公立医院更需要管理艺术

黄祺

作为公立医院的管理者，很多时候就是戴着镣铐跳舞，需要过人的智慧和高明的管理艺术。

上海市第一人民医院南部十岁生日之际，一本专门论述医院管理的著作《医院全质量管理》正式出版，这本书由上海市第一人民医院院长王兴鹏主编，厚厚的400多页，完整地展现了王兴鹏和管理团队这些年对医院管理的深入思考。

在中国，公立医院从体制上讲是事业单位，但医院的运作管理，其实和企业相似;从市场的角度看，公立医院其实就是一种非营利性的机构。管理公立医院，与管理企业有很多共通之处，但比管企业更难，既要兼顾公益性，又要兼顾效率。作为公立医院的管理者，很多时候就是戴着镣铐跳舞，需要过人的智慧和高明的管理艺术。上海市第一人民医院在管理上实现了很多创新和突破，诠释了管理对于公立医院发展的重要性。

市一医院在申城率先启用集约式“出入院服务中心”。

一切围绕病人的感受

“以病人为中心”，是近几年医院管理中被提及得最多的关键词，在市一医院南部，这个理念真正落地。

在成为管理者之前，王兴鹏当了很多年的消化内科医生，当医生出身的管理者第一喜欢到门诊病房里转，发现和寻找问题，第二喜欢用医生的视角想问题。在他的眼中，医院像一个有机体，医院管理也能找到整体性的规律，从中找出治标又治本的管理方法。

国内大型公立医院，患者在门急诊大厅“安营扎寨”是常见的景象，当王兴鹏看到医院门诊、急诊大厅躺着还未能收入院的病人，他希望改变这种现状。“我想搞清楚是什么原因让这些病人没法住进去，管理上是不是有办法让病人早点进入病房？医院应该有医院的样子，应该井然有序。”

出入院服务中心的设置，最终缓解了患者出入院的困难。为了简化入院、出院流程，市一医院在申城率先启用双轨制、集约式出入院服务中心，并在松江院区最先试点。该中心提供从入院登记到出院随访的“一站包围式”服务，让住院患者跟着医院走变为医院围着患者转。

现在，如果患者需要住院，医生在门诊开立电子入院证的同时，会在电脑上操作好“预处置医嘱”，其中包括了提前开好入院检查项目单。一旦有床位空出，患者得到入院通知后，先到出入院服务中心，就像在银行办理业务一样，患者取号等候，到了自己的号就能办理入院手续了。

患者入院后，会很快得到检查预约单，在工作人员的带领下完成术前检查。出入院服务中心理顺流程后，患者入院检查时间从过去的一到两天，变成了入院当天就能完成，大大缩短了手术患者术前等待时间和平均住院日。

出入院服务中心将住院患者的医疗服务向“入院前”和“出院后”进行双向拓展，建立了系统的出入院服务中心管理规范和实践指南。同时构建患者住院和出院全过程信息化沟通和健康教育系统，建立新型的预约随访系统。

为了解决住院难，医院还实行跨科调配住院患者，使以往患者跟着医院走的状况变为医院围着患者转的模式，缓解了患者住院难的问题。

出入院处置中心还解放了临床医师，他们不必再为患者入院安排及床位协调花费时间与精力，病区护士也减少了很多专业外的工作，真正将医生与护士的时间还给患者。正是因为这个创新性改变，“出入院服务中心”项目获得了包括“全国医院擂台赛”十大价值案例等多个全国奖项。

可以体现“以病人为中心”的另一个例子，是药师回归临床的举措。临床药师这个名称在国内不为人们所熟悉，实际上都是医疗过程中非常重要的岗位。

2015年起，市一医院组建了一支由41位高学历、专科化的临床药师组成的专科临床药师服务团队。这些专业的药师会出现在不同病区，参与每日交班、查房，为住院患者建立住院期间的用药全记录，形成“药学病历”。临床药师的权力很大，住院患者医嘱审核均需临床药师把关。为了让临床药师真正融入科室，得到科室其他成员的尊重，医院在每一个病区单元的医生办公室都安排了临床药师办公桌。

用药是治疗中非常关键的环节，为了让患者得到正确的用药知识，临床药学科还在儿科、肿瘤和产科门诊安排人手，与医生一起看门诊，为患者提供用药建议。

消化科临床药师为患者进行用药宣教。

整合科室，解放医生

开创性地在医院中设置急诊危重病科，同样是市一医院从患者角度出发的一种管理创新。

国内绝大多数公立医院，急诊和ICU（重症监护病房）是分开设立的，很多科室有自己的ICU病房。市一医院的做法与众不同，医院将两个部门合并为“急诊危重病科”，这样一个调整使得医院的应急处置和综合救治服务能力大大提高。

现在，如果有急诊病人来到市一医院，经过急诊科的抢救，病人情况稳定后转入重症监护室，再由ICU医生进一步治疗。这种“急诊抢救—临观—ICU”连贯的绿色通道救治机制，便于一体化管理，更好地保障了病人的安全，也形成了自己的特色。现在，心脏急救中心、高危孕产妇急救中心和急性创伤急救中心等都被纳入到急诊危重病科之下，已成为上海地区规模和业务量最大的急诊学科，功能定位于内、外科急救和重症监护。

急诊危重病科被定位于院内的“骨干学科”，分布于南北两个院区，有固定床位183张，ICU床位82张，医护人员320余名。经过几年发展，市一医院的急诊危重病科，还成为了上海市急诊专科医师培训基地、上海交通大学临床教学示范区、上海交通大学急诊危重病学科博士点等。

如今，“急诊ICU一体化综合救治模式”得到了上海市级医院办医主体的认同和推广。上海申康医院发展中心出台的《上海市市级医院“十三五”发展规划》提到：改造市级医院急救ICU设施设备等硬件，推广急救ICU一体化综合救治模式，建设医院急危重症医学信息管理系统，全面提升三级医院应急处置和医疗救治能力。这一提法与市一医院的做法不谋而合。

急诊危重病科成立后，各专科人员轮转到急诊危重病科，接受急诊危重病科的工作安排和调整。为了保证患者的安全和及时救治，科室人员严格遵循急诊“三区四级”制度，区域的接诊医生必须执行“首诊负责制”，除非病人的病情严重到需要调至更高级别的区域就诊，便不得以任何理由拒绝或推诿病人;针对危重急诊患者，科室采取“先救治后付费”的原则;制定不同停留区域急诊病人的收治标准，保证抢救室和ICU病房的病人生命体征稳定后能够及时转出，腾出空间随时应对突发事件和接诊新的危重病人。

其实，急诊与ICU合并，最早的动机非常简单。王兴鹏告诉记者，市一医院南部运行不久，病人比较少，医护人员配备也没有后来那么丰富，散落在各个科室的ICU，到了晚间人手少。 从病人安全的角度，传统的设置不利于患者安全，他决定尝试一种新的科室设置。

如何改变多年来医护人员已经习惯的工作方式，让大家支持ICU的集中管理呢？王兴鹏先下“硬措施”——禁止各专科分别购置呼吸机、心脏监护仪等监护设备，没有设备，也就没办法设置ICU病房。同时，管理者也对医生们晓之以理：“有专门的医生帮你管病人，晚上可以睡安稳觉，有什么不好呢？”经过一段时间的尝试，专科医生们尝到了甜头，从不理解转为了支持。

急诊与ICU合并，大大地减轻了急诊医生的压力。大的急诊危重病科人员，被分为三组，在接诊区、急诊病房、监护病房轮转，医护人员避免了连续夜班无法睡觉的痛苦，还能拓展知识面。中国公立医院急诊科，与儿科有着类似的遭遇，由于工作辛苦、风险高，急诊科人才流失严重。两科合并后，急诊科医生休息时间比过去多了，学习时间多了，晋升空间比过去大了。

2014年年末的上海外滩拥挤踩踏事件救治中，市一医院急诊危重病科发挥了非常重要的作用。

学科中心化，不看名头看效果

走进市一医院，妇儿中心、创伤中心这些新鲜的名称，让人印象深刻，学科的中心化，是市一管理团队在管理创新上的一个大动作。

创建创伤中心，基于一组数据。市一医院急诊室收治的急救创伤病人中，创伤骨科、颅脑外伤、手外和修复重建外科这三个科室伤情的病人最多，而且常常出现同一个患者既有颅脑外伤又有骨折的情况，为此，医院将这三个科室集中组成创伤中心，一起应对这些常见的病情。

如果没有整合为中心，传统的医院流程中，主诊科室要去邀请其他科室的医生会诊，工作效率可能会受影响。调整后，接诊和抢救病人的时间得到了缩短。

多科集中还能提高抢救成功率。面对复合性创伤病人，按照过去各科医生先后会诊的做法，很可能每个医生对患者病情的判断结果都不一样，每个人都觉得病情不是太重，但复杂外伤往往潜藏着巨大的风险，最后多个因素有可能就导致了患者的死亡。现在有了创伤中心，各个专业的医生同步联合会诊，大家从不同的专业角度给出意见，共同分析，更好地保证了诊断的准确和救治的及时。

开创多院区同质化管理经验

上海“5+3+1”工程启动后，多院区管理成为摆在公立医院管理者面前的新问题，率先试水的上海市第一人民医院，在多院区管理上有了自己的一套做法。

王兴鹏曾是市一医院南部第一任分管医疗的副院长，医院开业后所有的流程设置几乎是他一手定夺，离开几年再次以院长身份管理北部（虹口院区）和南部（松江院区）两个院区后，王兴鹏提出了六个字的管理原则：同质、错位、系统。

同质，说起来容易，做起来太难。很多医院的做法是，老院区设正职，新院区设副职，这样不仅造成了新院区工作效率低下，而且由于新院区负责人没有最终的决策权，工作积极性不高，责任感不强。领导“矮一截”，医护人员也会觉得“很受伤”，影响他们在事业上的进取心。王兴鹏认为，不纠正这个局面，新院区很难得到快速的发展。

经过大量的调查和访谈，王兴鹏找到了一个办法。对于行政部门，南部（松江新院区）的核心业务处室，因每天均有业务处理而独立设置，与北部（虹口老院区）平行;非核心业务处室，在南部不单独设置，而集中组建一个党政综合办，由南部的员工“打包”履行相应职能。

临床科室的管理架构更复杂一些，南部的临床科室被分成3类，管理架构也分别设置。

对于规模很小的科室，在南部不单独设置门诊，医生分散供职于其他科室。科主任每周必须在南部上班两天。

针对骨干科室，南部设置一名执行主任。科主任只有一人，负责南北两个院区该科室的4件大事——学科发展、人才培养、学术交流、科研课题，以及北部的科室日常管理，每周安排一天在南部上班;而南部的执行主任，由院长任命，接受院长考核，拥有决定权。

对于重点学科，如北部的眼科、泌尿外科、耳鼻喉科和心血管科，南部的妇儿中心、肿瘤中心、创伤中心和消化中心，由于秉承错位发展原则，两个院区并未设置相同科室。

同质与“南北联动”是相辅相成的举措，南北两个院区定期召开医疗、护理、后勤保障联席会议，以及南北院区联合查房、联合讨论病例、联合开展学术活动。

正是得益于上面这些管理上的调整，市一医院南部迎来发展速度最快的阶段，无论是临床服务能力还是科研成果，都展现出强劲的势头。现在，无论医院自己的职工还是同行，都不会再认为南部是“小弟”，相反，南部已经成为了医院远期发展战略中最重要的组成部分。

不一样的管理理念，让上海市第一人民医院展现出不一样的“气质”。特别是在市一医院南部，门诊大厅明亮整洁，不同的颜色标示了不同的区域，走廊中设置了文化展示区和书房一般的安静角落。有人说到这家医院的门诊楼，感觉像进了浦东国际机场，此话有些道理。机场，往往提现了一座城市的服务能力和文明水准，一家现代医院的管理水平，从门诊大厅也可以窥见一斑。（本文部分内容参考健康界报道《一个现代医院管理“作品”的养成》）