儿科，在远郊迎来黄金发展期

黄祺

上海市第一人民医院成立妇儿中心，是一次成功的机制创新。由于这种改变，妇产科与儿科的平台搭得更高、更宽，让医护人员有了更加宽广的事业发展空间。

“儿科医生大量流失”“儿科看病难”——这两个问题，曾在今年年初的上海“两会”期间，成为与会代表热烈讨论的议题。上海市委书记韩正也非常关心儿科看病难，曾在一次会议上表示：“现在儿科医院人满为患，在电视上看到儿童医院里的情景，每个做家长的都揪心。”今年9月，韩正再次关心儿科发展，到医院调研，并明确要求上海要补上儿科这块短板，全面提高上海儿童医疗服务水平。

妇儿中心的学科布局让妇产科与儿科的平台搭得更高，也让医护人员有了更加宽广的事业空间。

儿科发展的困境，已经存在很长时间，在很多综合性医院，儿科逐渐萎缩，人才大量流失，一些综合性医院干脆关闭儿科，取消这项服务。但同时，儿科医疗服务的需求并没有减少，相反，每个孩子都是家庭的宝贝，人们对儿科服务品质的要求越来越高。

如何破解儿科发展瓶颈？上海市第一人民医院采用了一种全新的模式——设立妇儿临床医学中心（以下简称妇儿中心），由妇产科、儿内科和儿外科组成，下设普通妇科、妇科肿瘤、产科、产前诊断、辅助生殖医学、新生儿科等亚学科。

医院将妇儿中心作为市一医院南部（松江院区）四大学科中心之一重点建设，各科之间的壁垒被打破后，不仅提高了临床技术水平，而且促进了科研的发展，有了更广阔的事业和学术空间后，人才也有了留下来的理由。

当其他医院的儿科逐渐萎缩时，市一医院儿科，却因为与其他科室抱团发展，展现出新的活力。

现在，市一医院儿科，是上海市三甲综合性医院中临床、教学、科研综合实力最强、规模最大的科室之一。并在三甲综合性医院中较早开设新生儿重症监护及转运中心。

为什么一家地处远郊的医院，能在上海市三甲综合性医院中拔得儿科发展的头筹？这里的妇产科和儿科为什么与众不同？

从妈妈管到孩子

患者走进市一医院南部大门，最右侧A区建筑，就是妇儿中心的区域。

穿过绿树掩映、草地围绕的小路，踏入妇儿中心一层大厅，眼前是满满的“度假风”——玻璃阳光屋顶让初秋的阳光毫无保留地洒进大厅，蓝白相间的遮阳篷“盛开”在宽敞明亮的大厅里，遮阳篷下都是导医服务台。患者穿行其间，看起来很轻松，不似想象中医院大厅的嘈杂、压抑。

与众不同之处还不止在环境和硬件。中国大多数综合医院里，妇科、产科、儿科通常是独立设置，而且往往被置于不那么重要的位置。但在市一医院南部，妇科、产科、儿科、辅助生殖医学科被整合为妇儿中心，占据门诊A区4层楼面，为患者提供一站式的专业医疗服务。从患者的角度来说，妇科疾病、生育问题、孩子的健康，本来就是生命中连贯的过程，妇儿中心正是从人的疾病本身特点出发、从患者的需求出发，在同一个中心里为患者寻求最好的解决方案。

最能体现妇儿中心一站式特色的，是妇儿中心的糖尿病母婴联合门诊。

妊娠期糖尿病，是产科比较常见的一种妊娠期疾病，发病率在15%-20%，也就是说，五六名孕妇当中，就有一名有可能患妊娠期糖尿病。过去很多人认为，妊娠期糖尿病是孕妈妈短期内得的一种病，生好孩子就会恢复，也不会影响孩子的健康。市一儿内科主任李雅春告诉记者，事实上妈妈患妊娠期糖尿病，不仅会引发早产，还可能会对孩子产生长远的影响，严重的会在儿童期、青春期出现代谢性疾病，如肥胖、糖尿病、高血压等，还可能损伤孩子的神经系统、心脏、肾脏等重要的器官。

市一医院是上海市五家危重孕产妇抢救中心之一，以高危妊娠期糖尿病并发症的抢救为最大的特色，因此，这里的产科，妊娠期糖尿病患者相对比较多，在妊娠糖尿病孕产妇的治疗上有着丰富的经验。

市一医院新生儿科主任李臻向《新民周刊》介绍，患妊娠期糖尿病的孕妇，发生早产的概率是30%以上，早产孩子一出生就需要特殊的急救和护理，新生儿科和产科的无缝链接，让两个学科可以保持良好的沟通，互相学习和促进，提高了早产儿的生存几率。

按照过去传统的做法，妈妈产后42天带着宝宝回医院检查，妈妈接受产后检查，新生儿接受常规的体格检查，没有特别的情况，妈妈和宝宝就都可以回家了。但在妇儿中心，医生们特别关注“糖妈妈”的恢复情况和孩子的健康情况，并在“糖妈妈”出院时关照她，42天后到糖尿病母婴联合门诊接受相关的检查。

如果没有这样一个门诊，一些幼儿疾病可能很难被发现。市一医院儿内科主任李雅春告诉记者，她就遇到过这样一位小病人。出生后42天，这位宝宝被家长带到门诊，孩子看起来白白胖胖，没有什么不好，但他的妈妈是一位妊娠期糖尿病患者。医生为孩子抽血作了针对性的化验检查，发现孩子甘油三酯比正常婴儿高出几乎一倍。这是一个重要的提示，因为甘油三酯高有可能继发糖尿病、高血压。这样的宝宝，在喂养、用药方面有特殊的要求，并需要定期随访，关注病情。

糖尿病母婴门诊，是妇儿中心的一个缩影，在这个中心，医生不是简单地为妈妈看病，或者为孩子看病，而是打通了一条产科与儿科的学科链，学科联动，母婴同治，为妈妈和孩子提供完整的健康管理。

市一医院成立妇儿中心，是一次成功的机制创新。由于这种改变，学科的平台搭得更高、更宽，让医护人员有了更加宽广的事业发展空间。有了这样一个整合的中心，医院也更有理由在薪资待遇、职称晋升这些影响儿科和妇产科医护人员流动性的重要因素上，向这些医生倾斜。现在，这里医生薪资待遇不错、临床上能提高技术、科研上能攻坚克难获得成果，职业吸引力比过去有了很大的改善。

医院对医生好一点，医生才会对病人好一点，医疗的良性循环才有可能启动。

填补上海西南郊区儿科空白

十年前搬迁到南部（松江院区）时，市一医院儿科的医护人员也许没有想到，离开了繁华市区，儿科不但没有像其他医院一样萎缩，反而迎来了黄金发展期。

最近，儿科医护人员与8岁的小菁（化名）取得了联系，在市一医院南部驻扎将近10年的医生护士应该都不会忘记她。当年，小菁出生在市一医院南部，是一位超级早产迷你宝宝，出生时体重只有1465克（3斤不到），体长不到40厘米。

小菁的母亲介绍，她来自安徽合肥，在上海读完大学就留在松江工作了。2007年怀孕后，她选择松江唯一的这家三甲医院建了大卡。怀孕6个多月，小菁妈妈胎膜早破，医生曾劝她放弃，但她坚持生下孩子。在产科和儿科医护人员的合作下，小菁顺利出生，由于早产，还未发育完全的小菁马上被接上氧气袋，放入暖箱。“那个时候我在坐月子看不到宝宝，儿科护士很体贴地每隔两天就会用手机给我拍两张暖房里的宝宝的照片”。出院前，儿科医生留下了一堆关照，怎样喂养，怎样护理，提醒定期筛查。

护士为哮喘患儿做雾化治疗。

小菁是市一医院南部服务的第一批小病人，像小菁的家庭一样，上海松江地区甚至西南区域的居民中，新上海人和流动人口比较多，对产科和儿科的需求很大，在市一医院入驻前，松江地区的居民如果家里有“大肚子”和“小孩子”就会很头痛，遇到急诊，动辄就是驱车数十公里往市区赶。

中心城区人口向郊区新城导出是城市发展的趋势，要让年轻人定居到郊区，首先要解决的是医疗和教育两个最大的问题。市一医院南部，正好填补了上海西南郊区儿科、产科两块学科领域优质医疗资源的空白。

正如小菁妈妈说，她身边有很多70后、80后“新松江人”，如今带孩子看病，首选市一医院。家里的大人，也信任这家医院。“我对先生说，未来等我们双方父母老了，从老家来松江和我们住一起养老，问题也不会很大，因为三甲综合性医院就在家门口。”

记者探访儿科门诊，墙上装饰着充满童趣的图案，在实现就诊预约后，到了预约时间小病人才会到医院，因此尽管门诊量大，但就诊安静有序。儿内科李雅春主任指着一间候诊室告诉记者，原先，这里被设计为儿童游乐室，让候诊的孩子玩一玩，但考虑到医院里孩子在游乐室容易发生交叉感染，儿科就取消了这个设置。就像游乐室取消的例子一样，在儿科，医护人员首先考虑的是儿童的健康和安全。

市一医院入驻松江，不仅改变了上海西南区域医疗资源的格局，也影响了当地区民的健康观念。医护人员们至今还记得，最初的一两年，家长带着孩子到医院看病，首先要求输液。医生们耐心解释，有一些疾病并不需要输液，不合理的输液反而增加了健康风险。类似的健康教育，长年累月地在居民中间产生了影响，现在，一进门就要求输液的患者已经很少。“很多家长，是冲着我们不随便输液来的。”李雅春主任告诉记者。

除了为周边儿童提供基本的医疗服务，市一医院妇儿中心在松江继续夯实专业优势，形成了自己的特色。

儿童呼吸系统疾病领域，市一医院在哮喘的诊治方面处于领先水平，是我国最早开展进行儿童哮喘规范化治疗的医院之一。近二十年来，在有关儿童哮喘流行病学调查、激素吸入疗法及肺功能监测等方面成绩突出，制定了上海市儿童肺功能正常值及预计值公式。儿童哮喘专科还最先开展了用非创伤性手段——经痰液诱导方法监测儿童哮喘病变严重程度的研究。医院儿内科是中华医学会变态反应专业委员会副主委单位、上海医学会变态反应专业委员会主委单位、上海市住院医师临床培训基地。

此外，市一医院儿内科还是上海交通大学医学院小儿多动症诊治中心、美国儿科学会（APP）中国教育基地，上海交通大学儿童呼吸循环危重症诊治中心。承担上海交通大学医学院七年制及南医大七年制学生的儿科学教学、临床实习带教工作。

在综合性医院儿科普遍萎缩的大背景下，儿外科是萎缩最严重的学科，儿外科患者比较少，很多医院的儿外科早已关闭。但市一医院一直坚持儿外科的发展，临床方面主要以小儿普外及小儿泌尿的诊治为特色，开展小儿外科创伤、急救。近年来儿外科与普外科紧密合作，开展小儿腹腔微创手术。儿外科有开放床位10张，这样的规模在综合性医院中已经非常少见。

从服务本地到服务区域

在妇儿中心，妇产科和儿科不分你我，资源共享，让两个学科都得到了跨越式的发展。

市一医院产科是全国最早成立独立妇科肿瘤病区的学科之一，是卫生部妇科四级内镜培训基地，上海交通大学重点学科，上海市妊娠糖尿病诊疗中心及上海市危重孕产妇抢救中心。妇产科由妇科肿瘤，普通妇科、产科、产前诊断、辅助生殖医学科及其相应的病区组成，2014年成为卫生部妇科肿瘤临床诊治中心。

与儿科的情况一样，妇产科十年前刚刚搬迁到松江时，一切从零开始。搬迁之前，科室里的医生护士们开玩笑说，医院在大学城旁，大学生又不生孩子，哪里来生孩子的妈妈呢？到了松江，最初的两个月病人的确不多，但很快医生们发现，这里需要担心的不是没有人生孩子，而是另一个“松江特色”。

市一医院妇产临床医学中心副主任、产科主任徐先明解释说，所谓的“松江特色”，指的是当地的孕产妇多数时候都是“冲进来”的。当时，医院周边流动人口多，非户籍人口多，七八成孕妇没有正规产检，到了肚子痛才跑到医院生产，给医护人员带来很大的压力。另外，由于市一医院是这一区域唯一的三甲综合性医院，最初，急诊病人特别多，附近一些医院遇到疑难病例，也往这里送，那时候虽然病人数量不多，但要解决的麻烦却不少。

没过多久，医院周边的居民都知道，市一医院产科技术水平高，诊疗规范，医院产科的分娩数一年比一年高，去年以3600多的分娩量，位列全市综合性医院产科分娩量第一。

由于妇产科以妊娠期糖尿病危重孕产妇抢救为特色，市一医院南部每个月都要处理10多例危重病患。徐先明介绍说，孕产妇病情根据轻重，分为绿色、黄色、橙色和红色四个级别，绿色表示健康状况正常的孕产妇。一般二级综合性医院及专科医院能接收绿色和黄色等级的孕产妇，像市一医院这样设有危重孕产妇抢救中心的医院，则表示有能力处理橙色和红色级别的孕产妇。市一医院南部每个月都会接收10例左右橙色或红色级别的危重孕产妇，根据病人情况，产科会与其他科室协作，完成抢救和治疗。

市一医院妇产科在松江的提前布局，意外地为后来二孩政策的开放做好了应对准备。二孩政策开放后，上海高龄产妇的比例增加，高龄产妇在孕产期发生危险的概率要比年轻产妇大很多，对医院妇产科的急救能力提出了更高的要求。

今年年初，市一医院产科就抢救了这样一位高龄产妇。这位38岁的妈妈，大女儿已经11岁，怀上第二个宝宝后，一家人喜上眉梢。因为是高龄产妇，家里人担心胎儿营养不足，每日变着花样给孕妇增加营养，而孕妇的胃口也感觉比平时好很多。怀孕没多久到一家医院产检时，医生发现产妇体重严重超标，经过检查，发现她血糖过高。产检医院要求孕妇转院到市一医院南部进一步治疗，但这位妈妈嫌医院远，没有转院。

今年7月的一个夜晚，孕妈妈觉得恶心，伴有呕吐，全身乏力，以为是胃肠炎，到了产检医院急诊一查发现血糖很高，立即叫120急救车将孕妇送到有妊娠糖尿病危重孕产妇抢救能力的市一医院南部。医院立即开辟了绿色通道紧急抢救，大量地输注液体，滴注胰岛素，嘱咐病人大量饮水，每小时监测血糖，连续检测血酮和电解质，同时监护宝宝的胎心——经过一夜医护人员的努力，病人血酮体终于转为阴性，电解质也恢复正常。

出院后，孕妈妈继续在医院定期产检，在门诊医生的监督下，血糖一直控制在正常范围。最终这位有着特殊经历的孕妇，顺利生下一名健康的男孩。

有了市一医院产科这颗“定心丸”，医院附近区域的其他医疗机构，在遇到病情特殊的孕产妇，也从容很多。除了应对危重孕产妇，市一医院妇产科还承担了提升基层医疗机构医护人员专业能力的重任，对这些医院的规范化诊疗提供了很大的帮助。

由于在妊娠期糖尿病治疗上积累了丰富的经验，市一医院妇产科已经成为妊娠糖尿病临床和科研方面的领衔单位，主持制定了上海市妊娠糖尿病诊疗规范。

妇科方面，医院的恶卵巢癌早期诊断及预后判定的基础及临床转化研究获上海市科技进步一等奖;卵巢癌的血管生成基础性研究获教育部自然科学二等奖;完成国内首例腹腔镜乙状结肠代阴道手术，成果获上海市医疗成果三等奖;在国际上首次提出并证明了早期宫颈癌经腹根治性宫颈切除术中保留子宫动脉上行支的策略和技术;三项手术器械的设计分别获国家专利。妇产科研究室还是我国目前规模最大的临床妇癌标本液氮储存库。另外，市一医院还是上海市妇科肿瘤规范化治疗多中心研究首席负责单位。

作为一种管理创新，妇儿中心的设置，为儿科萎缩这样一个医疗系统难治的“顽症”，找到了有效的解决方法，多科抱团发展，也为一些原本被看作发展空间较小的医学专业，拓展了空间。这样一种全新的尝试，给医改中类似问题的解决，提供了一种新的思路。