咽部异物感患者的高分辨率食管测压结果分析△

陈梅香 陈婷 侯晨婕 郑昊



·临床研究·

咽部异物感患者的高分辨率食管测压结果分析△

陈梅香1陈婷2侯晨婕2郑昊2

目的 分析咽部异物感患者的高分辨率食管测压芝加哥分型分布情况，以及食管上、下括约肌的压力变化等食管动力学的特点。方法 对21例咽部异物感患者(均排除咽喉部器质性疾病)进行高分辨率食管压力检测，以芝加哥分型为标准，分析食管动力学观察指标，包括食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES)静息压、食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)静息压、远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)、4s完整松弛压(integrated relaxation pressure ,4s IRP)及远端潜伏期(distal latency,DL)。结果 21例患者中，10例(47.62%)为食管正常蠕动，4例为食管小缺损弱蠕动，6例为食管大缺损弱蠕动，1例为食管频发无蠕动；1例UES平均静息压高于正常值上限，3例平均静息压低于正常值下限，其余均在正常范围内，UES静息压的总体分布为65.20(44.25，123.05)mmHg；21例患者的DCI、IRP4s、DL值均在正常范围，8例(38.1%)患者存在食管下括约肌静息压低于正常值，余均正常。结论 咽部异物感可能与食管蠕动能力减弱及食管下括约肌压力降低相关。

咽部异物感; 高分辨率食管测压； 芝加哥分型

咽部异物感是耳鼻咽喉科门诊常见的主诉之一，约占门诊患者的3%～10%，表现为咽喉部有异物感、闭塞感、压迫感、烧灼感、束带感、团块附着感，多在空咽时明显，吞咽食物时反而不明显[1]。咽异物感患者病因复杂，主观症状明显，病程反复迁延，而咽部检查常无异常或仅为轻微病变，故往往被认为是癔症或咽炎。随着人们认识的提高，检查手段的改进，发现本症与某些局部或全身疾患有关，特别是上消化道疾病关系密切[2]。目前，高分辨率测压(high resolution manometry，HRM)技术在咽部异物感患者中的应用较少，芝加哥分类[3]是基于HRM建立的一种新的食管动力障碍分类方法。本研究采用高分辨率食管测压技术，以芝加哥分类为标准，对咽部异物感患者的食管动力学指标进行分析，旨在探讨咽部异物感患者的高分辨率食管测压芝加哥分型分布情况，包括食管上、下括约肌压力分布及食管运动特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年8月～2016年2月在福建省立医院耳鼻咽喉科就诊的21例以咽部异物感为主诉的患者为研究对象，其中男15例，女6例，年龄21～77岁，中位年龄44岁；入选标准：①年龄18岁以上，性别不限；②以长期咽部异物感为主诉，所有患者均有咽喉部堵塞感，空咽时尤为明显，进食无妨碍；③否认既往胃、食管等消化道疾病史；④排除急慢性扁桃体炎、急慢性鼻窦炎、神经系统性疾病、甲状腺疾病等全身系统疾病。所有患者均在门诊行电子鼻咽喉镜检查排除咽喉部器质性病变。

1.2 HRM食管压力检测方法 采用水通道灌注测压(water-perfused HRM，WHRM),WHRM为购自荷兰Medical Measurement Systems(MMS)公司的22个单向测压通道硅胶导管,外径4 mm。测压通道的分布：最下方为P1胃内通道；往上5 cm为P2，P2至P7每个通道间距1 cm，反映食管下括约肌压力变化；P7至P22每个通道间距2 cm，依次向上分别反映食管体部的运动功能及食管上括约肌的压力变化。测压时每个通道均与由气液灌注装置灌流的体外压力传感器相连接，仅能检测食管单方向的压力。

确保受试者被检查前14天内无使用质子泵抑制剂类药、抑酸药、促胃肠动力药、镇静药等，操作前至少禁食8小时。完成压力校准后，嘱患者仰卧位，将导管经鼻腔插入食管，直至部分咽部、上食管括约肌、食管体部、下食管括约肌以及部分胃内压力全部显示在操作界面时，将导管固定于鼻翼处。待患者充分适应后，开始采集静息状态的食管压力30 s，然后嘱患者吞咽5 ml温水，每口水只允许吞咽一次，若在一次吞咽记录过程中出现连续两次及以上的吞咽，则剔除该次吞咽的数据，重新记录新的吞咽；共吞咽10次5 ml温水，每次吞咽间隔30 s以上，记录吞咽过程中的压力变化，完成检测后拔出导管。采集的数据用MMS公司的QuickView software系统进行读取分析。

1.3 观察指标 目前在食管测压中常用以下指标评估食管的运动功能，包括：食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES)静息压，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)静息压，远端收缩积分(distal contractile integral,DCI),4 s完整松弛压(integrated relaxation pressure,4 s IRP),远端潜伏期(distal latency,DL)。

1.3.1 UES静息压 食管测压时，食管近端的高压带视为食管上括约肌，在未进餐状态下，UES由于持续恒定的收缩，使食管近端关闭，从而阻止反流物进入咽喉部及误吸入气管，此时测得的食管上括约肌压力即为UES静息压。UES压力过低，或与食管体部运动不协调有关，常表现为食管-咽喉反流，可出现咽部易感症；UES高压可引起咽部异物感、吞咽困难等症状。芝加哥标准中，UES静息压的正常范围为33～180 mmHg。

1.3.2 LES静息压 静息时，LES处于闭合状态，其压力高于食管静息压与胃内压，可有效阻止胃及十二指肠内容物反流入食管。当发生胃食管反流时，可表现为LES的功能障碍，如：LES静息压下降，一过性LES 松驰发生频繁。

1.3.3 食管远端收缩积分(DCI) DCI为食管远端平滑肌收缩压力×持续时间×长度，用于描述中远端食管平滑肌部分收缩波的力度，正常上限为5 000 mmHg.s.cm。

1.3.4 4 s完整松弛压(IRP 4 s) 指自食管上括约肌吞咽开始10 s，胃食管连接部连续或不连续4 s的最低松弛压，用于评价流出道是否梗阻。通常IRP4 s>15 mmHg即被认为LES松弛功能障碍。

1.3.5 远端潜伏期(DL) 收缩减速点(CDP)指远端食管推进性蠕动收缩速度减低点，此处食管动力由蠕动转入排空，DL指上食管括约肌松弛开始至CDP的时限，正常值为DL≥4.5 s，DL太短表明收缩波传送过快。

根据芝加哥分类标准对食管动力的综合诊断，将食管蠕动类型分为正常蠕动及异常蠕动，异常蠕动包括大缺损弱蠕动、小缺损弱蠕动、频发无蠕动、延迟正常的快速蠕动、高压蠕动[4]。

1.4 统计学方法 使用SPSS13．0统计软件进行统计处理，因本研究中入组患者数量较少，且某些数据离散较大，故采用非正态分布的统计描述方法，以中位数(P25，P75)表示。

2 结果

21例患者中，10例(47.62%)为正常蠕动，4例为食管小缺损弱蠕动，6例为食管大缺损弱蠕动，1例为食管频发无蠕动(表1)。

21例患者中，1例UES平均静息压高于正常值上限，3例平均静息压低于正常值下限，其余均在正常范围内。UES静息压的总体分布情况为65.20(44.25，123.05)mmHg。

21例患者中，8例LES平均静息压低于正常值，余均在正常范围内。LES静息压的总体分布情况为11.60(5.90，17.80) mmHg。

表1 21例患者的高分辨率食管测压检查结果

根据芝加哥分型标准，21例患者的DCI、IRP4s、DL值均在正常范围。

3 讨论

目前大多学者认为咽部异物感不是简单的神经官能症，其病因、发病机制复杂。咽部异物感患者行咽喉部检查时可仅有轻微的咽部淋巴滤泡增生或咽喉部粘膜慢性充血，有时候可与正常无区别，大部分患者采用慢性咽喉炎的对症治疗，疗效不佳，且反复迁延，询问病史可发现很多患者伴有胃部不适。尽管不少学者发现胃食管反流是咽部异物感的重要原因之一，但具体发病机制并不十分清楚。临床中常发现有反流症状的患者行胃镜检查并无明显的食管炎表现，但抑酸治疗有效，提示胃镜检查结果不是反映食管动力状况及是否有病理性反流的敏感指标[5]。基于此，利用食管测压来探究咽部异物感患者食管动力障碍就显得十分必要。HRM从2009年开始引入国内，在我国主要应用于科研，临床上作为辅助检查项目还未普及；与传统测压方法比较，高分辨食管压力分布图能更全面、客观地评估食管动力功能。目前影响最大、诊断体系最全面和完善的是高分辨率食管测压的芝加哥分类标准，芝加哥标准最初是来源于由美国西北大学的Pandolfino等[6]对400例患者和75例正常人进行的一项高分辨率食管测压研究，该研究建立了高分辨率食管测压的正常值范围，并以此为基础建立了诊断食管动力障碍性疾病的标准。芝加哥国际HRM工作组于2007年首次拟定了芝加哥食管动力障碍分类标准，2014年工作组结合近年来的临床实践，在2011版芝加哥分类标准基础上进行了调整和更新[7]。本研究正是以最新的2014版芝加哥分类标准作为参照[3]，采用的22通道高分辨率食管测压技术，克服了早期使用的4通道或8通道食管动力检测技术敏感性及特异性不高的特点，检测位点从咽部到胃全程分布，精确测量食管上括约肌、食管体部、食管下括约肌在静息和吞咽状态下的动力参数的变化。

朱元民等[8]调查87例咽异感症患者,发现咽异感症患者食管UES压力有特异性改变,如高压、低压、舒张前的痉挛波形等,提示咽异感症患者有UES功能障碍。陈军等[9]采用四通道水灌式测压系统对42例咽异感症患者进行食管测压，并与35例健康志愿者进行对照，发现咽异感症患者UES静息压比正常对照者显著增高,认为UES高压可引起咽部异物感症状。本研究参照芝加哥标准，只有19.05%的患者UES静息压在正常范围之外，且仅1例患者UES静息压高于正常值，尚不能说明咽部异物感患者的UES静息压增高；分析原因，一方面，芝加哥标准中UES正常静息压范围为33～180 mmHg，跨度较大；另一方面，本研究纳入的病例数偏少，咽部异物感与UES静息压增高的关系尚有待进一步的研究。

既往有研究[10]表明，咽部异物感是由于胃食管反流时胃酸直接刺激喉部黏膜导致慢性炎症引起。Smit等[11]也发现，胃食管反流性疾病伴咽部堵塞感占总患者的72%，认为胃食管反流使近端食管受胃酸的侵蚀，引起咽喉部炎症而致咽部异物感。LES低压是高分辨率测压法诊断胃食管反流病的一项重要依据，本研究中38.1%的患者存在LES低压。另外，根据芝加哥分类标准本组对象中有52.38%的患者被诊断为食管异常蠕动，均表现为食管蠕动能力减弱。当食管内残留的食物未完全排空或胃内容物反流入食管引起食管扩张时，食管蠕动对防止反流物反流到咽喉部起着至关重要的作用。临床研究中也发现食管动力障碍和胃食管反流常会伴随出现，Belafsky等[12]对20例诊断为咽喉反流但抑酸治疗疗效不显著的咽部异物感患者，利用荧光摄影技术发现其均合并食管容量清除障碍和食管动力障碍。

综上所述，由于胃食管蠕动功能障碍、食管下括约肌松弛等导致病理性反流，可能致咽部长期处于病理性反流物的不良刺激中，从而使咽部出现异物感等局部感觉异常，故在咽异感症患者的临床诊治中，应重视患者的食管疾病。

然而，本研究的不足之处在于未与健康对照组进行比较，完全以芝加哥分类作为标准对食管动力学指标进行分析。向雪莲等(2012年)认为食管动力受多种因素影响，如年龄、性别等，不同的人种其食管动力可能也不同，需要建立中国人自己的高分辨率食管测压正常值。同时，能显示部分咽部、食管体部、和部分胃内压力是高分辨率食管测压的优势，然而芝加哥标准中对于上食管括约肌及咽部的研究还很少，UES静息压的正常范围界定太广，尚需更进一步深入研究正常人群以及胃食管动力障碍疾病中咽喉部和食管的动力特点。

1 陈军,赵绍军,徐洁洁,等.咽异感症患者食管上括约肌压力检测分析[J].徐州医学院学报,2008,28:58.

2 李银仓,李桂平,秦国祥. 咽异感症与上消化道疾病相关探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,9:672.

3 Kahrilas PJ,Bredenoord AJ,Fox M,et al.The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0[J].Neurogastroenterol Motil,2015,27:160.

4 侯晓华 .消化道高分辨率测压图谱[M].北京：科学出版社，2014.34～36.

5 王振疆，陈渝萍，郭婷婷,等.就诊于消化内科的咽易感症患者食管动力特点分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50:569.

6 Bredenoord AJ,Fox M,Kahrilas PJ,et al.Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography[J]. Neurogastroenterol Motil, 2012,24(Suppl1):57.

7 孙晓红.解读2014年新版芝加哥食管动力障碍分类标准.2015.http://news medlive.cn/gi/info-progress/show-77915_137.html.

8 朱元民,赵景涛,刘玉兰. 87例咽异感症的临床研究[J]. 中国现代医学杂志,2000,3:1.

9 陈军,徐洁洁,陈曦,等. 咽异感症的喉镜观察和食管上括约肌压力检测[J]. 江苏医药,2006,8:727.

10 Schmidt J, Lapienis M, Stawicki M.Laryngopharyngeal reflux--own experience in diagnosis and treatment[J]. Otolaryngol Pol, 2013,67:139.

11 Smit CF,Van Leeuwen JA,Mathus-Vliegen LM,et al.Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126:827.

12 Belafsky PC,Rees CJ,Rodriguez K,et al.Esophagopharyngeal reflux[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,138:57.

(2016-03-31收稿)

(本文编辑 雷培香)

The High Resolution Esophageal Manometry(HRM) of Pharyngeal Paraesthesia Patients

Chen Meixiang, Chen Ting, Hou Chenjie, Zheng Hao

(*Provincial Clinical School of Fujian Medical University,Fuzhou,350001,China)

Objective To investigate the Chicago classification of the high resolution esophageal manometry(HRM)of pharyngeal paraesthesia patients, and the distribution of the upper and lower esophageal sphincter pressure and the esophageal movements.Methods A total of 21 patients with pharyngeal paraesthesia were induded in this study and evaluated by the high resolution esophageal manometry. Diagnosis was made according to the Chicago classification criteria. The distributions of esophageal dynamics parameters of the patients were analyzed.Results There were 38.1% of the patients showed lower pressure in the lower esophageal sphincter, 52.38% patients were diagnosed as abnormal esophageal peristalsis with a weakened peristalsis ability.Conclusion Pharyngeal paraesthesia may be relevant with the weakened esophageal peristalsis ability and the decreased pressure in lower esophageal sphincter.

Pharyngeal paraesthesia; High resolution esophageal manometry; Chicago classification

陈梅香，女，福建人，研究生， 主要研究方向为咽喉反流相关疾病。

陈婷(Email:iambbp@vip.sina.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.011

时间：2016-11-1 9:31

R766.8

A

1006-7299(2016)06-0576-04

△ 福建省科技厅社会发展引导性项目(2016Y0014)资助

1 福建医科大学省立临床医学院(福建 350001)； 2 福建省立医院耳鼻咽喉科

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161101.0931.008.html