以泛发性丘疹、结节为主要表现的二期梅毒并发HIV感染一例

2016-12-06袁柳凤刘彦春赵兴云伦文辉

实用皮肤病学杂志 2016年2期

关键词：丘疹梅毒皮疹

袁柳凤, 刘彦春, 赵兴云, 伦文辉

袁柳凤, 刘彦春, 赵兴云, 伦文辉

二期梅毒；HIV

临床资料

图1　二期梅毒合并HIV感染患者躯干、四肢及掌部皮损

患者，男，27岁，未婚。主因全身泛发性红色丘疹、结节2周，于2015年4月9日就诊。2周前，无明显诱因患者躯干、四肢出现红色丘疹、结节，皮疹渐泛发全身，无瘙痒等自觉症状。患者从22岁开始有同性性接触史，否认吸毒史、输血史、手术史、硬下疳史及其它传染病史。查体：神清，精神可，口腔、咽喉部位未见异常，颈部、腋窝、腹股沟区均可触及肿大淋巴结，活动度可，轻微触痛，余系统检查未见明显异常。皮肤科查体：面颈部、躯干、臀部、四肢、双手掌及外生殖器均可见多发米粒至黄豆大小红斑、丘疹及结节（图1），跖部无皮疹。实验室检查：梅毒甲苯胺红不加热血清反应素试验（TRUST）：阳性（1∶256），梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）：阳性，抗HIV抗体：初筛及确证试验均阳性，CD4+T淋巴细胞计数：391个/uL（参考范围：706～1125个/uL）。诊断：①二期梅毒；②HIV感染。预防吉海反应：第1次肌注前30 min口服醋酸泼尼松片30 mg，之后连续2 d醋酸泼尼松片30 mg每日1次口服。梅毒治疗：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3周；第3周复诊时皮疹明显消褪（图2），第4周复诊时皮疹完全消褪，遗留色素沉着，复查TRUST：1∶256，CD4+T淋巴细胞计数：1185个/uL。疗程结束后1个月和4个月复查TRUST结果分别为1∶16和1∶4。2015年11月1日患者左侧臀部、左下肢出现带状疱疹，复查CD4+T淋巴细胞计数：392个/uL，TRUST：阴性，给予抗水痘-带状疱疹病毒及营养神经等药物治疗，并于2015年11月5日开始服用高效抗逆转录病毒治疗（HAART），药物（替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦）。2015年11月18日患者双上肢出现散在红斑，渐蔓延至全身，伴瘙痒，诊断“药疹”，给予西替利嗪片、氯雷他定片口服，静脉滴注维生素C、葡萄糖酸钙、复方甘草酸苷，治疗10天后皮疹消褪。2015年12月12日患者躯干四肢出现散在分布暗红斑，无痛痒，复查TRUST 1∶32，再次给予苄星青霉素治疗3周，皮疹消褪。2016年2月26日患者复查TRUST 1∶16，皮疹未复发，目前仍在门诊随访中。

图2　二期梅毒合并HIV感染患者治疗3周后皮损变化

讨论

二期梅毒的皮损表现多种多样，缺乏特异性，临床上极易误诊，合并HIV 感染时皮损更不典型，易误诊为银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、药疹等疾病[1-3]。梅毒与HIV共感染时皮损常进展迅速且泛发，可出现与坏死性血管炎有关的皮肤溃疡、脓疱、结节以及严重的全身症状[4]。

本例患者表现为全身泛发红色丘疹、结节，病情进展迅速，临床上少见，易误诊，需详细询问病史并进行梅毒及HIV血清学检测，尽早明确诊断及治疗，以防误诊或漏诊。本例患者未进行皮损病理检查及脑脊液检查，是本文存在的不足，但患者经苄星青霉素治疗3周后皮损完全消褪，治疗结束后半年复查TRUST阴性，证实了梅毒诊断的正确性。二期梅毒患者接受第1次苄星青霉素治疗时吉海反应的发生率高[5]，可给予泼尼松预防。本例患者皮损泛发，口服泼尼松有效地预防了吉海反应的发生。

有研究表明梅毒可引起HIV患者短暂的病毒载量升高和CD4+T淋巴细胞计数降低，本例患者经苄星青霉素治疗后第4周CD4+T淋巴细胞计数上升至正常参考范围，与既往研究结果相符[6]。因患者梅毒治疗后复诊时无任何不适，且CD4+T 淋巴细胞计数恢复至正常参考范围，故患者拒绝启动HAART抗病毒治疗。但HIV不断破坏机体免疫系统，半年后患者出现带状疱疹，CD4+T淋巴细胞计数显著下降并低于500个/uL，开始启动HAART抗病毒治疗。故HIV感染者应该早发现，早治疗，以延缓疾病进程并减少严重并发症的发生。

本例患者在TRUST转阴后再次出现阳性，出现二期梅毒暗红斑，追问病史，患者诉最后1次无套同性性接触是在2015年10月，说明此梅毒为再感染。再感染时患者亦无明显硬下疳史，皮损较初次感染时明显减轻，仅躯干四肢散在暗红斑。再感染时皮损发生时间与服用HAART抗病毒药物出现的药疹时间接近，药疹消褪半月后患者躯干四肢出现暗红斑，患者误以为是药疹复发，口服抗过敏药无效，复查TRUST再次阳性。我们在临床工作中发现HIV阳性人群中梅毒再感染情况并不少见，说明HIV阳性人群的安全性行为教育还有待进一步加强。

[1] 晏莹, 胡吉升, 段逸群. 银屑病样表现的二期梅毒疹1例 [J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志, 2013, 12(5):331-332.

[2]朱军容, 曹经江, 魏荣, 吴斌. 二期梅毒合并人类免疫缺陷病毒感染误诊为玫瑰糠疹1例 [J]. 现代医药卫生, 2014, 30(8):1280.

[3] 杨志芳, 张琬悦, 方清艳. 二期梅毒误诊2例 [J]. 皮肤病与性病, 2014, 36(4):29.

[4] 石滢, 李洪霞, 石冰, 等. 以溃疡、脓疱丘疹为主要表现的二期梅毒合并艾滋病1例 [J]. 中国实验诊断学, 2015, 19(2):318.

[5] 付玉萍. 梅毒治疗过程中发生吉海反应的情况 [J]. 中国民族民间医药, 2014, 23(11):122.

[6] 赵兴云, 魏春波, 伦文辉. 二期梅毒合并艾滋病一例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2011, 44(8):543.

（本文编辑祝贺）

Secondary syphilis co-infected with HIV presenting with diffuse papules and nodules: a case report

R759.1

1674-1293(2016)02-0155-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160227

100015 北京，首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科，感染病科国家临床重点专科（袁柳凤，刘彦春，赵兴云，伦文辉）