经皮置钉内固定术与后路切开复位内固定术治疗胸腰段爆裂骨折临床疗效比较

王林伟，张建新，邹志建

（1郓城诚信医院，山东郓城274700；2山东中医药大学附属医院）

·经验交流·

经皮置钉内固定术与后路切开复位内固定术治疗胸腰段爆裂骨折临床疗效比较

王林伟1，张建新2，邹志建2

（1郓城诚信医院，山东郓城274700；2山东中医药大学附属医院）

胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨科最常见的损伤，发病急、危害重，以往均采用切开复位钉棒系统内固定手术，创伤大、出血多，术后恢复慢［1］。微创经皮置钉手术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快且完全能达到或接近开放手术的治疗结果，有利于患者早日康复。本研究对经皮置钉内固定术与后路切开复位内固定术治疗胸腰段爆裂骨折的临床效果进行对比。

临床资料：选择2012年10月～2014年3月在山东省中医药大学附属医院住院治疗的胸腰椎爆裂骨折患者25例，术前经X线、CT检查确诊。男14例、女11例，年龄14～60岁。致伤原因：交通事故8例、高处坠落伤8例、重物砸伤9例。损伤节段：T126例、L112例、L25例、L33例。随机将患者分为观察组11例、对照组14例，两组性别、年龄等比较差异无统计学意义。

手术方法：观察组全麻后取俯卧位，胸部、髂部以及胫骨下垫枕，腹部悬空。术前C型臂透视定位，两侧椎弓根对称。准备4枚克氏针，2枚各平行于病椎上下相邻两个椎体的横突，另2枚各平行两侧椎弓根的外侧缘，以确定病椎上下相邻两个椎体4个椎弓根的开口部位，以4枚克氏针两两交点为基点，用划线笔在皮肤上作标记。常规消毒铺巾，在C型臂透视下，用穿刺针以椎弓根为入点，水平位置保持与终板平行，矢状位向内倾斜10°进行穿刺。穿刺成功后插入引导丝并去除穿刺针，沿标记皮肤切长约1 cm纵形切口，用中空丝攻扩大钉道，测量深度，然后拧入合适的长尾定向U型椎弓根钉，期间不断用C型臂透视椎弓根钉的深度，防止椎弓根钉穿透椎体。同样方式植入其余3枚长尾定向U型椎弓根钉。将左侧椎弓根钉U型开口方向调整一致，将预弯好的连接棒沿椎旁肌插入两U型椎弓根内，适当撑开后拧紧顶丝，同样方式右侧植入预弯好的连接棒。C型臂透视椎弓根钉位置良好，病椎复位良好。满意后冲洗，折断尾翼，缝合，无需引流。对照组采用传统的后路切开复位内固定术。观察并记录两组术中的出血量、手术时间、术后引流量及住院天数，术后1周、3个月、1年进行随访，通过拍摄X线测量患者椎体高度及Cobb角的变化，动态了解骨折愈合情况，通过拍摄术后CT片对比观察组与对照组的进钉角度。

结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间分别为（89.8±10.5）min、（120±23）mL、（7.8± 1.5）d，对照组分别为（90.5±7.4）min、（236±31）mL、（13.6±2.8）d，两组手术时间比较无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、住院时间比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组手术前后脊柱Cobb角、锥体高度比较见表1。观察组左右钉进针角度分别为（10.5±0.6）°、（10.8±0.7）°，对照组分别为（10.8±0.3）°、（10.4±0.6）°，两组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

讨论：传统后路切开复位内固定术需要将后路全部切开，暴露病椎及病椎相邻的两个椎体，需要大量剥离椎旁肌肉和韧带，为置钉和放入连接棒提供足够的空间，长时间撑开会造成肌肉缺血坏死，虽然为手术暴露出足够大的空间，但加大了创伤，甚至有可能出现医源性损伤。具有剥离椎旁组织广泛、创伤大、出血多、住院时间长、手术疼痛时间长等缺点［2］。

微创经皮置钉手术具有术中出血极少，不用输血，创伤小，4个刀口相加小于4 cm，只需缝合4针，且无需剥离肌肉关节囊等软组织，术后疼痛轻、恢复快且完全能达到或接近开放手术的治疗结果，术后3 d即可下地等优势。目前，越来越多的医生采用微创技术置入椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，并获得满意疗效，微创手术完全可能替代开放手术。术前根据患者的影像学资料，如果脊柱椎体损伤较为严重，且同时伴有严重的脊髓及神经根的损伤，单纯的椎体复位无法完成神经的减压，则应选择后路或前后路联合手术，以保证神经能完全释放。另外经皮置钉内固定术相对于传统手术方式而言，对术者的操作要求较高［3］。在行经皮微创手术时，为精确定位进钉点，全程需借助C型臂或是X线透视机辅助定位，大大增加了放射量。经对比分析两组手术时间比较无统计学差异，术中出血量观察组比对照组少、住院时间比对照组短。两组手术前后脊柱Cobb角、椎体高度比较无统计学差异，术后随访椎体高度无明显丢失，说明手术能达到或接近开放手术的效果。

表1　两组手术前后脊柱Cobb角、椎体高度比较（±s）

表1　两组手术前后脊柱Cobb角、椎体高度比较（±s）

注：与对照组同时间比较，*P＞0.05。

组别n脊柱Cobb角（°）椎体高度（mm）术前术后3个月术后1年术前　术后3个月　术后1年观察组1120.4±1.7*8.4±1.2*10.1±1.1*48.7±4.7*89.4±5.2*86.8±5.1*对照组1419.8±1.88.3±1.49.7±1.547.6±4.388.5±5.485.7±5.5

总之，经皮置钉固定术与传统的后路切开复位内固定术治疗胸腰段骨折的效果相似，但前者可最大程度地减少对脊柱稳定性的破坏，减少椎旁肌剥离，具有创伤小、术中及术后出血少、功能恢复快、住院周期短等优点，并且微创手术相对于开放手术，手术的风险有所降低，手术后的并发症也相对减少，并取得了较满意的临床效果，微创经皮置钉有望取代大部分的开放手术。

［1］袁湘芝，郭献日，王美豪，等.MRI对椎体骨折与愈合过程的评价［J］.浙江创伤外科，2006，11（5）：382-384.

［2］巩陈，胡伟，刘向阳，等.经皮椎弓根螺钉固定治疗不稳定性胸腰椎骨折的临床疗效［J］.山东医药，2013，53（17）：66-68.

［3］吴福春.胸腰椎骨折影响椎管内致压物间接复位的原因分析［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14（4）：266.

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.021.042

张建新（474248646＠qq.com）

（2015-09-17）