辅助生殖技术妊娠与自然妊娠后发生异位妊娠部位的比较研究

沈栗帆， 何 艳， 季 菲， 王青丽， 马彩玲

(新疆医科大学第一附属医院1妇科， 2生殖助孕中心， 乌鲁木齐 830054)



辅助生殖技术妊娠与自然妊娠后发生异位妊娠部位的比较研究

沈栗帆1， 何 艳1， 季 菲1， 王青丽2， 马彩玲1

(新疆医科大学第一附属医院1妇科，2生殖助孕中心， 乌鲁木齐 830054)

目的 探讨辅助生殖技术(ART)与自然妊娠后发生异位妊娠(EP)部位的异同。方法 选择2014年1月-2015年10月新疆医科大学第一附属医院妇科因异位妊娠行急诊腹腔镜手术的患者889例，术中确诊为EP，根据术中探查情况记录孕囊位置,比较ART与自然妊娠后发生EP部位的异同。结果 自然妊娠导致输卵管妊娠665例，占该妊娠方式的78.60%，ART术后输卵管妊娠35例，占该妊娠方式的81.41%，2种妊娠方式导致输卵管处EP差异无统计学意义(P>0.05)。剖宫产切口处妊娠及卵巢妊娠在2种妊娠方式导致的EP差异有统计学意义(P<0.05),2种妊娠方式导致其他单部位EP差异均无统计学意义(P>0.05)。ART术后多胚胎不同部位妊娠(HP)发生5例，占ART术后EP的11.63%，其中2例输卵管合并宫内妊娠，1例宫角合并宫内妊娠，1例宫颈合并宫内妊娠，1例剖宫产切口合并宫内妊娠。自然妊娠无HP病例。ART术后HP明显高于自然妊娠，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 2种妊娠方式导致的单部位异位妊娠均以输卵管妊娠率最高。

辅助生殖技术; 自然妊娠； 异位妊娠; 多胚胎不同部位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(EP)。EP是妇科常见的急腹症之一，在自然妊娠中发生率为1%左右[1]。临床主要表现为停经、腹痛及不规则阴道流血等，若腹腔内出血量较大时可引起休克。早期诊断的主要方法是血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值检测联合经阴道超声检查。若血β-HCG为阳性，宫内未探及孕囊，宫旁探及异常低回声并可见胎芽或胎心搏动者可诊断为EP。本研究探讨辅助生殖技术(ART)后和自然妊娠所导致的EP部位的异同及不同部位的EP的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年10月新疆医科大学第一附属医院妇科经阴道超声联合血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查并行妇科检查后初步诊断为EP后行腹腔镜手术的患者889例，年龄18～43岁，中位年龄26.7岁。889例患者中有43例为ART术后患者。846例自然妊娠导致EP的患者中，793例既往有人工流产或药物流产史，42例既往有EP手术史。43例ART术后患者中5例多胚胎不同部位妊娠(HP)患者中4例术前发生宫内妊娠流产，1例术后失访。其余4例患者术后30日之内血β-HCG均降至正常。

1.2 方法

1.2.1 EP诊断方法 (1)所有患者既往月经规律，周期25～40 d；(2)均有>45 d的停经史；(3)有下腹痛及阴道不规则流血；(4)β-HCG均>1.2 mIU/mL;(5)经阴道超声检查结果均考虑为异位妊娠；(6)妇科检查时发现阴道内有血性分泌物且宫颈举痛、摇摆痛明显。

1.2.2 治疗方法与观察指标 所有患者均为全麻下腹腔镜手术治疗。术后预防感染使用头孢呋辛钠1.5 g静脉点滴40～60滴/min，1日2次。若头孢呋辛钠过敏的患者抗感染治疗则使用氨曲南2 g静脉点滴 40～60滴/min，1日1次。术后严密随访血β-HCG变化。对于HP的患者术后给予保胎对症治疗，为避免手术刺激带来的宫缩，酌情使用硫酸镁。观察ART与自然妊娠后发生EP的常见部位。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对所得结果进行分析，计数资料及等级资料采用χ2检验，并计算阳性表达率，检验水准α=0.05。

2 结果

自然妊娠导致输卵管妊娠665例，占该妊娠方式的78.60%，ART术后输卵管妊娠35例，占该妊娠方式的81.41%，2种妊娠方式导致输卵管处EP差异无统计学意义(P>0.05)。剖宫产切口处妊娠及卵巢妊娠在2种妊娠方式导致的EP差异有统计学意义(P<0.05),2种妊娠方式导致其他单部位EP差异均无统计学意义(P>0.05)。ART术后多胚胎不同部位妊娠(HP)发生5例，占ART术后EP的11.63%，其中2例输卵管合并宫内妊娠，1例宫角合并宫内妊娠，1例宫颈合并宫内妊娠，1例剖宫产切口合并宫内妊娠。自然妊娠无多胚胎不同部位妊娠(HP)病例。ART术后HP明显高于自然妊娠，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 自然妊娠与辅助生殖术后异位妊娠的部位及发生率

3 讨论

本研究发现，ART术后及自然妊娠术后单部位妊娠均以输卵管妊娠最为常见，研究结果同文献[2]研究结果一致;ART术后EP患者43例，其中35例为输卵管妊娠，占81.41%，该研究结果与文献[3]研究结果相似。

近年来，随着ART的发展，虽然给许多不孕家庭带来了福音，但随之EP发生率也增加。ART术后患者，因术后行对症支持治疗，发生EP时阴道流血等症状不明显或早期以先兆流产处理，将造成严重后果。故该类高危患者要高度警惕EP。ART术后EP发生率可上升至2%～11%[4-5]。据Persson等[6]报道，输卵管及盆腔因素是ART后EP发生的重要影响因素之一，输卵管因素不孕症的患者中EP的发生率可高达11%[7]。1985年，国外学者Yovich等[8]提出对于已发生过输卵管妊娠或重度输卵管积水需切除输卵管时，应尽量紧贴宫角切除输卵管，以防止残留的输卵管发生输卵管残端妊娠或宫角妊娠。此外，在胚胎移植过程中，移植液过多或速度过快、移植管顶端伸入过多而触及宫底部，刺激宫缩、也可能导致胚胎进入输卵管而发生宫外孕[9]。

随着ART的不断进展，EP的特殊情况HP的发病率较前有明显增高，ART术后HP的发生率为1%～3%[10]。HP是指2个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠。该病在自然情况下发生率低，约占自然妊娠的1/1 500～1/3 000[11]。HP在宫外妊娠未破裂之前临床症状与宫内妊娠相同，宫外妊娠破裂则临床症状表现同单纯异位妊娠相似。当仅有少量阴道出血或轻微腹痛时，往往容易被误诊为先兆流产而耽误治疗。腹痛为该类患者最主要的症状，本组4例HP患者均以腹痛为主诉入院，与郭红军等[12]报道的结果一致。经阴道超声检查是HP发现的最有效方法[13]。van Dam等[14]认为诊断HP的超声检查应符合：(1)宫内外皆提示有妊娠征象；(2)宫内超声直接妊娠征象及宫外超声间接妊娠征象伴临床症状；(3)宫内超声直接征象伴异位妊娠临床表现而无阴道流血；(4)超声提示宫内妊娠流产，而阴道流血与全身失血症状不成比例。故在超声检查时，若宫内有孕囊，也不能忽视宫外，尤其是双侧附件区的检查。若宫内孕流产后但血β-HCG值下降情况不理想，也应该考虑是否合并异位妊娠，尤其是ART术后妊娠的妇女，更要警惕是否有HP的发生。HP一旦确诊，需根据妊娠周数及患者是否要求保留宫内妊娠等因素综合考虑。对于要求保留宫内妊娠的患者在手术治疗中的操作尽量减少对子宫的机械性刺激，术后可给予保胎治疗减少术后流产的发生。

综上所述，为减少EP的发生，首先应加强妇女的自我保护意识，尽量减少不必要的宫腔内操作，如人工流产、反复的输卵管美兰高压洗注等。若有泌尿生殖道感染应及时治疗以减少逆行性感染所导致的盆腔内感染；腹盆腔内手术术中应重视防粘连治疗，术后应加强抗感染治疗，以降低输卵管周围炎的发生率。一旦发现EP，应及时治疗。尤其是ART术后患者，EP的早期诊断非常重要。临床医生应更加重视ART术后患者是否存在宫内外同时妊娠情况，若存在该情况，则需尽早手术，可将对宫内胎儿的影响降至最低并有利于母体的生命安全。

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(本文编辑 周芳)

Comparison of the locations of ectopic pregnancy between assisted reproductive technology and natural pregnancy

SHEN Lifan1， HE Yan1， JI Fei1， WANG Qingli2, MA Cailing1

(1DepartmentofGynecology,2CenterofReproduction,TheFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Objective Comparison of the ectopic pregnancy (EP) locations between ART (Assisted reproduction technologies) and natural pregnancy. Methods A total of 889 cases of ectopic pregnancy diagnosed as EP laparoscopically in Department of Gynecology of the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University from January 2014 to October 2015 were record the locations of EP to.compare between the 2 ways of gestation. Results Among all the cases, there were 846 cases of natural pregnancy, in which 665 cases were tubal pregnancies (78.60%). And 35 cases of tubal pregnancy occurred in ART operation (81.41%). The incidence of tubal pregnancy between the 2 ways had no difference (P>0.05). There were big difference in cesarean scar pregnancy and ovary pregnancy between the 2 ways of gestation (P<0.05). The other single location of ectopic pregnancy between two ways of pregnancy had no difference (P>0.05). There were 5 cases of hyterotopic pregnancy happened after ART operation (11.63%), in which 2 cases of tubal pregnancy with intrauterine pregnancy, 1 case of uterine horn pregnancy with intrauterine pregnancy, 1 case of cervix pregnancy with intrauterine pregnancy, and 1 case of cesarean scar pregnancy with intrauterine pregnancy. Hyterotopic pregnancy (HP) had the higher occurrence rate in ART operation than in the natural pregnancy (P<0.05). Conclusion The occurrence rate of tubal pregnancy was the highest in both natural pregnancy and ART operation.

assisted reproduction technologies (ART); natural pregnancy; ectopic pregnancy (EP); hyterotopic pregnancy (HP)

新疆维吾尔自治区联合基金(2016D01C283)

沈栗帆(1991-),女，在读硕士，研究方向：妇科腔镜，妇科肿瘤。

马彩玲，女，博士，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：妇科腔镜，妇科肿瘤，E-mail:hymcl@sina.com。

R714

A

1009-5551(2016)12-1512-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.12.007

2016-06-23]