2015美国CDC梅毒指南中青霉素过敏史患者处置解读

段秋侠，王荣珍，邹先彪

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2015美国CDC梅毒指南中青霉素过敏史患者处置解读

段秋侠，王荣珍，邹先彪

梅毒是皮肤科常见的性传播疾病，青霉素是其特效治疗方法。该文解读了2015年美国疾病预防和控制中心（CDC）性病指南中的梅毒患者青霉素过敏的处置措施，包括青霉素皮试的建议、步骤、点刺试验、皮内试验和脱敏疗法。

梅毒；治疗，过敏，青霉素；指南

段秋侠

梅毒是皮肤科常见的性传播疾病，青霉素是其特效治疗方法。然而，在临床诊治过程中，常遇到青霉素皮试阳性但又必须使用青霉素的神经梅毒、妊娠梅毒等患者。如何对其进行有效的管理？美国疾病预防和控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）新近发表的梅毒诊疗指南中用专门的章节详细阐述了对此类患者的处置。基于我国梅毒防治工作的需要，笔者对此章节做一解读。

1　概述

众所周知，在神经性梅毒，先天性梅毒或妊娠梅毒的治疗上，目前尚无与青霉素等同疗效的可替代药物，国际上亦推荐用青霉素治疗感染人免疫缺陷病毒（human immunodfi ciency virus，HIV）的梅毒患者。在美国，青霉素变态反应发生率为8%～10%，住院患者或许更高。虽然发展中国家的青霉素变态反应发生率尚不知晓。但有数据表明青霉素是最频繁报道的发生变态反应的药物之一。有青霉素过敏史者可能出现其他类型的不良药物反应，或者随着时间的推移而失去对青霉素的过敏性，可以安全地使用青霉素。有报道10%～15%青霉素过敏患者青霉素变态反应试验是阳性，这些患者具有发生IgE介导的变态反应的风险，如荨麻疹、血管性水肿或过敏症（如上呼吸道阻塞，支气管痉挛或低血压）。有IgE介导超敏反应史的患者如果再次使用青霉素会引起严重的速发型变态反应。因青霉素过敏性休克反应有致命风险，故应尽量避免给有青霉素变态反应患者使用青霉素，除非已经过耐药性的诱导试验（亦称“脱敏”）而暂时消除了IgE介导的超敏反应。

在很多情况下，使用青霉素皮试可以明显提高青霉素的使用。IgE介导的变态反应高危人群可以通过青霉素主要决定簇和次要决定簇的皮肤试验加以鉴别。但目前只有主要决定簇——青霉噻唑酰多聚赖氨酸（商品名：Pre-Pen)和青霉素G有商业化的皮试液。这两种试剂可以鉴别90%～99%的青霉素变态反应患者。但由于没有商品化的次要决定簇的皮试液（有生产但尚未通过美国食品药品监督管理局认证），故仍然有1%～10%存在青霉素变态反应的患者无法辨识。由于次要决定簇阳性患者亦可发生严重的或致命的反应，当无青霉素皮试液时应慎重使用青霉素。

既往研究显示头孢类抗生素与青霉素过敏的交叉反应率为10%，但新近的研究显示两类药物的交叉反应率＜2.5%。第一代头孢类的抗生素与青霉素有相似的R簇侧链，故风险性最高，而最常用的二代头孢类抗生素如头孢西丁和所有三代头孢类抗生素（如头孢克肟和头孢曲松钠）与青霉素的交叉反应风险可以忽略不计，原因在于头孢西丁、头孢克肟、和头孢曲松钠没有和青霉素G类似的R簇侧链。

有严重的非IgE介导的变态反应史的患者，如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、间质性肾炎和溶血性贫血的患者应避免进行青霉素皮试。如果能得到包括青霉素主要和次要决定簇的全部试剂，则有青霉素变态反应史和青霉素皮试阴性的患者均可接受常规的青霉素治疗；而皮试阳性的患者在首次治疗前则需要进行脱敏治疗。如果仅能用主要决定簇（Pre-Pen）和青霉素G进行皮肤试验，则试验结果阳性的患者应该进行脱敏治疗，试验结果阴性的患者则在使用青霉素的过程中进行严密的观察。此外，对青霉素有严重过敏史或最近皮试阴性但怀疑有IgE介导的变态反应的患者，宜进行青霉素分级逐次递增治疗。如果主要决定簇皮试液亦不可获得，则所有提示有青霉素IgE介导的变态反应的患者（如过敏症、血管性水肿、支气管痉挛或荨麻疹）均应住院进行脱敏治疗；而不可能是有IgE介导的变态反应的患者，则可考虑在门诊监测下进行分级递增治疗。

从指南中不难看出，青霉素引起的变态反应有IgE介导的过敏反应和非IgE介导的过敏反应，需要临床医生仔细辨析。青霉素皮试有主要决定簇和次要决定簇之分，前者在美国已有两种商品化试剂盒，可鉴别90%以上的青霉素过敏，而后者有3种成品化的试剂盒但尚未商品化，青霉素皮试从理论上讲应涵盖主要决定簇和次要决定簇皮试。当2 种试剂都没有时应当慎重使用青霉素。而青霉素与最常用的头孢类药物，如头孢曲松钠的交叉反应的可能性几乎可排除。进行青霉素皮试有助于提高临床上孕妇梅毒、神经梅毒等特殊人群的青霉素使用率。

指南特别指出，对于有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、间质性肾炎和溶血性贫血等可能性的，由非IgE介导的变态反应史的患者应避免使用青霉素皮试，以免造成严重后果。而对于有IgE介导的变态反应又未进行青霉素主要决定簇皮试的相关梅毒患者，宜留院进行逐级脱敏治疗。

2　青霉素皮试

有高风险过敏症者，包括与青霉素相关的过敏反应、或其他IgE介导的变态反应、哮喘、会使过敏症更危险的其他疾病或正在用β肾上腺阻滞剂治疗的患者，应先将皮试液稀释100倍进行皮试，然后再用皮试原液进行皮试。此类患者的皮试操作应在具备治疗过敏性反应的监护环境下进行，且在皮试之前5 d内不能使用抗组胺药物（如马来酸氯苯那敏、非索菲那定、盐酸苯海拉明、羟嗪等）。

2.1青霉素配制

如果患者对青霉素有IgE介导的变态反应，用0.9%氯化钠溶液稀释皮试原液100倍；如果患者在去年内出现对青霉素其他型速发的变态反应则稀释皮试原液10倍。商品化的Pre-Pen皮试液含6×10-5meq青霉噻唑基，用0.9%氯化钠溶液稀释青霉素G至10 000 IU/ml，等份于无菌小瓶内可冷冻储藏6个月。阳性对照可以使用商品化的组胺试剂，阴性对照可以使用0.9%氯化钠溶液或过敏原稀释液。

2.2皮肤（点刺）试验

在前臂掌面滴皮试液数滴，以26号针头刺入表皮，不出血为宜。15 min之后皮丘直径比阴性对照组直径≥4 mm，表明皮试结果阳性；否则为阴性。组胺对照组应该是阳性，以确保不是受抗组胺药物的影响而产生的假阴性结果。

2.3皮内试验

如果点刺试验阴性，则用26号或27号针头在前臂掌面将0.02 ml皮试液、阳性对照液和阴性对照液分别注入皮内，用圆珠笔标记注射的皮丘边缘。如果15 min后皮丘直径比初始皮丘＞2 mm，同时比组胺对照＞2 mm，则皮试为阳性。否则，皮试为阴性。如果结果不一致，可重复皮试以资甄别。

指南指出，青霉素皮试应在具有抢救条件的情况下进行，并且皮试前5 d不能使用抗组胺药物，遵循先点刺试验后皮内试验的原则进行，并设置好阴性对照和阳性对照，以排除可能存在的假阳性或假阴性结果。

3　脱敏疗法

对青霉素决定簇之一皮肤试验阳性的患者可根据症状、药物和给药途径进行口服或静脉脱敏治疗。尽管没有比较这两种方法，但一般公认口服药脱敏治疗更安全且更易操作。因为由IgE介导的变态反应可能会发生，故应在医院进行脱敏治疗；青霉素皮试观察30 min后可开始脱敏治疗，首次给药后每次递增剂量的间隔时间为15～30 min；用30 ml左右的水溶解特定剂量的口服药物，通常在给予青霉素首次剂量后的4～12 h完成这个过程。如果递增剂量间隔为15 min；则累计时间为165 min；累积剂量为1.3×106IU（即1300万IU）。脱敏后，应继续维持青霉素治疗（表1）。既往曾进行过青霉素脱敏治疗者，以后再次需要使用青霉素时，应重复脱敏程序。

表1　青霉素皮试阳性患者口服脱敏方案

指南列出了详细的青霉素阳性皮试者可执行的口服脱敏方案，执行时可用适当的水溶解后配制成脱敏所要求的青霉素V的剂量，等量间隔时间逐次增加药物剂量进行脱敏，脱敏结束应即刻开始初始治疗剂量的青霉素治疗。脱敏过程中应进行严密监测并准备必要施救措施，以保证脱敏过程顺利完成。

梅毒患者青霉素过敏的处置方法对于临床工作有实际的指导意义，同时也期待在不远的将来有国产化的主要决定簇和次要决定簇的青霉素皮试液问世，这对促进我国梅毒防治工作有着重要的意义。

[1] Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015 [J]. MMWR Recomm Rep, 2015, 64(RR-03):1-137.

（本文编辑敖俊红）

Management of persons with syphilis who have a history of penicillin allergy: Interpretation on CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis

DUANQiu-xia，WANGRong-zhen，ZOUXian-biao
DepartmentofDermatology,theFirstAffiliatedHospitalofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100048,China

Syphilis is a systemic disease caused by Treponema pallidum. Penicillin is the preferred drug for treating persons in all stages of syphilis. This article presents the interpretation on management of persons with syphilis who have a history of penicillin allergy that recommended by CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis, including recommendations and procedures of penicillin allergy skin testing, prick tests, intradermal test and desensitization.

Syphilis；Therapy，allergy，penicillin；Guidelines [J Pract Dermatol, 2016, 9(3):189-191]

R759.4；R453.2

A

1674-1293(2016)03-0189-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160309

100048北京，解放军总医院第一附属医院皮肤科（段秋侠，王荣珍，邹先彪）

段秋侠，护师，大学本科，研究方向：青霉素皮试过敏及皮肤病护理，E-mail:duanqiuxiawai@qq.com

邹先彪，E-mail:xbzou@126.com

（2015-12-23

2016-01-21）