腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术与Lichtenstein修补术的临床比较分析

杨佳华　华蕾　郑侃　李炜　司仙科　张计训★

腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术与Lichtenstein修补术的临床比较分析

杨佳华华蕾郑侃李炜司仙科张计训★

目的 比较腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）与Lichtenstein术式治疗成人腹股沟疝的临床效果。方法 选取2013年6月至2014年6月收治的患者，其中符合标准的共65例患者入组，随机分为腹腔镜组32例，开放组33例。比较两组手术时间、术后住院时间、并发症发生率、术后疼痛评分、住院费，并电话随访重返正常工作的时间，进行统计学分析。结果 腹腔镜组术后24h、48h及72h的SF-MPQ评分低于开放组（P＜0.05）；腹腔镜组患者重返工作时间及术后住院日明显少于开放组（P＜0.05）；腹腔镜组治疗费用明显高于开放组（P＜0.05）；两组并发症的发生及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术具有术后住院时间短、疼痛较轻，重返工作时间短等优点，但治疗费用明显高于Lichtenstein术。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术是一种恢复快、创伤小的术式，具有良好的发展前景。

腹股沟疝 疝修补术 腹腔镜

1　临床资料

1.1一般资料 将65例患者随机分为腹腔镜组32例，开放组33例。腹腔镜组平均年龄（54.91±6.63）岁，开放组平均年龄（55.97±6.55）岁。腹股沟疝分型标准按照中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型。本研究中的两种手术方式均有同一医生完成。术后不常规使用镇痛药物。纳入标准：原发性单侧男性腹股沟斜疝患者；年龄均＞40岁患者；腹股沟疝分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的患者。排除标准：年龄≤40岁及有生育要求的患者；既往有下腹部手术史；Ⅳ型疝及难复性疝；合并有其他基础疾病的患者。两组年龄、疝分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2手术方式 腹腔镜组：行TEP术，全身麻醉满意后，取脐孔下1cm做10～12mm切口，逐层切开分离至腹膜前间隙，推镜后在气腹下建立腹膜前间隙，经耻骨联合与脐部中点戳孔，直视下用分离钳分离耻骨膀胱间隙，暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，辨认腹壁下动脉后分离髂窝间隙，斜疝需剥离疝囊，将精索“腹壁化”，置入15cm×10cm聚丙烯疝网片，覆盖整个耻骨肌孔，直视下缓慢放气，网片无需固定。开放组：行Lichtenstein修补术，均行连续性硬膜外麻醉，取传统腹股沟疝切口，游离精索后斜疝疝囊高位结扎，直疝则不处理疝囊，将聚丙烯疝网片修剪后置于精索后重叠交叉，内侧固定于联合腱和腹直肌前鞘，下端固定于髂耻束，并超过耻骨结节2cm，外侧固定于腹股沟韧带。

1.3观察指标 比较两组手术时间，并发症发生率，术后住院时间，术后疼痛评分，住院期间医疗费用及复发情况。采用电话或信访的随访形式，询问患者术后能够正常生活及工作的时间。术后疼痛评分：为了排除术中麻醉对患者术后疼痛的影响，收集术后24h、48h及72h的SF-MPQ评分，疼痛评分采用简McGill疼痛评分表。

1.4统计学方法 采用SPSS S 16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

腹腔镜组与开放组术前均不留置导尿，术后不常规使用镇痛药物，手术均顺利完成，无中转其他手术。两组患者手术时间无明显差异，腹腔镜组术后住院时间与开放组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后住院天数短于开放组。对照组住院费用低于观察组，考虑与麻醉及器械费用有关。腹腔镜组术后24h、48h及72h的SF-MPQ评分显著低于开放组（P＜0.05），说明腹腔镜组能改善患者术后疼痛。开放组并发症共4例，其中阴囊血肿1例，腹股沟区积液2例，切口感染1例；腹腔镜组并发症3例，其中腹股沟区积液1例，阴囊气肿1例，切口感染1例。两组患者均无术后复发，术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术后重返正常工作的时间低于开放组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者各项术后观察指标比较（s）

表1　两组患者各项术后观察指标比较（s）

组别n手术时间(min)术后住院时间(d)住院总费用(元)术后疼痛评分(分)重返正常生活及工作的时间(d)并发症(n) 24h48h72h开放组3350.70±9.113.97±1.295469±41380.09±8.7870.06±7.6255.12±7.7424.72±5.934腹腔镜组3252.16±9.552.93±1.228943±25928.12±7.1119.25±6.308.62±2.8512.25±5.723 χ2值-0.633.321-40.4826.1629.2431.968.6240.128 P值0.5310.001＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.010.721

3　讨论

近年来，腹股沟疝的手术方式不断改进［1］。2009年欧洲疝学会治疗指南推荐采用Lichtenstein术式治疗原发性单侧腹股沟疝［2］。Lichtenstein术式是加强腹股沟管后壁的肌前修补术，手术操作简单、创伤小，术者学习曲线短，并发症发生率低，其安全性和有效性较早得到了证实［3］。且Lichtenstein术可以根据病情选择不同麻醉方式，尤其适用于心肺功能欠佳，全身麻醉手术风险大的高龄患者［4］。Lichtenstein术后复发率极低，有文献报道其复发率由有张力的疝修补术的10%～15%降至1%左右［5］。本资料中，尚未出现复发。但随着Lichtenstein术式的大量开展，其术后疼痛的问题日益受到关注，Schmedt等［6］统计Lichtenstein术后顽固性疼痛发生率高于腹腔镜手术。本资料中，Lichtenstein术后疼痛症状较TEP术后有显著性差异，分析可能与手术操作及网片的固定有关，尚有待进一步改进。

随着腹腔镜技术在外科手术中的应用，腹腔镜腹股沟疝修补术在较短时间内出现了多种术式。目前应用最多的腹腔镜术式是经腹腹膜前疝修补术（TAPP）和TEP［7］，因TEP不进入腹腔，对腹腔干扰少，无腹腔内并发症，欧洲指南建议TEP为腹腔镜疝修补术的首选［3］。TEP术式由后入路分离进入腹膜前间隙，无需切开腹股沟管，可以在腹腔镜的监视下探查内环口、直疝三角和股环［8］。但操作空间小，手术难度高，需要由具有相当腹腔镜疝修补手术经验的医师才能顺利完成手术。TEP手术由于是后入路途径，并未切开腹股沟管，补片放置于腹膜前间隙，此处神经分布少，手术操作及网片不会对髂腹下神经和髂腹股沟神经造成损伤，术后发生慢性疼痛的可能性明显降低［9］。一般术后1d即可下床活动，术后2～4d出院，床位周转率更高。本资料结果显示腹腔镜患者的手术住院天数明显少于传统开放式手术。两组患者术后短期内疼痛评分显示腹腔镜组患者术后72h大部分患者的SFMPQ评分较术后24h的SF-MPQ评分明显降低，而Lichtenstein术的三个时间点SF-MPQ评分并无大幅度降低。

但是目前仍存在不少限制腹腔镜腹股沟疝修补术广泛开展的因素，如需要全身麻醉、耗材费用较高、操作技术难度较大等［10］。本资料表明腹腔镜组治疗费用明显高于开放组，费用上产生的差别主要是来源于耗材、腔镜手术费用及全身麻醉的费用。但由于TEP术后住院天数更短，可以使患者术后更快恢复正常活动的特点，患者短时间内便可重返工作岗位、恢复以往正常生活，一定程度降低了患者的误工费费用，相对降低患者所付出的经济代价。

目前，是否复发依然是衡量疝修补手术成功与否的金标准之一［11］。有报道腹腔镜腹股沟疝修补术TEP术后复发基本均发生在术后3个月内，而远期复发较少［12］。Arregui等［13］认为TEP术后的复发与术中腹膜外空间建立是否充分及补片是否放置妥当及固定有关。补片的固定目前绝大多数术者采用的是补片钉合固定。该方法虽然能有效固定补片，但是随之产生的术后疼痛也明显加剧。而目前已有循证医学研究证明免钉合TEP术复发率与行钉合的TEP术无明显差异［14］。根据作者的经验，术中操作时应充分游离腹膜前间隙，髂窝间隙，显露和识别重要的解剖标志，如腹壁下动脉等，将精索与疝囊分离至“腹壁化”，选用10cm×15cm的补片，补片覆盖整个腹股沟区域。解除气腹前，确保补片不卷曲是避免复发的重要一环。作者采用免钉合TEP术，在未引起术后复发的前提下，进一步减轻了术后疼痛的发生，且缩短了手术时间及减少了住院费用。截止目前，本资料病例均未发生复发，但是目前病例较少，仍需要进一步的长期观察来获得更准确的结果。

［1］桑明远.开放式腹股沟疝修补术的治疗进展.腹部外科,2002, 15(4):250-251.

［2］Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2009,13(4):343-403.

［3］孙延军,李健文,郑民华,等.腹腔镜腹股沟疝修术与Lichtenstein术的比较研究.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2007,1(1):21-24.

［4］石华伟,汤汗林,姜海平,等.局部麻醉下腹股沟疝无张力修补术临床路径及其应用.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2014,8(2):122-125.

［5］Vidovice D,Kirac I,Glavan E,et al.Laparoscopic totally extraperitoneai hernia repair versus open Lichtenstein hernia repair:results and complications.J Laparoen-dosc Adv Surg Tech A, 2007, 17(5):585-590.

［6］Schmedt CG,Sauerland S,Bittner R,et al.Comparison of endoscopic procedures VS Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials.Surg Endosc,2005,19(2):188-199.

［7］Antoniou SA, Antoniou GA, Bartsch DK, Fendrich, et al. Transabdominal preperitoneal versus totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysis of randomized studies. Am J Surg, 2013, 206(2):245-252.

［8］Choi YY,Kim Z,Hur KY.Learning curve for laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia.Canadian Journal of Surgery,2012,55(1):33-36.

［9］张弦,徐继宗,付广,等.完全腹膜外疝修补术与李金斯坦修补术治疗成人腹股沟疝的比较研究.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2014,8(6):511-513.

［10］McCormack K,Scott NW,Go PM,et al.Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair.Cochrane Database Syst Rev,2003,1:CD001785.

［11］Lamb AD,Robson AJ,Nixon SJ,et al.Recurrence after totally extraperitoneal laparoscopic repair:imp lications for operative technique and surgical training.Surgeon,2006,4(5):299-307.

［12］Campanelli G,Pettinari D,Nicolosi FM,et al.Inguinal hernia recurrence:classification and approach.Hernia,2006,10(2):159-161.

［13］Arregui ME,Young SB.Groin hernia repair by laparoscopic techniques:Current status and controversies.World J Surg,2005, 29(8):1052-1057.

［14］Amid PK,Chen DC.Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparescopic and open preperitoneal inguinal hernia repair.J Am Coll Surg,2011,213(4):531-536.

Objective To compare the clinical effect of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and Lichtenstein repair. Methods 65 patients with inguinal hernia from Shanghai Putuo Hospital during June 2013 to June 2014 were randomly divided into Group TEP and Group Lichtenstein.To Statistic analysis the operation time，the nociception，the time of recovering of working，the time needed to resume normal lifestyle，complications rate，postoperative hospital stay and medical costs. Results Laparoscopic group had lower postoperative SF-MPQ score than Lichtenstein group（P＜0.05）.Laparoscopic group shortened the length of postoperative hospital stay and the time needed to resume normal lifestyle（P＜0.05）. But the medical costs of group laparoscopic was higher than group open（P＜0.05）. Postoperative complications of the two groups had no statistical difference（P＞0.05）. Conclusions In this comparative study，the postoperative pain of Laparoscopic is extremely light，the time needed to resume normal lifestyle and postoperative hospital stay is short，and rapid recovery；but the medical costs of group laparoscopic was higher signifi cantly than group open.TEP is a safe，effi cient operation，has good prospects for development and application prospect.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopes

200062 上海中医药大学附属普陀医院普外科*通信作者

近年来，随着微创技术的广泛开展，腹腔镜疝修补术在腹股沟疝的治疗中应用越来越多，但相对其他疾病而言，腹腔镜在治疗腹股沟疝时微创优势并不明显，在手术方式的选择和应用上仍存在争议。目前关于腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）与开腹腹股沟疝修补术之间的回顾性研究较多，但对两种术式术后患者疼痛感受、住院期间费用及重返工作时间的研究不多，本资料将本院微创外科自2013年6月至2014年6月收治的65例患者，随机接受腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）或Lichtenstein术进行对照研究，现报道如下。