西藏农村的医疗卫生服务能力建设——以昌都市卡若区为例

方素梅

（中国社会科学院民族学与人类学研究所 北京 100081）

西藏农村的医疗卫生服务能力建设
——以昌都市卡若区为例

方素梅

（中国社会科学院民族学与人类学研究所 北京 100081）

进入21世纪以来，西藏逐步建立起以县为龙头、乡为枢纽、村为基础的三级卫生服务网络体系，农村医疗卫生条件和服务能力不断得到改善，农牧民健康水平逐步提高。但是西藏的医疗卫生状况与东部地区和城市相比，仍然存在不小的差距，在发展中面临不少困难和问题，由此影响了西藏农村卫生服务能力的进一步提高。通过对昌都市卡若区的调查，笔者认为要进一步提升西藏农村医疗卫生服务能力，必须加强乡镇卫生院的建设，加大对乡村医生的培养力度，并将现代医疗体系与藏医药的发展进行有效的结合。

西藏；农村医疗卫生；能力建设；卡若区

一、问题的提出

农村医疗卫生工作是我国医疗卫生工作的重点。进入21世纪以来，西藏逐步建立起以县为龙头、乡为枢纽、村为基础的三级卫生服务网络体系，农村医疗卫生条件和服务能力不断得到改善，农牧民健康水平逐步提高。全区医疗卫生机构从1965年的193个增加到2014年的1430个，其中县医院和乡镇卫生院分别为71个和678个；床位数从1631张增加到12024张，卫生人员总数从2947人增长到15531人，每千人病床数和卫生技术人员数分别达到3.79张和4.08人。政府对农牧区医疗补助标准不断提高，2015年达到人均420元，最高报销补偿限额达6万元，政策范围内报销补偿比例达到80%以上。[1]农牧民人口100%被纳入到以免费医疗为基础的医疗保障体系之中，农牧民看病更加便利也更加优惠。

然而，西藏特殊的地理环境和经济社会发展水平等因素，使得西藏的医疗卫生状况与东部地区和城市相比，仍然存在不小的差距，在发展中面临着不少困难和问题，由此影响了西藏农村卫生服务能力的进一步提高。朱玲认为，与其他省/区相比，中

央和地方财政对藏区农牧人口的教育和健康服务投资量是相当可观的。但是与内地农村相比，西藏农牧区的基层教育和健康服务质量较差、服务利用率较低。[2]陈默针对农牧民在医疗保障和疾病治疗中遇到的困难与问题，指出西藏乡村医疗组织和机构在工作开展、人才管理、经费使用等各方面，远不能满足农牧民医疗保健的需求。[3]苏发祥认为仅有好的医院卫生所建筑和足够的药品还远远不够，村民们对疾病的认识和当地的医疗水平还有待进一步提高和加强。他和刘志扬通过对藏族传统文化中的疾病观及村民就医行为的分析，认为藏族传统的价值观念对藏族农民的医疗行为的选择有着不可忽视的重要作用，而目前的现代生物医学与民族传统医药尚未能做到有机的结合。[4][5]

西藏农牧区医疗制度是政府主导，以免费医疗为基础的农牧民基本医疗保障制度，其保障政策比全国其他省份更优惠。相关研究表明，西藏财政对公立医院和基层医疗机构的投入较高，财政投入中90%以上来自中央转移支付。其中，西藏财政对于地市级及以上公立医院按照人员编制85%以上投入，县医院和基层医疗机构按照人员编制100%投入，而基础设施、学科发展、公共卫生服务、政策性亏损等都由财政投入。[6]仅从财政投入来看，各级政府对于西藏基层卫生服务体系建设是十分重视和大力扶持的。那么，在政府投入成倍增长、各方大力对口支援的情况下，为什么西藏农村医疗卫生服务能力依然难以较大幅度的提高，以致成为西藏医疗卫生事业发展的瓶颈与制约因素？

2015年7月，笔者随课题组赴昌都市卡若区进行田野调查。卡若区位于西藏自治区东部，是一个地域广阔、人口密度小的地区，每平方公里平均为0.81人。全区划分为3镇12乡，9个街道居委会及158个行政村，其中：农业乡镇8个，半农半牧乡4个，牧业乡3个。截至2014年末，全区总人口13.16万人，其中农牧民人口8.56万人，非农牧业人口4.6万人（含暂住人口），藏族占总人口的92%。区内有卫生机构三十余所（含市级卫生机构），其中卡若区属的卫生机构有区卫生服务中心1所、乡镇卫生院15所，另有民办藏医院2所。158个行政村均建立了卫生室。应该说，全区乡村医疗卫生网络、防疫和保健机构已基本健全。①

然而通过调查，我们发现卡若区农村医疗卫生服务体系建设面临巨大挑战。特别是随着农牧区卫生事业的发展以及新农村建设的不断推进，卫生工作的各项要求逐步提高。结合卡若区辖区面积大、农牧民人口多、居住地分散、工作任务重的实际，原有的工作条件和工作方式远远不能满足目前工作的需要，与农牧民的要求还有很大的距离。一是医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间差异较大。二是乡村卫生服务体系基础薄弱，医疗卫生资源普遍严重不足，农村卫生服务不能满足农牧民的医疗需求和对卫生工作的期望。三是基层卫生技术人员严重缺员，卫生队伍整体素质和医疗质量水平较低。四是农牧区孕产妇死亡率和婴儿死亡率均高于全国平均水平，农牧区妇女儿童面临更大的健康风险。可以说，卡若区农村医疗卫生服务体系建设所面临的困难与问题，在西藏农村具有典型特征和普遍意义。其中，基层卫生机构建设及乡村医生队伍培养是关键问题，由此影响了西藏农村卫生服务体系的进一步发展。

二、乡镇卫生院是提升农村医疗卫生服务能力的关键所在

乡镇卫生院是我国农村三级卫生服务网络的中层，与村卫生室一起构成农村基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的基础。近年来，西藏自治区十分重视对乡镇卫生院的建设，各级政府对基层乡、镇卫生院的投入非常巨大。以2013年为例，西藏乡镇卫生院的财政补助收入占总收入比例为65.9%，远远高于国家的39.9%水平。[6]但是总体来看，乡镇卫生院的发展仍然受到较多限制，特别是在医疗设备、卫生技术人员方面存在较多问题，影响了基层医疗卫生服务能力和水平的提高。

首先，近年来通过采取新建、改建和扩建等方式，西藏乡镇卫生院的基础设施得到了很大的改善。但是由于基础差、底子薄，许多卫生院在硬件方面依然非常落后。截至2015年4月，卡若区15个乡镇卫生院中的13个已逐步进行改扩建，业务用房基本能够满足，但全部床位仅有112张，每千

人拥有床位数1.3张，低于2014年我国每千人口医疗卫生机构床位4.84张的平均数，[7]与国务院办公厅颁发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中规定的到2020年我国每千人口床位数达到6张的指标差距十分显著。这些乡镇卫生院很少有常用的B超、X光及心电图等基本检验设备，也没有检验和放射室以及专业技术人员。由于医疗设备陈旧、交通工具紧缺，即使乡镇卫生院有技术素质较好的服务人员，许多医疗卫生服务仍无法提供，严重影响了基层卫生工作的开展。如拉多乡卫生院是卡若区为数不多能够开展接生手术的乡镇卫生院，但是产房非常简陋，一部已属淘汰之列的旧车以备产妇难产时及时送往昌都，没有B超等现代医疗设备。又如，嘎玛乡卫生院2014年之前的业务用房又小又破旧，没有产房和病床。2014年翻建后设置了门诊、治疗室兼药房、住院部等，条件大为改善，但是除了一台B超再没有其他现代医疗设备。

目前，卡若区乡镇卫生院急需配备开展医疗卫生服务必需的病床、急诊抢救箱、冰箱、氧气瓶、新生儿保温箱、新生儿体重计、高压消毒锅、妇科检查器械和卫生院办公设备等。乡镇卫生院大多缺乏周转房，卫生服务人员居住在政府办公楼、亲戚家或自己家中，给日常工作的开展带来不便，特别是给夜间接诊带来困难。同时，也在很大程度上影响到基层卫生队伍的稳定。

其次，各地乡镇卫生院普遍缺乏专业技术人才。截至2015年1月，卡若区共有卫生人员480名，其中区县级66名，乡级卫生人员96名，村级卫生人员266名。乡级卫生人员占全区卫生人员总数的20%。96名乡级卫生人员中，正式编制54名，聘用2名，公益性岗位40人。从年龄结构来看，35岁以下50人，35-50岁38人，50岁及以上8人。从性别结构来看，男性34人，女性62人，男女比例17：31。从学历结构来看，本科9人，大专41人，中专及高中等学历46人（见表1）。

根据以上材料，可以看出目前卡若区乡镇卫生院卫生队伍面临的首要问题是卫生技术人员数量不足。54名正式编制的乡级医生要为全区15个乡镇85559名农牧民提供医疗卫生服务，每千人拥有执业医师0.63名，与2014年我国每千人口执业医师2.12名、注册护士2.20名，每万人口专业公共卫生机构人员6.41名[7]的现状差距很大。加之年假轮休，岗位缺人现象时常发生。如嘎玛乡，2014年底总户数527户，3392人；乡卫生院编制10人，2015年有职工7人，其中：医生4人（2人在编、2人公益性岗位）、护士3人（2人在编、1人公益性岗位）。再如拉多乡，2014年底总户数1491户，8576人；乡卫生院编制9人，2015年有职工6人，其中：医生3人（1人在编，2人公益性岗位）、护士3人（1人在编，2人公益性岗位）。如果不考虑是否在编或是否通过资格考试，嘎玛乡和拉多乡每千人口实际拥有乡级卫生技术人员分别仅为2人和0.6人（含医生与护士），显然很难达到《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中规定的到2020年我国每千常住人口拥有执业（助理）医师2.5人、注册护士3.14人的要求。

乡镇卫生技术人员短缺不仅反映在数量上，也反映在结构上。截至2015年初，卡若区362名乡村医生中（乡级96名，村级266名），本科学历占比2%，大专学历占比12%，中专及高中学历占比13%，初中学历占比3%，小学学历占比70%。学历结构在一定程度上反映了卫生人员的医疗技术水平较低，难以满足农民的医疗保健需求。特别是本科学历者除1人为2008年毕业外，其余8人都是2014年才参加工作；大专学历者除了少数几人，亦

是2010年以后才毕业。可以说，他们的临床经验还是十分有限的。从全区乡村现有的卫生服务人员来看，几乎不能开展技术难度较大的卫生服务工作。农牧民在乡镇卫生院只能得到最基本医疗服务。难度稍大的卫生技术服务，如节育环的取放，都需要到区卫生服务中心实施，特别是剖腹产、阑尾炎和胆囊炎等手术，必须到昌都市人民医院才能实施。这样不仅误工误时，而且给农牧民带来了更大的经济负担。

在这些乡镇卫生人员中，技术带头人极度缺乏，从而影响了乡镇卫生院的服务水平。以住院分娩为例，自2009年开展“降消项目”和实行农牧民孕产妇住院分娩费用全额报销以来，通过开展宣传教育工作，西藏农牧民的生殖健康、妇幼保健、风险意识和思想观念得到了一定转变。2014年和2015年卡若区孕产妇住院分娩率分别为40.07%和57.60%，呈上升趋势，但仍然远远低于全国2014年住院分娩率99.6%（市99.9%，县99.4%）的比例。[7]西藏农牧区住院分娩率不高的原因固然受传统观念和习俗影响，但也与专职技术人员匮乏密切相关。如拉多乡卫生院长是卡若区可以独立实施接生手术的大夫，尽管条件有限，拉多以及附近乡村的许多孕产妇还是愿意到拉多卫生院分娩，2015年上半年即有二十多个新生儿诞生在这里。

卫生专职人才的紧缺，成为制约基层卫生事业发展的核心问题。影响人才队伍建设的因素，除了制度设计缺陷外，也与工作条件差、工资待遇低有极大关系。卡若区各乡镇卫生院大多只有2名在编人员，且以近年毕业的大学生为主。卫生院的医生甚至院长，往往是公益性岗位，2015年工资才增加至两千多元。因此，技术好的高级人才不愿到基层工作，年轻的大学毕业生想方设法离开农牧区，乡镇卫生院人才“引不来、留不住、养不起”的现象普遍存在。没有人才，即使配备了新型医疗设备，也无人操作使用，嘎玛乡的B超就闲置着。根据专业机构对西藏87所乡镇卫生院抽样调查发现，西藏乡镇卫生院公共卫生服务项目开展程度不一，整体有待提高。大多数卫生院只是在每年从县里领取到药品时，才会有较多的农牧民前来开药。[8]我们在卡若区嘎玛乡、拉多乡和日通乡了解到，当地卫生院情况也大体如此，这就大大降低了乡镇卫生院的功能和作用。

西藏农牧区地广人稀，交通不便，乡镇卫生院的服务半径很大，工作任务非常繁重。乡村医生不论冬夏春秋，都要巡回出诊，最远的距离超过数十公里乃至上百公里。天气好的时候医生可以骑摩托车前往或是由病人家里开车来接，倘若冰雪掩盖了道路，就只能骑马或是步行出诊。可以说，乡村医生就像是农牧民生命的守护神，在为农牧民提供及时有效的治疗和公共卫生服务方面发挥着至关重要的作用。因此，加强乡镇卫生院建设，是提高西藏农村医疗卫生服务能力的关键所在。

三、村医队伍是夯实农村医疗卫生服务的基础

20世纪80年代以来，西藏村医人数一直维持在三千人左右，基层医疗卫生人才缺口很大。特别是随着新型农村合作医疗制度的推行和“一村一卫生室”建设的开展，西藏农牧区医疗专业人员匮乏的现象更加突出。为此，近年来西藏主要采取招募乡村医生的办法，来缓解基层卫生技术人员匮乏的窘境。2011年底，全区已配备乡村医生5882名，平均每个行政村达到1.1名，增长139.88%。2015年底，西藏村医数量达1.15万名，平均每村拥有2名村医，比2010年增加6244名。[9]

随着西藏乡村医生数量的快速扩大，人才队伍建设的问题也不断显现。在这些村医中，不乏医学造诣较高倍受赞誉的名医，但大多数人还不能达到国家制定的基本标准。通过启动乡村医生招募计划，各地卫生部门从农牧区招募了有一定文化基础，同时又期望为农村医疗卫生事业做点贡献的青年，通过对他们进行一定的专业培训，让他们承担农村基层医疗卫生服务工作。然而，这些人员大多没有接受过系统的医疗卫生教育，由此造成村医队伍业务素质和医疗水平整体下降，难以保证基层卫生工作的质量（见表2）。②

从表中看出，卡若区共有村医266名。按年龄划分，20岁以下10人，20-50岁199人，50-60岁30人，60岁以上27人。按性别划分，男性村医229人，女性村医37人。按学历划分，中专2人，初中

10人，小学254人（含自学）。从年龄结构看，20-50岁的青壮年占74.81%，总体比较合理，当然也有一些乡镇缺乏年轻村医，如拉多乡25名村医中有14人在50岁以上，其他的也都在30岁以上。从性别结构看，男性占86.09%，女性占13.9%。女性从事村医工作，可以方便宣传妇幼保健和计划生育，但是在西藏特殊的地理环境中也不宜出诊。从学历结构看，小学（含自学）占总数的95.48%，显示学校教育程度普遍不高。

表2：卡若区村医结构统计表（2015年1月）

此外，根据卡若区卫生部门提供的资料，这些村医中有171人为2000年以后开始从医，占村医总数的64.28%。其中：2015年1月新选村医121人，占45.48%。因此，绝大部分村医的工作经验是非常缺乏的，结合其学历普遍较低的情况，可以推测其业务素质和医疗水平远远不能达到卫生部门的要求。以嘎玛乡某村一位30岁的村医（简称B）为例，他是2015年2月被招募为村医的，说当时参加了考试，主要是一些常识。录取为村医后，主要从事宣传通知和预防接种等工作，上级部门发了一些书籍，有妇科病、孕期保健、育儿知识等内容。B当村医是受父亲影响，父亲在学习画唐卡的过程中了解到一些医学知识，多年来给村民进行把脉、注射等简单的诊治，并教会B进行注射，B在2012年还买了一本藏医临床知识方面的书籍自学。交谈中，笔者了解到B的父亲患有高血压，最高时收缩压和舒张压分别超过180和130，靠吃藏药和西药控制。最近他没有服药，因为觉得好多了，没有头晕和心悸。笔者提示高血压治疗服药不能间断，请他们拿出欧姆龙电子血压计测量了两次，结果收缩压和舒张压分别为170/130和160/133，处于比较危险的状态。

案例显示，这样一对热爱藏医的父子，其医学知识依然贫乏。要使这些村医成长为合格的医务人员，必须制定出一套行之有效的培养计划。目前，西藏各地制定了乡村医生培训计划，但大都时间短、间隔长，缺乏系统性，难以取得理想的效果。有些县采取专业技术人员三级交流措施，即村医到乡镇卫生院交流，乡镇卫生院医务人员到县医院交流，村医在乡镇卫生院学得好的也有机会到县医院交流。县医院也派人到乡镇卫生院指导，乡镇卫生院则派人到村医务室指导。这是一个比较简便、易于操作的措施，可以取得一定效果，但是在一些人员缺乏、业务水平不高的乡镇卫生院，由其培训、指导村医收效甚微。

除了村医队伍问题，村级卫生室的基础设施及医疗设备也还不能满足需要。西藏卫生部门在推进“一村一室”建设过程中，注重乡村卫生服务条件的改善，尽力解决村卫生室的用房，配置和更新药品、药箱和基本的医疗器械等，从2010年起建立村级公共卫生设备更新基金，在自治区下达的一般性转移支付中按农牧民人均4元，以县为管理单位，专门用于村卫生室定期更换医疗设备。但是，各地的差异依旧十分显著。截至2015年7月，卡若区大部分村级卫生室没有得到落实，而是让位于村级组织建设，村医只能在自己家中开展工作和存放药品。此外，村医的待遇还有待提高，养老保障需要进一步完善。西藏自治区自2010年1月1日开始实施乡村医生财政补贴政策和考核奖励机制，村医每月补贴由200元增加到2015年的600元，使村医的生活条件有了一定改善。但是，总体来说每年万元左右（基本报酬+奖励补助）的待遇仍然属于较低的水平。在农牧区，许多村医的工作量很大，无暇顾及家中的生产劳动，严重影响了家庭经济收入。村医待遇问题还涉及养老。2012年初，西藏自治区卫生厅制定出台关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见，乡村医生逐步纳入了以新型农村社会养老保险为主的养老保障制度，但整体而言其保障水平依然很低，与村医的个人期望及其社会价值还不能完全契合。所有这些因素结合在一起，都对农村医疗卫生服务能力的提升产生了不利影响。

西藏农村大多处于高海拔地区，人口稀少、交通不便，高原病、地方病、慢性病多发，村卫生室在提供基本卫生服务、保障农牧民健康方面发挥重要作用。从全国范围来说，乡村医生队伍仍然是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，难以适应农村居民日益增长的医疗卫生的需求。只有采取有效措施，进一步加强乡村医生队伍建设，才能够切实筑牢农村医疗卫生服务网底，使农村居民基本医疗卫生服务的公平性、可及性不断提升。

四、藏医药是构筑农村医疗卫生服务体系不可或缺的组成部分

藏族传统医药学是藏族人民在长期的生产和生活实践中，经过不断的探索、反复总结经验，并创造性地吸收、融合周边地区乃至国外一些民族医药学精粹的基础上逐步形成、丰富和发展起来的具有独自特色的知识体系。藏医药以其临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方法灵活以及费用低廉等优点深受广大藏区群众的欢迎。我们在卡若区调研时，也了解到藏医药一直是乡村医生使用的医疗方法，并保持着家族继承的传统。

根据卡若区卫生部门提供的资料，卡若区96名乡级卫生技术人员队伍中，西医专业14人，中西医专业3人，藏医26人，藏西医11人，护理21人，临床8人，其他13人。如果仅从医学专业来看，54名人员中有37人与藏医有关，占比达68.51%。而在村医中，粗通藏医或对藏医感兴趣的人员占比就更高了。在266名村医中，有民间藏医13人，在日通藏医院学习过的4人。如嘎玛乡卫生院的一位藏医，其爷爷、父亲、弟弟、堂弟都是村里的藏医，其外甥刚从昌都职业技术学校藏医专业毕业。目前，卡若区的日通藏医院和拉多藏医院在西藏区内外已经具有一定的声誉，其中日通藏医院的章松院长（亦是拉多乡卫生院院长）为国务院特殊津贴获得者。

将现代医疗体系与藏医药的发展结合起来，是提高西藏农村医疗卫生服务能力的途径之一。朱玲指出，西藏农牧人口原本就有顺应青藏高原环境的身心健康维护行为和经验。因此，公共卫生服务部门有必要采取措施，把现代卫生知识融入已有的地方知识，开展健康促进活动。[10]前述陈默、苏发祥和刘志扬的研究，也都强调了藏医药在西藏农村医疗卫生服务体系中的地位和作用。实际上，西藏卫生部门一直坚持藏医、中医和西医并重原则，2010年出台了《关于进一步扶持和促进藏医药事业发展的意见》，2013年制定实施了《西藏自治区基层常见病多发病藏医药适宜技术推广项目实施方案》，并下发了《农牧区藏医药适宜技术推广实用手册》。“十二五”期间，西藏公立藏医医疗机构达30所，其中，自治区级1所、地区级6所、县级22所、高级附属藏医院1所，在四十多所县医院设有藏医科，拥有藏医药生产注册企业20家。

总之，诞生于青藏高原的藏医学，在常见病、多发病和一些疑难重症诊疗上形成了富有特色的诊疗方法，千百年来一直为藏族群众所信赖。同时由于乡村医生几乎全部由本土人员担任，他们学习藏医药的兴趣较高，效果相对显著。然而，截至2014 年4月，西藏只有大约13%的村卫生室能够提供藏医药服务。为此，自治区卫生部门提出到2020年将在95%以上的社区和100%的乡镇卫生院设立藏医诊室和藏药房，75%以上的村卫生室能够提供藏医服务。[11]要实现这个目标，必须采取切实可行的办法和措施，在人才培养、药物使用和服务设施建设等方面加大力度。

五、提高农村医疗卫生服务能力的建议

根据调查，目前西藏公共卫生服务体系建设中，农牧民对乡村医疗卫生机构提供的医疗服务满意度较低。西藏农牧区地广人稀，提高基层医疗卫生服务能力，不仅有助于控制传染病、地方病等对农牧民身体健康带来的威胁，减少因病致贫、因病返贫现象发生；而且还有助于提高西藏农牧民家庭的人力资源，进一步增强农村劳动力参与经济社会发展活动的能力。为此，提出以下建议：

第一，重视和加快发展农牧区医疗卫生事业，把农牧区医疗卫生事业的发展放在全区医疗卫生事业的首位，制定出科学合理的发展规划，从政策措施方面予以充分的支持和倾斜。特别是在资源配置方面要向农牧区倾斜，改变以往地区之间和城乡之间不平衡的状况。

第二，加强乡村医疗卫生服务体系建设，进一步完善乡镇卫生院的医疗服务条件和水平，加强以基层为主的卫生队伍建设力度，逐步建立健全村卫生室，争取做到每个村卫生室有专门的诊疗场所、必备的医疗设备和足够的医务人员。

第三，探索建立农村卫生人员培养培训的长效机制。目前，在基层和社区培养全科医生已成为大势所趋。西藏乡村医生的培养也应调整思路，特别是现在招募的乡村医生多为初中毕业生，年龄小、基础薄弱，更应该为他们创造系统学习的机会和条件，使他们真正成长为适宜藏族农牧区卫生服务网络需要的卫生人才。在培训方式上，新招募的乡村医生应当具备初中以上文化水平，上岗前至少接受半年以上的系统学习和培训，每年参加一定时间的再培训。在培训内容上，主要根据目前农牧区的医疗需求，重点学习急救、接生和防疫方面的知识和技能。

第四，重视发展藏医药在乡村医疗服务体系中的作用和功能。首先，诞生于青藏高原的藏医学，在常见病、多发病和一些疑难重症诊疗上形成了富有特色的诊疗方法，千百年来一直为藏族群众所信赖。其次，乡村医生几乎全部由本土人员担任，他们学习藏医药的兴趣较高，效果相对显著。因此，要给年轻的乡村医生提供系统学习藏医的机会，组织他们到相关院校进修和培训。同时，鼓励有经验的民间藏医承担起培养学生的责任，把自己的医术传承下去。如果由他们招收一些村医为学徒，几年下来就可以使他们成为独立行医的藏医。

第五，允许和鼓励乡村医生参加职称申报，特别是要承认和重视那些在农牧民中享有盛誉的藏医，建立起相应的评价体系，给予他们应有的待遇和地位。卡若区乡级卫生技术人员共96名，实际在编的仅有54名，许多卫生院的骨干医师都是公益性岗位，职称待遇都不如新工作的大学毕业生。这种情况不利于激发乡村医生的积极性，也不利于民族医药的发展。

第六，推进乡村一体化，进一步提高乡村医生的待遇，重点解决公益性岗位技术骨干的待遇问题，改善乡村医疗卫生服务条件，吸引较高学历的医学专业人才到农村基层医疗机构工作。在乡村医生的养老问题上，研究制定更加科学合理的保障制度和措施，使他们能够老有所养、老有所依，以稳定农牧区卫生人员队伍，保证“三级”卫生服务网络体系“网底”牢不可破。

[注 释]

①本文关于卡若区的资料，均于2015年7月实地调研时分别由卡若区政府、卫生局和相关卫生院提供，特此致谢！

②笔者2012年在日喀则某县调研时，发现当地村医50%以上为2011年招募的，全部村医中20岁及以下年龄段的人数亦超过50%，不少人只有十余岁。

[1]中华人民共和国国务院新闻办公室.民族区域自治制度在西藏的成功实践[N].新华网：http://news.xinhuanet.com/ politics/2015-09/06/c_1116469499.htm.

[2]朱玲.西藏农牧区基层公共服务供给与减少贫困[J].管理世界,2004(4).

[3]陈默.西藏农牧区公共医疗卫生服务水平研究[J].中国藏学,2014(2).

[4]苏发祥,王玥玮,周良熙.论当代西藏乡村社会的医疗体系及其特点——以堆龙德庆县那嘎村为个案[J].中国藏学, 2013(4).

[5]刘志扬.西藏农民在就医行为选择上的文化观念[J].开放时代,2006(4).

[6]吴桐,周鑫,王书平,李卫平.西藏农牧区医疗制度现状和建议[J].中国医院管理,2016(5).

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[N].国家卫生计生委规划与信息司网：http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/ 201511/191ab1d8c5f240e8b2f5c81524e80f19.shtml.

[8]兰蓝,冉孟冬,屈伟,刘毅.西藏乡镇卫生院基本公共卫生服务现状调查[J].预防医学情报杂志，2015(1).

[9]黎华玲,魏圣曜.西藏村医月补贴增至900元[EB/OL].新华网：http://news.xinhuanet.com/local/2016-01/14/c_1117774 317.htm.

[10]朱玲.西藏农牧区的公共卫生服务[J].财经科学,2005(1).

[11]刘洪明,王军.2020年藏医药服务将覆盖西藏自治区所有乡镇[EB/OL].人民网西藏频道：http://xz.people.com.cn/n/ 2014/0421/c138901-21038652.html.

[责任编辑 周毓华]

[校 对 赵海静]

R197.1

A

1003-8388（2016）05-0035-07

2016-08-09

方素梅（1961-），女，壮族，广西环江人，现为中国社会科学院民族学与人类学研究所研究员，历史学博士，主要研究方向为中国近代民族史及当代中国民族问题。

本文系国家社科基金特别委托项目“21世纪初中国少数民族地区经济社会发展综合调查”子课题“卡若区经济社会综合调查”（项目号：13（A）ZH001）的阶段性成果。