气血双补法治疗β地中海贫血1例

孙锋 谢伟

关键词：地中海贫血；辨证论治；气血双补；十全大补汤

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.030

中图分类号：R259.56 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0117-02

地中海贫血（以下简称“地贫”）是血红蛋白的珠蛋白肽链有一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的单基因遗传性溶血性贫血，好发于地中海沿岸国家及中东、东南亚等地，我国南方发病率也较高，尤以广西、广东及海南为主。目前临床对地贫无理想疗法，主要是通过输血以维持机体血红蛋白不低于80 g/L，并长期规律应用去铁剂清除体内铁，必要时行脾切除术，以减少体内红细胞破坏。但长期输血的不良反应不容忽视，而去铁剂价格昂贵，长期使用给患者带来巨大的经济负担，脾脏又是体内重要免疫器官，切除后将导致免疫功能降低。中医辨证论治可有效改善地贫症状，提高患者生活质量。笔者运用气血双补法为主治疗1例β地贫患者，获得满意疗效，兹介绍如下。

1 病历

患者，男，29岁，2015年10月17日因“左上腹疼痛4天”入院就治。查CT示：脾脏低密度影，考虑脾梗死可能性大。刻下：患者精神差，面色?白，左上腹部剧烈疼痛，无肩背部放射痛，无发热恶寒，头晕目眩，声低气短，四肢乏力，纳眠较差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。体征：形体消瘦，贫血面容，睑结膜、爪甲苍白，皮肤黏膜无黄染，腹平软，腹肌紧张、左上腹压痛、无反跳痛，腹部无包块，肋下约2 cm处触及脾脏，余无异常。2015年10月18日查血液分析示：中性粒细胞75.5%，红细胞3.18×1012/L，血红蛋白57 g/L，红细胞比积0.18，D-二聚体4291 ng/L。生化8项+肝功能8项示：白蛋白23.8 g/L。贫血组合示：血清铁7.8 μmol/L，转铁蛋白1.02 g/L，铁蛋白1467 ng/mL。尿组合示：隐血+++，红细胞数58个/μL。地贫检查示：血红蛋白A 94.2%，血红蛋白A2 5.8%。葡萄糖6磷酸脱氢酶测定和凝血功能正常。肝胆胰脾彩超示：脾稍大，脾脏上极片状低回声区，不排除脾梗死。上腹部CT示：肝大，脾大、部分梗死。急输红细胞悬液3 U后复查血液分析示：血红蛋白79 g/L。

治疗经过：常规予抑酸护胃、护肝、抗感染、改善血循环等治疗后，患者面色唇甲苍白、神疲乏力、头晕、纳眠差，舌淡，苔薄白，脉细弱。中医辨证为气血亏虚。患者脾梗死伴有尿血，乃气不摄血，溢于脉外；同时气虚血瘀，致脾梗死。予气血双补之十全大补汤：党参20 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，肉桂5 g，醋延胡索10 g，陈皮10 g，黄芪15 g。每日1剂，水煎服。患者服药5剂后稍感乏力，精神好转，左上腹疼痛减轻，食欲好转，夜间烦热，盗汗出，舌红，苔少，脉弦细。此属气血亏虚之中显露肝肾亏虚之象，多乃肾虚髓损，精血化生无源。精血久亏，非血肉有情之品不能生，故守方去陈皮，肉桂减量，倍用熟地黄，加醋龟甲、牡丹皮、山萸肉。处方：党参20 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍15 g，川芎10 g，熟地黄30 g，肉桂3 g，醋延胡索10 g，黄芪15 g，牡丹皮10 g，山萸肉15 g，醋龟甲15 g。继服2剂后，患者腹痛减轻，精神好转，食欲渐佳，仍夜间烦热，盗汗出，舌脉如前。守方加枸杞子15 g，以加强滋阴补肾之功，继服2剂。

2015年10月27日复查血液分析示：红细胞总数4.01×1012/L，血红蛋白78 g/L，红细胞比积0.254；D-二聚体2582 ng/L。尿组合示：隐血+++，红细胞数53个/μL。患者腹痛较前减轻，精神较前佳，食欲增进，仍夜间烦热，盗汗出，舌红，苔中后部黄腻，脉弦滑数。此乃大补气血后加用填补肾阴之品滋腻化痰生湿之象，故守方去肉桂，加黄柏、知母、泽泻。处方：党参10 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草6 g，当归15 g，白芍15 g，熟地黄30 g，醋延胡索10 g，黄柏10 g，知母15 g，黄芪15 g，牡丹皮10 g，山萸肉15 g，醋龟甲15 g，枸杞子15 g。继服10剂后，患者面色已红润有光泽，无腹痛，精神佳，余无异常，舌淡红，苔薄黄，脉滑，予以出院。

2 讨论

目前临床治疗地贫仍以输血为主。通过输红细胞悬液，虽可在一段时间内维持机体正常血红蛋白水平，防止因血氧不足导致的组织缺氧，减少代偿性骨髓增生，提高患者的生活质量，但长期输血所带来的严重并发症不容忽视。另外，本病患者因珠蛋白生成障碍，致体内铁不能有效利用，多为小细胞低色素性贫血，同时体内铁不断蓄积，脾脏越来越大，破坏的红细胞增多，需使用价格昂贵的去铁剂，长期使用受限制。尽管行脾切除术可减少红细胞破坏，但脾是人体重要的免疫器官，切除后的患者免疫功能下降，感染的风险大大增加，生活质量受到严重影响。

本案患者表现为腹痛、面色?白、声低气弱、头晕目眩、四肢乏力、纳差等。气血亏虚日久，故见面色?白；脾气亏虚，脾运化升清，故见头晕目眩、声低气弱、纳差。气为血之帅，血为气之母，气能生血，血能载气，又脾胃为后天之本，气血生化之源。故治当健脾和胃、益气生血。虽急输血使血红蛋白得到快速补充，但并未从根本上纠正贫血病因，乃无本之源。故治当气血双补，相得益彰，予十全大补汤加减，同时重视补益脾胃，使脾气健旺，食欲增进，则气血生化有源；脾主升清，气血得以输布，则头晕目眩、肢倦乏力等自然得以改善。

方中党参、茯苓、白术、黄芪补气健脾；陈皮行气，补而不壅；当归、白芍、熟地黄补血；因患者同时伴有脾梗死引起的腹痛，考虑血栓所致，为瘀血阻滞脏腑经络，不通则痛，故加行气活血之延胡索、川芎及少量肉桂，鼓舞气血生长。服药后患者出现夜间烦热，盗汗，舌红，苔少，脉弦细，乃肝肾阴虚之证。遂守方并重用熟地黄，加醋龟甲、枸杞子、山萸肉等填精益髓、补益肝肾。

程氏等[1]在调查地贫不同类型与基因型及肾虚证候的关系时发现，不同类型的患者虽基因型各异，但临床均存在肾虚表现，且以肾阴虚证最为多见。有研究发现，从“肾藏精生髓”论治地贫，可使患者精神好转，食欲增加，肝脾肿大有缩小，不易患感冒及感染性疾病，且临床症状的明显改善与血液指标的升高有非常好的一致性[2]。本案患者亦伴有肾阴虚证候，故治疗亦可借鉴益肾生髓经验。

3 小结

本案患者气血大亏表现明显，故以气血双补之十全大补汤贯穿治疗始终。中医辨证论治，运用“先辨证，再辨病，再辨证”治疗策略，及时增减相应药物，做到补而不滞、滋而不腻。出院前，本案患者实验室指标虽未完全恢复正常，但精神好转，头晕目眩、肢倦疲乏消失，食欲增加，症状较入院时显著改善，为脾气得健、气血得充表现，说明在辨证论治指导下，十全大补汤在改善地中海贫血患者气血亏虚表现时有较好效果。

参考文献：

[1] 程艳玲，吴志奎，张新华，等.地中海贫血不同类型与基因型及肾虚证候的关系[J].中医杂志，2015，56（5）：414-417.

[2] 吴志奎，张新华，方素萍，等.基于“肾藏精生髓”理论治疗地中海贫血[J].中医杂志，2011，52（1）：20-23.