高普治疗2型糖尿病合并失眠经验

王锐 孙其伟 靳昭辉 项田园

关键词：名医经验；高普；2型糖尿病；失眠；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.029

中图分类号：R259.871；R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0114-03

糖尿病属中医学“消渴”范畴，阴虚燥热是基本病机，且以阴虚为本，燥热为标，属本虚标实之证。有资料显示，失眠是2型糖尿病患者的常见症状[1]。失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”范畴。其病位在清窍，与心、肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火旺引起心神失养所致，实证则多由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、瘀血阻络及胃失和降进而引起心神不安所致。糖尿病合并失眠以本虚标实多见，故临床以镇惊安神、滋养心神、补肾养阴、交通心肾、平肝清热、健脾化痰、益气活血为常用治法。

原中国中医科学院西苑医院老年医疗中心主任高普教授，是中国中医科学院师承博士后导师、国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师、全国名老中医药专家传承工作室指导导师，以及第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医40余年，治学严谨，擅长中西医结合治疗老年心脑血管疾病，对治疗糖尿病合并失眠有独道见解。现将高师治疗糖尿病合并失眠经验介绍如下，以飨同道。

1 治疗经验

1.1 病机分虚实，攻邪兼扶正

阴虚燥热是糖尿病的基本病机，在此基础上伴失眠的患者常见气阴两虚合并瘀血阻络证，甚至阴虚内热与水湿内停并存的矛盾证型，病机复杂。若清热补阴，有虚损阳气之虞。活血化瘀又恐耗气伤津，故临证颇为棘手。为此，高师创立宜补缓泻、分段治疗之法，注重明辨病机，根据病位及所涉脏腑情况，明晰气阴两虚、阴虚内热与痰湿瘀血标本主次关系，从而兼顾扶正与攻邪。

如有痰热、胃不和者，多以和胃、燥湿化痰、清热除烦为法，选方用二陈汤合温胆汤加减，酌以炒神曲、佩兰健脾醒胃、芳香化浊。对兼心气虚、胆小易惊者，以温胆汤加党参，补泻兼用。《神农本草经》言远志“味苦温，主咳逆、伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。徐灵胎谓之“芳香清烈，无微不达，故为心家气分之药。心火能生脾土，心气盛，则脾气亦和，故又能益中焦之气”。故高师常用之治疗痰热内蕴导致失眠多梦、噩梦者，配龙齿、茯神，豁痰、宁心、定惊而不伤正。《神农本草经》言柏子仁“味甘平，主惊悸，安五脏，益气，除风湿痹”，亦是宁心神、敛心气之上品，且本品质润，养阴而不腻湿，故痰热兼阴虚者尤宜。

若久病，瘀血阻滞经脉，使阳不入阴，心肾不交而致失眠，血府逐瘀汤较适用。老年人体虚，宜用活血化瘀之品，可以丹参、当归、益母草、川芎、三七、赤芍活血、和血、养血为主，而破瘀攻伐之品应少用，以免伤及正气。高师喜用丹参，且用量达20～30 g，因其兼有清营凉血之效。另外，丹参配伍益母草乃逐瘀之妙品，兼化瘀和养血，在破瘀之中寓有补意，实为“理血之将才”。血瘀多兼正虚，故扶正、化瘀应并举，且益气药与活血药并用能促进血运。标急者，急化其瘀，缓调其本；标本俱急者，宜攻补兼施。

1.2 滋阴宜平缓，温阳宜柔和

若阴虚内热、心神失养、久病阳虚偏重者，宜在滋阴基础上温通心脉，补养心肾与交通心肾并重，从而达到水火既济目的。元阴元阳寓于肾中，调补肾气可用阴中求阳，阳中求阴之法。滋补肾阴以求“壮水之主以治阳光”，使阳有所附，阴有所化。另外，亦可以补肾宁心之法，或滋补肾阴，或引火归元，或直补肾精。选方常用六味地黄汤滋阴补肾，正如《慎斋遗书》所谓“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也，地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也”。方中三补三泻，寓泻于补，补不碍邪，泻不伤正，为平补肾阴之名方。

当然，临证不可一味滋补而恒用六味地黄、金匮肾气之品，应随证化裁。肾为元阴元阳之府，相火寄之，阴精虚耗，则相火妄动，百病丛生，故常育阴以潜阳，则阴平阳秘，精神乃治，夜眠安然。宜用龟甲、鳖甲、牡蛎、石决明之类，即滋补肾阴兼以潜阳，每重用之。此类药物必取生者，“煅则失其元阴之气”，高老自拟四生汤（生牡蛎、生龙骨、生石决明、生代赭石），对糖尿病伴失眠之阴虚火旺阳亢者恒用之，每收良效。

病程久者，常见阴阳俱虚，临床可用制何首乌，其滋补肝肾阴虚，补而不腻，起效虽缓，但疗效可靠。灵芝补气血、补肾，《本经》谓之“味苦，平，主胸中结，益心气，补中，增慧智，不忘”，对以气血亏虚而致失眠的老年患者疗效显著。合欢皮配首乌藤是治疗失眠常用对药，二者药性甘平，不寒不热，凡属非痰热盛者均可加用，常用合欢皮15 g，首乌藤20 g。前者兼有轻微开郁之功，后者有一定祛风作用，可兼治皮肤瘙痒，适用于老年患者伴有皮肤瘙痒者。另外，高老喜茯苓、茯神并用。茯神性味同茯苓，功偏宁心安神。清代黄宫绣云：“茯神功与茯苓无异，但神抱心以生，苓则不从心抱，故苓能入脾与肾，而神则多入心耳。书曰服此开心益智，安魂定魄，无非入心导其痰湿，故能使心与肾交通之谓耳。”常用茯苓10 g、茯神15～20 g。

1.3 滋阴兼益气，健脾并润肠

一般而言，养阴药有滋腻碍胃之弊，故宜配合大剂量健脾行气润肠之品，既可生血而鼓动全身气血之周流，又使化生气血后的一身代谢之糟粕有所去处。气虚则无力推动血脉运行，血少则脉管空虚，气虚血少可导致瘀血内结，肠腑失于濡润，不能正常发挥传导之功，水谷停滞，燥屎内结而形成便秘，故治疗不仅要补气补血，还需活血化瘀，使血脉运行通畅，肠腑得到滋养。选方可以参芪麦味地黄汤加减：黄芪30～45 g，太子参30 g，麦冬15 g，五味子9 g，生地黄15 g，山药12 g，牡丹皮10 g，泽泻9 g，山萸肉9 g，茯苓15 g，党参12～20 g，酒大黄6～12 g，当归20 g。方中重用黄芪益气，《韩氏医通》提出“精枯血闭，惟气是资”，糖尿病伴失眠的患者，其肾气不足与脾胃虚弱并存，气血化生乏源，则见口干、多饮、多食、消瘦；气虚不固，水谷精微不能有效敷布，反而通过多尿、多汗，排出体外，导致机体阴虚愈甚。《本经》言黄芪“味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”。本品甘淡而温，得土之正味、正性，故其功专补脾胃。味又微辛，又能祛脾胃中诸邪。另外，麦冬、生地黄是增液汤的重要组成部分，配合大黄、当归等，可在补阴同时，使肠腑得到滋养，糟粕得以排出。故治疗糖尿病伴失眠气阴两虚证，参芪麦味地黄汤加减可获良效。

1.4 亦须调气机，多从肝入手

“阳入于阴则寐，阴入于阳则寤”。《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肝升肺降，脾升胃降，一升一降，升降协调，对全身气机调畅、气血调和、阴阳交媾起着重要的调节作用。肝主藏血，其体为阴，肝主疏泄，其用为阳。肝脏体阴而用阳，治疗必用柴胡配当归、白芍，以疏肝、柔肝、养血。对肝气郁结者，临床多运用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散或四逆散加减治疗。舌黯者用丹参，舌偏绛者用牡丹皮，前者活血助眠，后者清营凉血之力更强。对失眠轻者，可以合欢花10 g、月季花10 g代茶饮，起效虽缓，但简便易行，患者更易接受。

2 典型案例

患者，张某，男，62岁，2015年1月11日，初诊。因“口干、口渴、多饮、多尿反复发作10年，加重伴血糖控制不佳2个月”就诊，诉口干、口渴，渴欲饮水、喜冷饮，多尿，夜尿3～4次，纳可，眠差，入睡困难，易醒，乏力，困倦，大便干燥、呈球状、三五日一行，需开塞露协助通便，舌质红，苔少，舌根处苔黄微腻，脉弦细。近2个月来，患者自测血糖：餐前7～11 mmol/L，餐后9～13 mmol/L。近期一直服用盐酸二甲双胍片0.5 g，每日3次；格列美脲片2 mg，每日1次，饮食规律同前。患者有重度骨质疏松病史，伴有腰椎关节退行性骨关节改变，近半年周身骨痛明显，腰痛活动后加重，故活动较前明显减少。中医诊断：消渴病。辨证：气阴两虚，燥热内结。治法：益气养阴、清热通便、补肾壮骨。方用参芪麦味地黄汤加减：黄芪40 g，太子参30 g，麦冬15 g，五味子9 g，生地黄15 g，山药12 g，牡丹皮10 g，泽泻9 g，山萸肉9 g，茯苓15 g，黄连9 g，天花粉12 g，玄参20 g，当归20 g，酒大黄6 g，杜仲15 g，狗脊12 g，补骨脂12 g，骨碎补12 g。7剂，水煎服，每日1剂。因患者糖尿病日久，且年龄偏大，血糖控制在10 mmol/L以下较为合适，故暂未调整西药。

2015年1月18日，二诊：服中药期间，自测7次血糖，较前平稳下降，口干、口渴减轻，精神也有改善，服药3 d后，便质变软，且可自行排出，但睡眠仍欠佳。守方去玄参、当归，将酒大黄减量至3 g，加用酸枣仁30 g、远志12 g、茯神15 g以安神定志，继服7剂。患者血糖控制良好，睡眠改善，大便1～2 d一行，规律饮食、运动，西药用量不变，空腹血糖6.2～7.8 mmol/L，餐后血糖7.6～9.8 mmol/L。

按：本案病机以气阴两虚为本，燥热内结为标，故治宜益气养阴补肾以扶正，清热润肠通便以祛邪。方以参芪麦味地黄汤加减。方中参芪麦味地黄汤益气养阴补肾；天花粉、黄连清热生津止渴；玄参、当归、大黄清热润肠通便；另外，患者腰痛明显，考虑肾精不足，筋脉失养，故加杜仲、狗脊、补骨脂、骨碎补，以补肾填精壮骨。本案标本兼顾，关注患者燥热内结，腑气不通，治疗后腑气既通，全身气血周流，再配以酸枣仁、远志、茯神安神定志，使血糖偏高及失眠症状均得到有效改善。

3 小结

长期睡眠不足可导致精神萎靡、疲乏健忘、脾气暴躁、记忆衰退、注意力无法集中，亦能导致血糖、血压波动。失眠常常与血糖、血压的控制不佳互为因果，故改善失眠可协助2型糖尿病患者更好地控制血糖。高师在调理脏腑气血阴阳失和及活血化痰、消食化积方面积累了大量的经验，临床疗效显著，值得后辈学习推广。

参考文献：

[1] 宋静.2型糖尿病患者睡眠质量调查[J].中国误诊学杂志，2007，8（7）：18.