高龄脑梗死患者静脉溶栓治疗的有效性及安全性分析

王君　郭婷★　金景

高龄脑梗死患者静脉溶栓治疗的有效性及安全性分析

王君郭婷★金景

目的 探讨阿替普酶静脉溶栓治疗高龄脑梗死患者的疗效和安全性。方法 选取2013年4月至2015年5月收治的年龄≥80岁且发病时间＜4.5h首次发病脑梗死患者，按溶栓治疗与否分为高龄未溶栓组和高龄溶栓组，并纳入同期＜80岁且接受静脉溶栓治疗的脑梗死患者为普通溶栓组，比较三组的一般临床资料，统计分析三组入院前的一般情况，溶栓治疗前及治疗2周后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及两者差值、溶栓后出血转化率、治疗后90d改良Rankin量表（mRS）评分和治疗90d内的病死率。结果 普通溶栓组基线NIHSS评分低于高龄溶栓组和高龄未溶栓组（P=0.000），高龄溶栓组与高龄未溶栓组基线NIHSS评分差异无统计学意义（P=0.420）。高龄溶栓组与高龄未溶组在入院治疗2周后NIHSS评分（P=0.009）及ΔNIHSS差异有统计学意义（P=0.003）。治疗90d后，两组mRS评分的中位数（P=0.025）及预后良好率差异有统计学意义（P=0.028）。高龄溶栓组与普通溶栓组溶栓后出血转化差异无统计学意义（P=0.743）。三组90d病死率差异无统计学意义（P=0.790）。结论 高龄脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗比非溶栓组获益大，且不增加出血转化及90d病死率。高龄脑梗死患者静脉溶栓治疗安全有效。

急性脑梗死 高龄 阿替普酶 静脉溶栓 出血转化

急性脑梗死是常见的脑血管病类型，约占全部脑血管病的60%～80%。静脉溶栓治疗是目前脑梗死最重要的恢复血流措施。阿替普酶是目前使用最主要的溶栓药物。然而目前我国溶栓率仍较低，2010年中国急性脑卒中指南将＞80岁的脑梗死患者排除在溶栓适应证之外［1］。随着循证医学的发展，尤其是美国卒中协会（ASA）2013年早期脑梗死管理指南［2］发布之后，越来越多的80岁脑梗死患者在实际临床中接受溶栓治疗。本文回顾性分析在本院进行阿替普酶静脉溶栓的高龄脑梗死患者的有效性及安全性。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年4月至2015年5月期间经急诊连续收治入院≥80岁且＜4.5h到院就诊的首次发病急性脑梗死患者共54例，其中阿替普酶静脉溶栓15例，未溶栓39例。同期纳入发病＜4.5h年龄＜80岁且用阿替普酶静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者52例。阿替普酶静脉溶栓纳入标准及排降标准除年龄外，其他参考ASA急性缺血性卒中早期治疗指南［1］，所有溶栓治疗均知情同意。依据年龄及静脉溶栓情况，分为高龄溶栓组（年龄≥80岁且接受静脉溶栓治疗者）、高龄未溶栓组（年龄≥80岁但未予溶栓治疗者）及普通溶栓组（年龄＜80岁且接受静脉溶栓治疗）。收集患者一般资料如年龄、性别，既往病史如高血压病、糖尿病、吸烟史、饮酒史、发病至溶栓治疗时间及溶栓前NIHSS评分。

1.2治疗方法 所有静脉溶栓患者均予阿替普酶针，按0.9mg/kg（最大≤90mg），其中前1min静脉推注10%，剩余在1h内静脉滴注。溶栓后24h复查头颅CT。溶栓治疗及其他常规治疗均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［1］推荐的方法进行个体化治疗，所有患者入院早期即接受康复治疗。

1.3观察指标 观察三组治疗前及2周美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，溶栓治疗后24h复查头颅CT检查，观察溶栓后颅内出血，比较发病后90d 改良Rankin量表（mRS）评分以及治疗90d内病死率，定义mRS≤2为预后良好。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料结果分析 见表1。

表1　一般资料比较［n（%）］

2.2高龄脑梗死溶栓疗效分析 见表2。

表2　高龄溶栓组与高龄未溶栓组疗效（±s）

表2　高龄溶栓组与高龄未溶栓组疗效（±s）

组别2周后NIHSSΔNIHSS90d mRS90d mRS≤2高龄溶栓组8.3±3.5-4.8±1.12（1～3）9高龄未溶栓组10.9±4.5-2.6±1.53（1～5）13 P值0.0090.0030.0250.028

2.3高龄脑梗死溶栓安全性分析 阿替普酶静脉溶栓的主要严重不良反应有颅内出血及过敏反应。所有患者溶栓24h后复查头颅CT，高龄溶栓组出血4例（症状性出血2例，均为大面积脑梗死），普通溶栓组出血12例（症状性出血2例，均为大面积脑梗死），两组间出血比较差异无统计学意义（P=0.743）。两组溶栓患者均无药物过敏反应。随访90d后高龄溶栓组死亡2例，病死率13.3%，高龄非溶栓组死亡4例，病死率10.3%，普通溶栓组死亡3例，病死率5.8%，三组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

脑梗死具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点，约30%～70%的存活者，遗留瘫痪、失语等残疾，给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死最重要的不可干预性的危险因素是年龄，其发病率随年龄增加而急剧升高。近年来人口老龄化进展迅速，≥80岁高龄脑梗死患者越来越多。因此探寻针对此部分患者的治疗尤为重要。

静脉溶栓治疗是目前脑梗死最重要的治疗措施。但包括ECASS-3在内的较多试验［3］，均将＞80岁老人作为试验的排除标准。我国既往指南及国外研究均将年龄＞80岁列为溶栓禁忌证［1，4］。但在临床实践中已有较多年龄＞80岁的急性缺血性卒中患者使用阿替普酶溶栓依然获益的报道。日本一项研究表明＞80岁高龄脑梗死溶栓治疗是安全可行的［5］。2015年更新的中国急性脑梗死诊治指南中［6］，年龄＞80岁列为发病3～4.5h之内阿替普酶静脉溶栓相对禁忌症。近年来我国也有高龄急性脑死患者的静脉溶栓治疗的研究，提示年龄＞80岁患者阿替普酶静脉溶栓疗效优于同龄不溶栓患者，且并不显著增加症状性颅内出血风险［7］。

本资料结果显示，与未溶栓的高龄患者比较，急性缺血性卒中高龄和老龄患者接受阿替酶治疗不增加急性期出血转化率和病死率，且溶栓2周后神经功能缺损症状的改善及90d临床预后优于未接受溶栓的高龄脑梗死患者。高龄脑梗死患者较普通脑梗死患者入院基线NIHSS评分高，说明年龄越大，脑梗死病情越重。脑梗死出血转化不仅与溶栓有关，亦与心源性栓塞、大面积脑梗死、早期低密度征相关。本资料中症状性出血均为大面积脑梗死。虽然高龄溶栓组病死率稍高于其他两组，但与另外两组比较差异无统计学意义。因此高龄脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗安全有效。本研究为小样本非随机对照回顾性研究，存在一定局限性，有待未来进一步扩大样本后的随机对照或队列研究验证。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43(2): 146～153.

［2］Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association.Stroke, 2013,44(3): 870～947.

［3］Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.New England Journal of Medicine, 2008,359(13): 1317～1329.

［4］Derex L, Nighoghossian N. Thrombolysis, stroke-unit admission and early rehabilitation in elderly patients.Nat Rev Neurol, 2009, 5(9): 506～511.

［5］Takayanagi S,Ochi T,Hanakita S,et al.The safety and effectiveness of low dose recombinant tissue plasminogen activator (0.6mg/kg) therapy for elderly acute ischemic stroke patients (＞80years old) in the preendovascular era.Neurol Med Chir(Tokyo), 2014, 54(6): 435～440.

［6］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志,2015,48(4): 246～257.

［7］杨建道,胡丽燕,宋彦彦,等.高龄急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的疗效及安全性分析.中国卒中杂志,2014,9(11):905～910.

Objective To explore the efficacy and safety of intravenous thrombolysis therapy with tissue plasminogen activator （tPA） in aged patients with cerebral infarction. Methods The patients aged ≥80 and within 4.5 hours of stroke onset were included from Emergency department of Taizhou People’s Hospital between Apr 2012 and May 2015. The patients were divided into three groups：one group aged ≥80 were treated with tPA therapy，the second group aged ≥80 without tPA therapy，the third group aged ＜80 were treated with tPA as control. The National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）scores between three groups were compared before thrombolysis and treatment post 2 weeks. The incidence of hemorrhage transformation（HT），modiifed Rankin Scale（mRS） score at 90 days and mortality were analyzed between the three groups. Result There was no difference of baseline NIHSS score between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.420）. There were significant differences of NIHSS post treatment 2 weeks and ΔNIHSS between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.009 and P=0.003，respectively）. There were statistical differences of the median mRS score and good prognosis rates between tPA therapy and no-tPA therepy groups aged≥80 at 90 days after treatment（P=0.025 and P=0.028，respectively）. There was no difference of hemorrhage transformation between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.743）. There are no difference of 90-day mortality in the three groups（P=0.79）. Conclusion TPA therapy appears to be as safe for AIS patients≥80 years as it is for old patients. Aged patients still could benefit from tPA therapy compared to without tPA therapy group. It is safe and effective for aged patients to receive intravenous tPA thrombolysis therapy.

Acute cerebral infarct Elderly Tissue plasminogen activator Intravenous thrombolysis Hemorrhage transformation

225300 江苏省泰州市人民医院