Peg-IFNα序贯联合NUCs治疗高病毒载量e抗原阳性乙型肝炎疗效观察

黄金　尹春煜★　谌翠容　俞秀丽　岑立冲

Peg-IFNα序贯联合NUCs治疗高病毒载量e抗原阳性乙型肝炎疗效观察

黄金尹春煜★谌翠容俞秀丽岑立冲

目的 探讨应答指导治疗（RGT）策略下聚乙二醇干扰素α与核苷类药物序贯联合治疗较单用聚乙二醇干扰素a治疗高病毒载量e抗原（HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎患者的临床疗效与安全性。 方法 47例HBeAg阳性、乙型肝炎病毒（HBV）DNA＞1×107IU/ml的慢性乙型肝炎患者应用聚乙二醇干扰素α抗病毒治疗12周后，根据患者HBV DNA下降是否＞2lg IU/ml分为联合组和单药组：联合组加用一种核苷类药物，单药组为继续单用聚乙二醇干扰素α，两组均治疗至48周。观察两组治疗24周、48周的丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常率、HBV DNA转阴率、血清HBeAg及HBsAg转阴/转换率。结果 联合组24周及48周的HBV DNA不可检测率均高于单药组，但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；24周及48周联合组HBeAg和表面抗原（HBsAg）定量的下降幅度大于单药组。结论 RGT策略下聚乙二醇干扰素α应答不佳的高病毒载量HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者序贯联合核苷（酸）类似物（NUCs）可以提高应答，但长期效果仍有待于进一步研究。

慢性乙型肝炎 e抗原阳性 高病毒载量 聚乙二醇干扰素α 核苷（酸）类似物

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的一种以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官功能损害的严重威胁人类健康的全球性传染性疾病。临床研究显示，高病毒载量是诱发CHB病情反复、肝硬化、肝癌的重要因素，规范有效的抗病毒治疗能延缓或阻止该进程［1］。尤其是高病毒载量e抗原（HBeAg）阳性的CHB在临床上属于难治性患者，使用聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）或核苷类药物（NUCs）单药治疗，效果均不理想。因此，采取不同药物的联合治疗方案值得进一步探讨。应答指导治疗（Response-guided therapy，RGT）预测长效干扰素的疗效已得到认可，可以将对单用干扰素无应答的患者早期筛选出来，但如何提高这部分人群的抗病毒应答效果仍缺乏有效的手段。本研究旨在探讨RGT策略下Peg-IFN α 与NUCs序贯联合治疗高病毒载量HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者的临床疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 从2013年1月至2014年9月在杭州市西溪医院肝病科住院治疗的HBeAg阳性的CHB患者中，选择符合入选标准且同意入组的47例患者进行研究，均为汉族，其中男35例，女12例；年龄19～40岁，平均年龄（28.19±5.49）岁，均符合《2010年中国慢性乙型肝炎防治指南》［2］的诊断标准，入组患者均采取自愿原则并签订知情同意书。纳入标准：（1）表面抗原（HBsAg）和HBeAg阳性＞6个月且HBV DNA＞1×107IU/ml，6个月内未接受过抗病毒及免疫调节治疗。（2）丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平为2～10倍正常值，血清总胆红素（TBIL）＜2倍正常值。排除标准：妊娠或短期内有妊娠计划、哺乳期妇女；合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等；合并有药物性肝损害、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传代谢性肝病、肝硬化等；合并其他严重感染、肿瘤、妊娠、服用免疫抑制剂、酗酒、吸毒等；伴有恶性肿瘤、严重血液系统疾病、未控制的糖尿病、甲状腺疾病等；既往有精神病史等用药禁忌情况；既往接受过抗病毒药或免疫调节剂治疗的患者。

1.2方法 （1）治疗方法：入组患者均予Peg-IFN α（派罗欣180ug或佩乐能1.0～1.5μg/kg皮下注射，1次/周）治疗12周后评估应答效果，应答不佳（HBV DNA下降≤2lg IU/ml）者加用一种NUCs（拉米夫定、恩替卡韦或阿德福韦）为联合组；应答良好（HBV DNA下降＞2lg IU/ml）者31例为单药组，继续单用Peg-IFN α，两组患者均治疗至48周。（2）检验方法：HBV DNA检测采用荧光定量PCR（PE-7900HT型实时荧光PCR仪，美国ABI公司生产）、，试剂盒购自广州达安基因股份有限公司，检测基线值为1×103IU/ ml；HBV血清标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc）的半定量测定采用电化学发光法，采用美国雅培I-2000操作系统，试剂盒由雅培公司提供。肝功能检测采用全自动生化分析仪（型号LX-20，美国Beckman公司）测定。

1.3观察项目 （1）治疗前检测项目：治疗前检测肝肾功能、血常规、自身抗体、甲状腺功能、血脂、血糖及尿常规等。开始治疗后的第1个月检测血常规1次/周，以后每个月检查1次直至6个月，然后检测1次/3个月。（2）治疗期检测项目：治疗期间每个月检测肝功能、血常规、甲胎蛋白（AFP）、HBV DNA定量、乙肝三系及HBsAg稀释定量；评估精神状态1次/月；检测甲状腺功能及自身抗体1次/3个月等。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗12周后分组情况及与治疗前比较 47例入组患者应用Peg-IFN α治疗12周后，31例患者与治疗前相比HBV DNA下降＞2lg IU/ml，继续单用Peg-IFN α治疗，为单药组；另外16例患者与治疗前相比HBV DNA下降≤2lg IU/ml，在Peg-IFNα基础上加用一种核苷类药物［拉米夫定（7例）、恩替卡韦（7例）、阿德福韦（2例）］，此为联合组。此时，47例患者中ALT复常27例（57.45%）、HBV DNA 转阴9例（19.15%）、HBeAg转阴3例（6.38%），HBeAg血清转换1例（2.13%），HBsAg 转阴0例。两组患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg定量治疗12周与治疗前比较见表1，其中单药组治疗12周HBVDNA与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　两组患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治疗12周与治疗前比较（±s）

表1　两组患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治疗12周与治疗前比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别联合组（n=16）单药组（n=31）治疗前HBV DNA（IU/ml）（22.78±17.66）×107（9.55±12.02）×107HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749 12周后HBVDNA（IU/ml）（18.89±21.15）×107（26.47±48.63）×104* HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7

2.2两组患者治疗24周疗效比较 治疗24周后，47例中均未发生HBsAg转阴，有4例HBeAg转阴，其中3例发生HBeAg血清学转换，两组疗效比较见表2。治疗24周HBeAg和HBsAg下降情况见表3。

表2　两组患者治疗24周疗效比较［n（%）］

表3　治疗24周HBeAg和HBsAg下降情况［n（%）］

2.3治疗48周疗效比较 抗病毒治疗48周后两组患者的ALT复常率、HBV DNA不可检测率及HBeAg和HBsAg转阴率见表4。两组患者治疗48周后HBeAg和HBsAg下降情况见表5。

表4　两组治疗48周疗效比较［n（%）］

表5　治疗48周HBeAg和HBsAg下降情况［n（%）］

2.4两组患者治疗前及治疗12、24、48周HBeAg（S/ CO）、HBsAg（IU/ml）定量比较 随着治疗时间的延长，两组患者HBeAg及HBsAg定量均逐渐下降（见表6）。

表6　两组患者治疗前及治疗12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比较（±s）

表6　两组患者治疗前及治疗12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别联合组单药组治疗前HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749治疗12周HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7治疗24周HBeAg（S/CO）330.84±287.56151.27±143.62 HBsAg（IU/ml）9143.5±6571.85372.4±3811.9治疗48周HBeAg（S/CO）119.69±113.70*108.29±106.45 HBsAg（IU/ml）2635.3±2618.2*2534.6±2482.1

2.4安全性 两组患者在治疗开始时多数出现不同程度的发热、头痛、肌肉关节酸痛等流感样症状，治疗1～24周后上述症状逐渐减轻至消失；多数患者出现白细胞、中性粒细胞及血小板减少等骨髓抑制表现，予对症治疗后均能继续治疗，疗程结束后均回升至治疗前水平。两组患者均未发现严重不良反应及并发症，无退出病例。

3　讨论

我国是HBV感染的高流行区，据统计，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约3000万例，其中10%～20%可演变为肝硬化，1%～5%可发展为肝癌［3］。大量的循证医学证据表明，反复的转氨酶升高、高载量的乙肝病毒水平（HBV DNA）、长期的HBeAg阳性状态是疾病进展为肝硬化、肝细胞癌的危险因素［4］。抗病毒治疗是CHB治疗的关键［5］，通过最大限度地长期抑制HBV复制，可减轻肝脏损伤，延缓疾病进展，预防并发症发生，改善患者生活质量和延长生存期。Peg-IFN 因其有限疗程和较高的HBeAg血清学转换率，被国内外各大指南推荐为一线抗HBV药物，但高病毒载量HBeAg阳性的CHB属于难治性患者，临床上单用Peg-IFN应答常不佳［6-7］。研究发现高病毒载量CHB患者单用Peg-IFN α-2a治疗24周后，HBV DNA转阴率仅30%，而应用强效低耐药的ETV单药治疗，HBV DNA转阴率亦未达100%，同时HBeAg血清学转换率也较低［8］。无论应用干扰素还是核苷类药物治疗，病毒载量过高均是应答不佳或发生耐药的主要预测因素。目前对于这类患者，部分学者主张采用两种抗病毒药物联合治疗。NUCs之间联合应用的报道较多，虽然较单药治疗取得了更好的疗效，但停药时机及停药后高复发率仍是有待解决的严峻问题。鉴于Peg-IFN α和NUCs两者抗病毒作用机制和作用特点不同，疗效各有优势，理论上二者联合使用能发挥更好的应答效果，达到持久免疫控制，提高抗病毒疗效。有研究发现Peg-IFN α-2a+ETV治疗HBeAg阳性CHB患者，联合治疗48周疗效明显优于单药治疗［9］。

抗病毒治疗的理想目标是停药后持久应答，即HBsAg清除，满意目标是HBeAg血清学转换［10］，这也是干扰素的优势，但也存在着较大的不确定性。应答指导治疗是长效干扰素临床应用的重要策略，其根据抗病毒药物治疗一定时间（12周或24周）后患者的HBV DNA、HBsAg定量等下降情况，预测该药物的远期疗效。但实际上，这些指标的阴性预测值较高，只是将远期应答不佳的人群尽早的筛选出来，但对于整体应答率的提高并无太大作用。

本研究基于Peg-IFN α对高病毒复制且HBeAg阳性的CHB患者的抗病毒疗效欠佳，在单用Peg-IFNα治疗12周后，运用RGT策略指导高病毒载量HBeAg阳性CHB的抗病毒治疗。虽然联合组治疗48周有1例发生HBsAg转换，并且24周和48周的HBV DNA不可检测率均高于单药组，但两者比较差异无统计学意义（P均＞0.05），这可能与研究的病例数少及观察时间短有关。但研究过程中监测患者乙肝三系定量的动态变化显示24周及48周联合组HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于单药治疗组，并且随着治疗时间的延长，有望获得更大的疗效差异。48周时联合组HBeAg下降幅度明显大于单药组，且两者间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究虽收集病例少、观察时间短，但联合组HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于单药组，同时在ALT复常率、HBV DNA不可检测率及HBeAg和HBsAg转阴/转换率等方面与单药组的差异较小，提示对于RGT预测单独应用干扰素应答不佳的患者，序贯联合核苷类药物后，也可以达到与之相当的治疗效果。

因此，RGT指导下聚乙二醇干扰素α序贯联合核苷（酸）类似物抗病毒治疗的方案，有望成为高病毒载量HBeAg阳性的难治CHB患者的一种可以节省费用、提高应答的安全可靠的选择，其长期疗效有待进一步观察和验证。

［1］Li GW,Chen QL,Jiang JT,et al.The origin of blood supply for cavernous hemangioma of the liver.Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003, 2(3): 367－370.

［2］窦晓光,侯金林.应答指导治疗策略在聚乙二醇干扰素治疗乙型肝炎病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎患者中的应用.中华传染病杂志,2013, 31(10):623-625.

［3］中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中国病毒病杂志,2011,32(4):405-415.［4］刘永萍,陈祖涛,吴建成,等.高病毒载量的HBeAg阳性慢性乙型肝炎的抗病毒治疗.江苏医药,2014,40(5):523-525.

［5］慢性乙型肝炎联合治疗专家委员会.慢性乙型肝炎联合治疗专家共识.中国肝脏杂志:电子版, 2012,4(1):39-4 6.

［6］Lok AS,Heathcote EJ,Huofnagle JH.Management of hepatitis B.Gas Troenterology,2001,120(6):1828-1853.

［7］黄绍萍,卢水华,王介非,等.聚乙二醇干扰素a-2a治疗慢性乙型病毒性肝炎HBsAg转阴影响因素分析.中国实用内科杂志, 2009,29(11):1044-1045.

［8］曾文,袁静,刘映霞,等.聚乙二醇干扰素alpha-2a联合恩替卡韦治疗高病毒载量HBeAg阳性慢性乙型肝炎的临床研究.中华实验和临床病毒学杂志,2013,27(2):115-118.

［9］张春,陈祖涛,吴建成,等.恩替卡韦联合聚乙二醇化干扰素α-2a治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的临床观察.苏州大学学报:医学版,2010,30(1):183-184.

［10］European Association for the study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Hep, 2012,57(1):167-185.

Objective To investigate the efficacy of Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues on HBeAg positive chronic hepatitis B patients with high serum hepatitis B viral loads compared with Peg-interferon alpha α alone under response-guided therapy. Methods 47 CHB patients with HBeAg-positive and HBVDNA＞1×107 IU/ ml used Peg-interferon alpha α antiretroviral therapy after 12 weeks，then divided them into joint group and monotherapy group according to HBV DNA decline is greater than 2 lg IU / ml or not：joint group2=0.8685、3.2702，P＞0.05）； At 24 weeks and 48 weeks，the HBeAg and HBsAg quantitative decline extent of joint group were faster than that of monotherapy group. Conclusions Response can be improved under the strategy of response-guided therapy on high serum hepatitis B viral loads and HBeAg positive chronic hepatitis B patients who have poor response treat with Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues，but long-term effect remains to be further studied.

Peginterferon alpha α combinated with one nucleoside drugs，monotherapy group continued to receive Peg-interferon alpha α alone，both groups were treated to 48 weeks. Observed boths groups of ALT normalization，HBV DNA negative rate，serum HBeAg and HBsAg negative/seroconversion rate after the treatment of 24weeks and 48 weeks. Results HBV DNA undetectable rate of 24weeks and 48weeks in joint group were higher than that of single treatment with Peg-IFN group（56.25% & 41.94%、93.75% & 70.97%），however the differences between them had no statistical significance（χ

Chronic Hepatitis B HBeAg positive High serum hepatitis B viral load Peg-interferon alph α Nucleoside analogues

310053 浙江中医药大学第二临床医学院（黄金）

310023 杭州市西溪医院（尹春煜 谌翠容 俞秀丽岑立冲）