骨化三醇联合鲑鱼降钙素对维持性透析患者高转运骨病的疗效观察

史春红+孙瑶

【摘要】 目的 探讨骨化三醇联合鲑鱼降钙素对维持性血液透析患者高转运性骨病的疗效。方法 28例维持性血液透析并发肾性骨病伴高血钙、高血磷、高甲状旁腺素（PTH）患者， 均给予骨化三醇及鲑鱼降钙素注射液治疗， 给予非含钙磷结合剂降磷治疗， 并配合低钙透析， 观察治疗前后血钙、磷及PTH水平变化情况。结果 用药12周后， 患者血钙、血磷、PTH均较用药前下降， 差异有统计学意义（P<0.05）。伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度缓解， 2例伴有肩关节及肘关节畸形者未见加重。结论 骨化三醇联合鲑鱼降钙素对维持性血液透析患者高转运骨病治疗安全有效， 且不引起血钙增高。

【关键词】 骨化三醇；鲑鱼降钙素； 高转运性骨病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.098

肾性骨病（renal bone disease， RBD）是终末期肾病血液透析患者常见的并发症， 出现骨矿化及代谢异常导致的骨骼严重损害， 不仅会引起骨痛、骨骼畸形， 还会导致血管及心瓣膜钙化、心血管事件高发。随着现代医疗条件的不断改进， 尿毒症患者生存时间逐渐延长， 肾性骨病已成为尿毒症患者的主要并发症， 严重影响患者生活质量。而在临床实践工作中， 很多患者同时存在高血钙、高血磷及高PTH， 治疗上十分棘手， 现将近年来使用骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗高转运性骨病的情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月本院收治的维持性血液透析并发肾性骨病伴高血钙、高血磷及高PTH的患者28例作为研究对象。纳入标准：①维持性透析龄>1年；②血钙浓度2.35～2.60 mmol/L， 血磷浓度1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L。其中男19例， 女9例， 年龄28～78岁， 平均年龄（41.0±12.6）岁， 维持透析时间1～11年， 平均维持透析时间（6.8±3.2）年， 透析频次为10～12 h/周， 透析液钙浓度为1.25 mmol/L， 其中伴骨关节痛者12例， 肩关节及肘关节转移性钙化2例。

1. 2 方法 患者均采用高通量透析， 透析器为费森尤斯FX80及FX60。骨化三醇用量根据PTH值设定， PTH 300～600 pg/ml的给予0.5 μg， 3次/周；PTH 600～1000 pg/ml的给予1.0 μg， 3次/周， PTH>1000 pg/ml的给予2.0 μg， 3次/周；用药均在睡前口服。同时根据血钙水平给予鲑鱼降钙素注射液 50 U 肌内注射， 1～2次/周。透析均给予低钙透析液（钙浓度1.25 mmol/L）。

每个月检查血钙、血磷及PTH， 连续检测3个月， 观察治疗前后患者血清钙、磷和PTH变化情况。

1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 血钙、血磷、PTH 用药12周后， 患者血钙、血磷、PTH均较用药前下降， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 临床症状 伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度缓解， 2例伴有肩关节及肘关节畸形者未见加重。

2. 3 安全性 临床用药期间无患者出现明显不良反应， 无死亡及退出患者。

3 讨论

慢性肾衰竭维持性透析患者， 可出现钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）， 其特点为高PTH血症、甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱。SHPT的具体机制尚不完全清楚， 目前认为主要与高血磷、低血钙、1， 25-（OH）2VitD3合成减少及作用减弱、甲状旁腺细胞表面钙敏感受体（CaSR）减少， 钙调定点上移、PTH受体基因表达下降、骨对PTH的抵抗等有关[1]。SHPT可导致肾性骨病， 根据其骨代谢异常的表现包括高转运性骨病（甲状旁腺功能亢进性骨病）、低转运性骨病和混合性骨病， 其中高转运性骨病最多见[2]。其主要特征是PTH分泌亢进， 高水平的PTH使破骨细胞数目增加， 活性增强， 促进骨的吸收。同时成骨细胞数量也增加， 未矿化的新骨形成也相当活跃；成纤维细胞增加， 促进纤维组织形成， 旧骨吸收与新骨的形成异常活跃， 破骨与成骨处于高速运转的动态平衡中。临床上表现为骨痛、骨强度降低、病理性骨折[3]。

骨化三醇是活性双羟维生素D制剂， 主要化学成分为 1， 25-（OH）2VitD3， 口服后在小肠内很快吸收， 无需羟化， 服药后2 h就能达到血药浓度高峰， 半衰期为9～10 h， 代谢产物为无活性的1， 25-（OH）2VitD3， 经肝肾双线排泄， 在慢性肾衰竭患者中生物利用度为72.2%[4]。尿毒症患者由于肾功能障碍， 合成活性维生素D3功能障碍， 适当补充骨化三醇一定程度上可抑制PTH的分泌， 从而改善肾性骨病。但可促进钙吸收， 引起高钙血症[5]。

鲑鱼降钙素注射液可以有效抑制破骨细胞活动， 同时刺激成骨细胞形成和活性， 从而改善骨质疏松， 骨软化；同时也能抑制溶骨作用[6]， 从而使病理性升高的血钙浓度降低以及通过减少肾小管再吸收而增加尿钙、磷的排泄， 然而血清钙不会降至正常范围以下。同时鲑鱼降钙素通过降低血磷浓度， 减少高血磷对甲状旁腺的刺激作用从而抑制PTH分泌；鲑鱼降钙素还激活阿片类受体， 抑制疼痛介质及增加β内啡肽释放， 阻断疼痛感觉的传导， 使其对各类代谢性骨病疼痛有显著效果。

在临床工作中， 很多透析患者同时存在高血磷、高血钙、高PTH， 钙磷乘积明显增高（>4.52 mmol2/L2）， 存在转移性钙化风险， 对应用骨化三醇抑制PTH分泌带来困难。但如果对血钙轻度增高的病例同时加用鲑鱼降钙素治疗， 可降低应用骨化三醇带来的高血钙血症风险。本实验入选28例血钙浓度为2.35～2.60 mmol/L， 血磷浓度为1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L的患者， 给予骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗， 同时给予1.25 mmol/L的低钙透析， 严密监测钙磷及PTH， 观察3个月， 患者血钙、血磷及PTH明显下降， 低钙透析液降低钙负荷， 未见血钙明显升高病例， 无患者出现明显副反应。由此可见对于高血钙、高血磷、高甲状旁腺素的维持性血液透析患者， 应用骨化三醇及鲑鱼降钙素联合治疗是安全有效的。

综上所述， 骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗维持性透析患者高血钙、高血磷、高转运性骨病有明显疗效， 既能缓解患者骨痛临床症状， 又能改善生化指标， 且可有效避免高血钙风险， 值得在实践中推广应用。但本研究纳入样本较小， 观察时间较短， 需再进一步扩大研究。针对肾性骨病的复杂性、难治性， 也有待于继续研究探索其机理， 寻找更为安全有效的防治手段。

参考文献

[1] 谌贻璞. 肾内科学. 北京：人民卫生出版社， 2008：256-257.

[2] 王海燕. 肾脏病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 2008：1924-1925.

[3] 张建荣， 张凌. 慢性肾脏病继发性甲旁亢. 北京：人民军医出版社， 2010：5， 131.

[4] 孙平楠， 周小玲， 张学成， 等. 载鲑鱼降钙素新型重组酿酒酵母的降血钙活性研究. 解放军医学杂志， 2009， 34（3）：274-276.

[5] 徐青云， 程根阳. 鲑鱼降钙素调节血液透析患者钙、磷代谢紊乱的临床观察. 中国综合临床， 2012， 28（7）：723-724.

[6] 陈育青， 王梅. 低钙透析液对血甲状旁腺素及钙磷代谢的影响. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2005， 14（1）：34-36.

[收稿日期：2016-09-08]