射频消融房室结慢径路时不同类型交界性心律的特点及对复发与并发症的影响

向建强

（湖南省湘乡市人民医院，湖南 湘乡411400）

✿论著／心律失常及检查✿

射频消融房室结慢径路时不同类型交界性心律的特点及对复发与并发症的影响

向建强

（湖南省湘乡市人民医院，湖南 湘乡411400）

目的 观察房室结慢径路（PS）射频导管消融（RFCA）治疗房室结折返性心动过速（AVNRT）时不同类型房室交界性心律（JR）的特点，分析其复发率与并发症发生情况。方法 选取我院2010年2月至2013年4月收治的经PS和RFCA治疗后AVNRT患者54例，观察不同频率、不同类型JR的特点，放电消融成功率及其与术后并发房室传导阻滞（AVB）发生率和复发率的关系。结果 不同类型JR发生一过性AVB率和复发率间均存在一定差异，以持续型JR发生率最高，显著高于间歇型和递减型，P＜0．05，有统计学意义。结论 经PS和RFCA治疗后AVNRT患者间歇型和递减型JR发生一过性AVB和复发率较低，故中频JR和间歇型和递减型JR可作为提前预测AVB与复发的有效指标。

房室结慢径路（PS）；射频导管消融（RFCA）；房室结折返性心动过速（AVNRT）；房室交界性心律（JR）

房室结折返性心动过速（AVNRT）通常采取房室结慢径路（PS）后位或下位，经导管射频消融法改良房室结区治疗，但有别于房室旁道的消融治疗，AVNRT导管消融存在最早激动时间、冠状窦标测导管等定位标志不明确，以慢径路电位作为标志又存在阳性率识别难度大等难题，加之此类患者正常房室传导功能进行实时监测需要保证消融在窦性心律下放电，因此术中进行疗效及预后评估只能以成功放电后重复刺激不再诱发SVT为依据[1]。近年来，大量研究中指出[2]，房室交界性心律（JR）可作为射频

消融成功率的敏感而非特异性的评价指标，本研究中通过对经PS和RFCA治疗后AVNRT患者的放电有效位点及不同类型JR放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率的关系进行剖析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2010年2月至2013年4月收治的AVNRT患者54例，均经过心脏电生理检查证实，经PS和RFCA治疗后，观察其消融效果，不同频率、不同类型JR的特点，放电消融成功率及其与术后并发房室传导阻滞（AVB）发生率和复发率的关系。其中男有30例，女有24例，年龄在33～74岁，平均年龄为（52．3±10．4）岁，平均体重为（68．6±9．2）kg，病程在3个月～28年，平均病程为（11．9±2．5）年，均有典型的心动过速发作史，术前均将抗心律失常药物停用5个半衰期以上，并在术前行胸部X线片、腹部及心脏超声、血尿常规等常规性检查和术前签署知情同意书。

1.2 仪器与设备、药品

使用的有美国强生公司生产的心脏射频消融仪、美国EPMedSystems生产的电生理记录仪、美国EP－4型电生理程控刺激仪，美国强生公司生产的4mm温控射频消融导管、十极冠状静脉窦电极导管、四极希氏束电极导管，美国美敦力公司生产的鞘管、穿刺针、导引导丝。使用的药品有安定、异丙肾上腺素、肝素等。

1.3 电生理检查方法

图1 影像学解剖定位，将心房肌与真房室结间移行细胞分为前、中、后三区

对于精神紧张患者术前30min给予肌注10mg安定，常规铺设好无菌巾，消毒及局麻后，采取Seldinger穿刺技术经右股静脉和左锁骨下静脉插入至鞘管，将6F电极导管送入到右心室心尖部，记录心腔内电刺激与心电信号，同步描记下体表心电图的avF、I、VI导联，纸速为25～200mm/s。根据S1S2分级递增起搏右心房的方式对房室结文氏点进行测点，根据S1S2程序刺激对房室结不应期进行测定，观察记录有无诱发心动过速，对无法诱发的患者，给予1～4μg/m的异丙肾上腺素静脉滴注，使心律在120次/min后，再进行重复刺激诱发。

1.4 消融方法

图2 Koch's三角内的冠状窦口与希氏束电极间的三区分别进一步分出2部分，共6个区域

采取房室结慢径路（PS）后位或下位，经导管射频消融法改良房室结区治疗，影像学解剖定位方法，见图1，并依据心腔内电图找到消融的靶点，参考图2方式，由后向前依次分成P1、P2、M1、M2、A1、A2区域。经X线正位透视，并在左前斜45°和右前斜30°透视引导下，分别在P2、M1、M2、A1四个区域中任意一个区域内将大头电极置入，以房室波振幅在A/V0．1～0．5范围内，无希氏束电位且心房的A波呈碎裂、双峰或者是慢电位的部位作为消融靶点。采取时间递增法与能量递增法进行射频消融，起初10～20W，放电5～20s，若期间发生JR，同时房室传导保持1比1，选择继续放电，并按照每次3～5W逐渐将放电功率增至30W，放电至60s，监测其阻抗并观察记录JR的相关反应数据。在同一区域内2～3个部位放电时出现JR后需重复电生理检查，以确认是否存在房室结双径路（DAVNP）和能否再次诱发AVNRT；若20s内无出现VA间期延长、分离或JR，则停止放电，将大头电极移动2～3mm后重新检测和寻找新的靶点，直至电生理检查确认有效放电为止。射频消融终点：A型①RFCA后未见房室结跳跃现象且无诱发AVNRT；B型②RFCA后仍见房室结跳跃现象且有1～2心房回波，经异丙肾上腺素静注后仍未能诱发AVNRT。

1.5 观察指标及评价标准[3]

（1）射频消融成功率评价标准：①RFCA后DAVNP消失；②RFCA后心房程度刺激时无出现心房回波；③RFCA后程序扫描和心房分级递增均无诱发AVNRT；④窦性心律低于100次/min，异丙肾上腺素静注后重复电生理检查，仍无诱发AVNRT。

（2）分型标准：①低频JR：70～100次/min，中频：101～130次/min，高频：131～160次/min。②持续型：JR持续时间，且心动过速持续时间或频率无明显变化不超过5s；间歇型：窦性心律与交界性早搏交替出现；递减型：交界性心律的频率逐渐减少，或最终至消失。

（3）观察指标：①消融位点分布；②平均每次消融能量、平均每次放电时间、平均放电次数、X线曝光时间、平均手术时间；③区域内平均靶点数；④放电消融成功率、发生一过性AVB率和随访一年内复发率。

1.6 统计学方法

本研究中统计数据均输入到卡方软件中处理，以%为计量单位，P＜0．05认为有统计学意义；将数据使用Excel统计组间关系并作出柱状分析图。

2 结果

2.1 射频消融治疗情况

54例患者均消融成功。平均每次消融能量为（40±12）W，平均每次放电时间为（50±13）s，平均放电次数为（14±8）次，X线曝光时间为（25．5±1．2）min，平均手术时间为（68．4±12．8）min。

2.2 不同频率JR与不同类型JR的特点及复发、并发症发生情况

（1）表现特点：高频JR主要出现在邻近希氏束A1区，中频JR主要出现在M1和M2区，低频JR主要出现在邻近冠状窦口P2和M1区。A1区的平均靶点数为（1．9±0．8）个，M1区为（5．1±2．7）个，M2区为（3．4±1．5）个，P2区为（7．4±3．6）个。A1区的平均曝光时间为（14．2±3．9）min，M1区为（18．1±4．2）min，M2区为（15．8±2．7）min，P2区为（27．5±8．4）min。

（2）不同频率JR的放电消融成功率间存在一定差异，以中等频率最理想；发生一过性AVB率间均存在一定差异，以高频JR发生率最高，显著高于中、低频，P＜0．05，有统计学意义；随访1年复发率间也存在一定差异，但组间无统计学差异，P＞0．05。见表1。

（3）不同类型JR发生一过性AVB率和复发率间均存在一定差异，以持续型JR发生率最高，显著高于间歇型和递减型，P＜0．05，有统计学意义。见表2。

2.3 不同频率JR、不同类型IR与放电消融成功率、一过性AVB率和复发率间关系，见图3

高频JR与持续型JR对放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率方面的影响最为突出，而中低频JR与间歇型、递减型JR对放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率方面的影响不典型，较为稳定。

3 讨 论

3.1 经PS和RFCA治疗后AVNRT患者不同类型JR的特点分析

表1 不同频率JR放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率[n（%）]

表2 不同类型JR放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率[n（%）]

相关报道中指出[4]，慢径路RFCA成功的靶点主要分布在后间隔区，主要由于其远离希氏束，放电时也可无出现JR。本研究中统计结果也显示，高频JR主要出现在邻近希氏束A1区，中频JR主要出现在

M1和M2区，低频JR主要出现在邻近冠状窦口P2和M1区，同时高频JR的RFCA成功率显著低于中、低频区，以中频区成功率最高，与报道结论基本一致。还有研究指出[5]，高频JR主要出现在A1和M2位置，低频和较晚出现JR多见邻近冠状窦口P2和M1区，考虑这与射频能量对S1S2程序刺激对房室结不应期组织损伤效应及其组织学结构有关系。另外，本研究中统计，A1区的平均靶点数为（1.9± 0.8）个，M1区为（5.1±2.7）个，M2区为（3.4±1.5）个，P2区为（7.4±3.6）个。一般认为快、慢径路均可诱发JR，快径路在固有房室结前上方位置，RFCA时JR往往出现较早，以高频为主，平均有效靶点数目最少，最容易引起AVB发生，主要与快径路靠近希氏束，容易受到射频热效应影响有一定关系；而慢径路在固有房室结的后下方位置，RFCA时JR出现较慢，以低频为主，平均有效靶点数目较多，不容易引起AVB，主要与慢路径在窦口广泛分布有关，因此临床认为消融的部位与AVB发生间是存在一定的关系。

图3 不同频率JR、不同类型IR与放电消融成功率、一过性AVB率和复发率间关系柱状分布图

3.2 不同类型JR与AVB发生率与远期复发率间的关系

本研究中统计发现，不同频率与不同类型JR与AVB发生率和复发率间存在一定的关系，其中高频JR与持续型JR对放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率方面的影响最为突出；考虑与出现高频和持续型JR时容易损伤快径路和希氏束有关。相关研究中也有指出[6]，放电出现JR可以是敏感性评价RFCA有效的指标，但也可以是导致III?严重AVB的危险信号，因为JR期间出现VA间期延长或心房漏搏、窦性心律时房室阻滞（心室漏搏或PR间期延长）、快速交界性心动过速均可以引起III?严重AVB发生，因此临床认为及时对消融时的心电信号改变进行判断尤关重要。另外，术前房室跳跃点出现的早晚与放电过程中X线透视持续时间也与AVB发生率有关系，但其确切机制仍需大量样本检验证实。临床认为，利用影像学解剖定位，采用前位法、后位法和下位法这三种方法可以有效指导进行射频消融，本文主要采取了后前位为主，必要时结合了左前斜位和右前斜位下经影像学解剖定位结合心腔内电图定位，所有患者皆消融成功，JR发生率100%，其中认为中低频JR与间歇型、递减型JR对放电消融成功率及发生一过性AVB率和复发率方面的影响不典型，较为稳定，可以作为观察消融放电有效性的敏感指标，同时可以减少AVB发生。

综上所述，经PS和RFCA治疗后AVNRT患者的放电有效位点集中在中间隔M1和M2区，中等频率JR的放电消融成功率最高，间歇型和递减型JR发生一过性AVB和复发率较低，故中频JR和间歇型、递减型JR可作为提前预测AVB与复发的有效指标，具有重要的临床使用价值。

［1］ 李洁，高树军，齐书英，等.快慢型房室结折返性心动过速的电生理特点[J].临床心电学杂志，2013，22（5）：347-349.

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Features of different types of junctional rhythm and their influence on recurrence and complications in slow atrioventricular nodal pathway and radiofrequency catheter ablation

XIANG Jian－qiang
(Xiangxiang People's Hospital,Xiangxiang 411400,China)

Objective To investigate the features of different types of junctional rhythm(JR)in the treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT)with slow atrioventricularnodalpathway (PS)and radiofrequency catheter ablation (RFCA),as well as their influence on recurrence rate and the development of complications．Methods A total of 54 patients with AVNRT who were admitted to our hospital and treated with PS and RFCA from February 2010 to April 2013 were enrolled．The features of JR of different types and frequencies were observed,and the success rate of discharge ablation and its association with the incidence rate of postoperative atrioventricular block (AVB)and recurrence rate were analyzed．Results The incidence rate of transient AVB and recurrence rate showed significant differences between patients with different types of JR,and the patients with persistent JR had the highest incidence rate,significantly higher than those with intermittent and decrescendo JR (P＜0．05)．Conclusion After treatment with PS and RFCA,the AVNRT patients with intermittent and decrescendo JR have a low incidence rate of transient AVB and a low recurrence rate,and therefore,intermediate－frequency JR and intermittent and decrescendo JR can be used as effective indicators for predicting AVB and recurrence．

Slow AV nodal pathway;Radiofrequency catheter ablation;Atrioventricular node reentrant tachycardia;Junctional rhythm