额底外侧入路夹闭前循环动脉瘤22例分析

陈德福　刘和龙　呼其图　张勇　马雪峰　张健伟

【摘要】 目的 探讨经额底外侧入路治疗前循环动脉瘤的临床疗效。方法 回顾性分析22例经额底外侧入路夹闭前循环动脉瘤患者的临床资料， 观察其疗效。结果 22例患者23个动脉瘤均手术夹闭， 1例术中分离时动脉瘤破裂， 术后患者偏瘫；1例因交通性脑积水行脑室腹腔分流术， 术后恢复好， 无功能障碍；其余20例均恢复良好， 无明显神经功能缺失。结论 额底外侧入路治疗前循环动脉瘤可以取得较好疗效。

【关键词】 前循环动脉瘤；额底外侧入路；显微手术夹闭

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.009

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by frontobasal lateral approach in the treatment of anterior circulation aneurysm. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 22 patients with anterior circulation aneurysm， who received frontobasal lateral approach clipping. Their curative effects were observed. Results Among 22 patients， there were 23 aneurysms in clipping. There were 1 hemiplegia case due to intraoperative rupture and 1 recovered case from ventriculoperitoneal shunt due to communicating hydrocephalus， and the other 20 cases all had good recovery without any obvious neurological function deficits. Conclusion Frontobasal lateral approach provides good curative effect in treating anterior circulation aneurysm.

【Key words】 Anterior circulation aneurysm； Frontobasal lateral approach； Microsurgical clipping

颅内动脉瘤常见于颈内动脉、前交通及大脑中动脉分叉等处， 临床上开颅夹闭颅内动脉瘤多采用额底外侧入路、翼点入路以及纵裂入路等。额底外侧入路具有创伤小、出血少等优点， 本院自2012～2015年经额底外侧入路治疗颅内动脉瘤22例， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012～2015年经额底外侧入路治疗的颅内动脉瘤患者22例作为研究对象， 其中男12例， 女10例， 年龄26～65岁， 平均年龄（51.2±8.3）岁。

1. 2 临床表现 22例患者中有2例为体检发现颅内动脉瘤， 其余20例均有蛛网膜下腔出血。出血病例均以突发剧烈头痛起病， 恶心伴呕吐16例， 伴癫痫3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级4例， Ⅱ级16例， Ⅲ级2例。二次破裂出血1例。

1. 3 影像学检查 2例做CT血管造影（CTA）体检时发现颅内动脉瘤， 其中1例外院CTA考虑多发动脉瘤， 后经股动脉穿刺全脑血管造影证实为右侧后交通动脉瘤合并左侧供血前交通动脉瘤。20例急性起病者检查头颅CT均证实有蛛网膜下腔出血， 均无明显颅内血肿。其中5例行CTA检查后发现存在颅内动脉瘤， 其余15例出血患者入院后均给予行经股动脉穿刺全脑血管造影术。其中颈内动脉眼段动脉瘤2例， 颈内动脉后交通段动脉瘤9例， 前交通段7例， 大脑中动脉分叉及前部4例， 动脉瘤直径0.8～2.2 cm。

1. 4 手术方法 采用额底外侧入路。一般选择病灶侧额颞开颅， 前交通动脉瘤一般选择A1段优势供血侧， 做位于发髻内的弧形切口， 下极始于耳屏前颧弓上方约1 cm处， 上极止于中线处附近， 长短取决于患者发髻高低及所需要暴露额骨颧突的位置而定。开皮时选用稀释罗哌卡因局部麻醉以利于减少皮下出血及有利于帽状腱膜与颞肌分离， 还可以减少术后的疼痛。分离皮瓣， 暴露前界为额骨颧突及同侧眶上孔之间的连线， 延颞上线分离颞肌1～2 cm。于额颧突后方3 cm钻孔， 可防止颧突处钻孔影像美观。铣刀去除骨瓣大小约3 cm×4 cm。额底不留骨檐， 如开放额窦以骨蜡封闭再以骨膜、生物胶等加固， 双氧水冲洗预防感染。U型剪开硬脑膜翻向额部， 脑版垫海绵棉条抬起额叶底部放液， 逐步显露视交叉池、颈动脉池、桥前池、侧裂池等进一步放液， 不满意进一步脑室穿刺放液。此时可显露视神经、视交叉、颈内动脉以及其之间各间隙[1]， 沿颈内动脉进一步寻找前交通及大脑中动脉动脉瘤。颈内动脉眼段动脉瘤暴露不佳可磨除前床突进一步暴露， 除眼段动脉瘤均暴露载瘤动脉近心端以备临时阻断。小心分离动脉瘤后按不同指向选择不同角度及形状的动脉瘤夹， 动脉瘤较大可夹2～3把夹子， 术中荧光造影确定是否完全夹闭及载瘤动脉是否通畅。术野反复生理盐水冲洗， 仔细止血， 骨瓣复位， 逐层缝合。

2 结果

22例患者23个动脉瘤均手术夹闭（其中1例为多发动脉瘤）， 1例术中分离时动脉瘤破裂， 临时阻断供血动脉后夹闭， 术后复查头颅CT出现半球大面积梗死， 再次行去骨瓣减压术， 术后患者偏瘫；1例因交通性脑积水行脑室腹腔分流术， 术后恢复好， 无功能障碍；其余20例均恢复良好， 无明显神经功能缺失。术后3～6个月10例复查CTA， 12例复查DSA。1例脑梗死病例显示一侧大脑中动脉主干闭塞， 其余21例均显示动脉瘤夹闭满意， 载瘤动脉通畅。见图1～6。

3 讨论

对于颅内前循环动脉瘤， 目前其治疗方法包括开颅夹闭和介入栓塞两种， 两种方法孰优孰劣， 目前尚有争论， 但显微外科手术治疗仍是很多神经外科医生的首选[2， 3]， 显微颅内动脉瘤夹闭术是一种成熟、可靠、经济的治疗方式[4]。前循环是颅内动脉瘤的好发部位， 占颅内动脉瘤90%以上[5]， 夹闭此部位动脉瘤以往常用翼点入路[6]。而额底外侧入路是传统翼点入路的改良。经额底外侧入路和翼点入路均是利用额骨颧突前后各1 cm左右的颅底与额叶前外侧的底面间的自然解剖间隙进入颅内深部的平颅底手术入路。两者对颈内动脉、大脑中动脉分叉前及前交通动脉等结构暴露效果并无明显区别[7]。与传统的翼点入路相比， 开颅不经翼点不损伤颞肌， 不用磨除蝶骨嵴， 使开颅过程变得简单， 减少颞肌损伤的发生率， 减少了面神经额支损伤的几率， 创伤小， 出血少， 恢复快；又可具有常规翼点入路的显微手术视野、操作便利及运用成熟的优点[8]。与冠切额下入路相比具有不易损伤嗅神经、牵拉少、路径短、视野宽等优点。此入路可在第一间隙、第二间隙、第三间隙以及终板操作病变， 因此还适用于垂体瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等疾病的治疗。本科经额底外侧入路治疗前循环动脉瘤， 取得了满意效果。此入路为目前纤维神经外科重要的手术入路之一， 安全、有效， 值得推广使用。但此入路对患者的筛选及对术者的要求均较严格， 并不适用于所有患者， 要依据动脉瘤的大小、位置以及指向综合判断， 所以要求医生不能盲目追求微创及省时而采用额底外侧入路。

参考文献

[1] 刘和龙， 郝万江， 呼其图， 等. 经额外侧入路对前颅底鞍区病变手术的临床观察. 内蒙古医学杂志， 2009， 41（3）：292-293.

[2] 李兵， 李江安， 季卫阳， 等. 前循环动脉动脉瘤夹闭术中分离前期动脉瘤破裂的处理. 中华神经外科杂志， 2015， 31（8）：772-775.

[3] 李兵， 鲁晓杰， 李江安， 等. 前循环动脉瘤夹闭术中神经内镜的应用. 中华显微外科杂志， 2015， 38（2）：189-190.

[4] 甄勇， 闫凯旋， 赵少坤， 等. 前循环动脉瘤夹闭术中动脉瘤破裂的预见因素分析. 中华神经外科疾病研究杂志， 2013， 12（6）：493-497.

[5] 赵庚水， 黄楹. 经缩小额外侧入路治疗前循环动脉瘤的临床分析. 天津医科大学学报， 2015， 21（1）：65-67.

[6] Caplan JM， Papadimitriou K， Yang W， et al. The minipterional craniotomy for anterior circulation aneurysms： initial experience with 72 patients. Neurosurgery， 2014， 10（Suppl 2）：206-207.

[7] Figueiredo EG， Deshmukh P， Nakaji P， et al. The minipterional craniotomy： technical description and anatomic assessment. Neurosurgery， 2007， 61（5 Suppl 2）：264-265.

[8] 黄楹， 孙梅， 陈悦达， 等. 经额外侧入路手术治疗鞍区中线病变. 中国现代神经疾病杂志， 2003， 3（4）：213-215.

[收稿日期：2016-08-12]