理等措施，化监管为共管，探索出医疗服务监管的新路子。

据了解，宁波智慧医保监管平台为“131”的总体架构，即1个基础信息库、3个应用系统、1个监控分析平台。其主要特点为在监管中嵌入服务（服务医院、服务医生、服务病人），以服务促进自我管理，构建全程实时、智能、精确的医保监控体系。所谓“全程”，指就诊时，向医生提供参保病人的就诊记录、健康特征、3个月内就医记录等信息；诊治中，对医生常见病诊断、超量配药的行为进行提醒；就诊后，医保监控系统对结算费用可跟踪分析。所谓“实时”，指实时采集、实时上传、实时审核诊疗信息；对费用结算中明确的违规行为进行实时控制；对提醒内容、费用结算等数据实现实时监控。所谓“智能”，即在医生开具处方时，推送该药的余药量信息，对频繁就医、药品信用规则自动提醒。智能审核结果分为违规费用（系统自动直接扣款），发送医院核查（医院可补充资料，提出申诉说明），待核查（由审核人员进行核实）。所谓“精确”，即可按医院、科室、医师、病种、费用、时间、人群等类别进行统计分析，从差异中发现问题，实现医保服务行为精确监控。

目前，宁波的智能提醒系统覆盖了全市495家定点医疗机构1.89万个医生工作站，智能审核系统推广应用到491家定点医疗机构；药品的商品管理推广到全市所有定点医疗机构和市区651家定点零售药店；医保医师协议签订率达100%。截至2016年2月，智能提醒系统累计发送提示信息2818万条，医生调整处方103.6万次，涉及金额1.57亿元。智能审核系统对114亿元医疗费进行了审核，直接扣款38.9万条（费用439.24万元），发医院核查34.1万条（费用3550.21万元），人工待核查4.8万条（费用720.5万元）。此外，通过智能提醒功能和门诊异常就医名单库提醒功能，宁波还连续查处了几起比较典型的医保违规案件。