中医手法复位结合中药熏洗对踝关节骨折患者等速肌力的影响

闫丹舟，严 笑

(陕西省商洛市中心医院，陕西 商洛 726000)



中医手法复位结合中药熏洗对踝关节骨折患者等速肌力的影响

闫丹舟，严 笑

(陕西省商洛市中心医院，陕西 商洛 726000)

目的 观察中医手法复位结合中药熏洗与手术治疗踝关节骨折的临床疗效及对患者踝关节功能和等速肌力的影响。方法 将60例踝关节骨折患者随机平均分为2组。对照组30例行切开复位内固定联合石膏或支具外固定治疗。观察组30例行中医手法复位(纠正旋转、牵引手法复位、纠正后踝骨移位)联合中药熏洗治疗。在治疗后6个月进行疗效评价，在治疗后18个月测定踝关节功能以及等速肌力。结果 治疗6个月后2组患者治疗有效率不存在显著性差异(P>0.05)，治疗18个月后的X射线表现、踝关节功能、肿胀、疼痛以及总分均不存在显著性差异(P均>0.05)；观察组患者治疗18个月后的背伸、屈趾、内外翻状态下的力矩加速能、相对峰力矩值、耐力均相比对照组明显提高(P均<0.05)。结论 中医手法复位联合中药熏洗治疗踝关节骨折能够取得与手术治疗相近的临床疗效，在术后长期踝关节康复方面均有良好的效果，而中医手法复位结合中药熏洗能够有效提高患者踝关节的等速肌力水平，对踝关节肌肉功能康复有良好的作用。

中医手法复位；中药熏洗；踝关节骨折；等速肌力

踝关节骨折是创伤骨科最为常见的一种关节内骨折，大多由于间接暴力导致，在剧烈劳动与体育锻炼中比较多见。目前主要采取石膏或者夹板固定、手术切开复位内固定以及中医正骨手法复位等方法治疗。由于踝关节的关节面结构比较复杂，单纯的手术治疗能够恢复患者的基本解剖结构，缓解临床症状，但是由于手术本身的有创性伤害较大，同时也可能提高患者术后发生并发症的概率[1]。中医正骨手法复位以及传统中药熏洗是近年来治疗踝关节骨折的新方案，可以在不增加术源性创伤的基础上恢复踝关节结构，同时以中药熏洗促进患者康复。通常踝关节骨折治疗康复的评价主要包括X射线表现以及主、客观功能评分，对于踝关节肌力恢复评价方面的研究较少，而肌肉功能评价与康复是关节损伤治疗后疗效评估的重要指标[2]。本研究比较了中医手法复位结合中药熏洗与手术复位固定治疗踝关节骨折的疗效及对踝关节功能、等速肌力的影响，以寻求治疗踝关节骨折较好的方案，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月—2014年12月住院治疗的闭合单侧踝关节骨折患者60例，主要临床症状为踝关节位置疼痛、肿胀，局部压痛较为明显，部分患者存在明显的畸形、大面积淤斑，无法行走，在入院时均行X射线踝关节正侧位平片检查确诊。按患者治疗意愿分为2组：观察组30例，男21例，女9例；年龄21～68(45.83±6.32)岁；骨折位置为内踝7例，外踝12例，内外踝11例。对照组30例，男20例，女10例；年龄22～67(44.47±6.15)岁；骨折位置为内踝8例，外踝11例，内外踝11例。2组年龄、性别、骨折部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 选择切开复位内固定治疗。患者取仰卧位，将患侧下肢向外旋转，在内踝位置切开一个弧形的切口，尽量避免在手术中损伤伴行的神经以及血管，彻底暴露关节腔，方便探查确定没有软组织嵌入骨折断端，如果骨折断端存在软组织嵌入，则需要完成软组织与断端分离，并且将嵌入的软组织取出，以钳夹将骨折块复位。骨折碎块较小者选择克氏针进行固定，骨折碎块较大者选择螺钉进行固定。根据复位内固定的稳定情况选择支具或者石膏进行外固定。

1.2.2 观察组 患者在入组后首先进行中医手法复位治疗：患者取平卧位，保持膝关节屈曲90°，由一助理医师在患肢外侧将患者膝关节向上对抗牵引，另外一个助理医师在患者的远端，双手分别托起足跟部以及握住足前部。踝关节保持屈曲位置，顺着原畸形的方向轻微向下用力对抗牵引。外翻骨折患者首先外翻牵引，内翻骨折患者首先选择内翻牵引。在牵引的时候纠正旋转移位状况。在确定纠正之后，改变牵引的方向，向畸形相反的方向反转，将外翻慢慢改变为内翻，或者将内翻慢慢改变为外翻。同时治疗医师以双手手掌叩击踝关节，恢复胫腓骨关节分离以及距骨移位。对于存在后踝骨折的患者选择推拉背伸的手法将后踝骨折的移位复位。将胫骨向后推，同时将足向前拉，在推拉的操作中将足背伸展到90°，确保踝后关节囊处于紧张状态，对后踝移位的骨折碎片恢复有帮助。固定材料选择柳木塑形夹板或者竹板，中间垫好棉垫，或者选择石膏与绷带进行固定。复位后给予中药熏洗治疗，组方为生草乌10 g、生川乌10 g、路路通20 g、木瓜20 g、伸筋草30 g、徐长卿24 g、透骨草30 g、桑枝30 g、桂枝20 g、独活20 g、川牛膝20 g、川姜10 g、细辛10 g。每天1剂，在3 000 mL水中浸泡30 min之后，加热沸腾并煎煮15 min后，将药液放入足浴盆。首先以药物蒸汽在患者患侧足部以及踝关节位置熏蒸，在水温降低至40～50 ℃的时候将患足放入足浴盆浸泡，在药液中练习踝关节主动活动，包括内外翻以及屈伸运动，每次熏蒸45 min，每日2次。

1.2.3 恢复期处理 2组均在治疗完成后的4～6周将外固定物去除，指导患者完成下肢无负重活动与足趾活动锻炼。在治疗完成6周后开始部分负重训练，逐渐向完全负重训练过渡。

1.3 观察指标 ①2组患者均在治疗后18个月左右进行踝关节功能以及等速肌力测量。踝关节功能根据Leeds HC与AOFAS评分系统结合制定[3]，以X射线影像学指标、踝关节功能(步态、功能与活动度三项指标)、肿胀、疼痛4个方面进行功能评价，权重分别为30，35，20，35分，总分为120分，分值越高提示踝关节功能性越好。等速肌力测定指标包括力矩加速能(TAE)、相对峰力矩(PT/BW)、耐力(ER)。力矩加速能是肌肉最初收缩产生力矩的做功能力以及速度，角速度为每秒120°；相对峰力矩是肌肉收缩所能产生的最大力矩，角速度为每秒120°；耐力是肌肉的耐力，在20次尽力快速肌肉收缩之后，将最后5次肌肉做功的能量与最初5次肌肉做功的能量比值作为最终值。②2组患者出院后保持随访，在治疗后6个月统计临床疗效。显效：治疗后患者踝关节骨折恢复正常，行动自如，不存在疼痛感觉；有效：治疗后踝关节骨折位置基本恢复正常，但还存在轻微的肿胀与疼痛感觉，能够行走但存在轻微的不适感觉；无效：治疗后患者踝关节骨折位置没有恢复正常，行动存在障碍，且存在剧烈的疼痛。以显效率与有效率之和为总有效率。

2 结 果

2.1 2组治疗后6个月临床疗效比较 2组临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗后6个月临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗18个月后踝关节功能指标评分比较 2组治疗18个月后的X射线表现、踝关节功能、肿胀、疼痛以及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组治疗18个月后踝关节功能指标评分比较，分)

2.3 2组治疗18个月后等速肌力测定结果比较 观察组背伸、屈趾、内外翻状态下的力矩加速能及相对峰力矩值、耐力均相比对照组显著提高(P均<0.05)。见表3～5。

表3 2组治疗18个月后力矩加速能比较±s，J)

3 讨 论

表4 2组治疗18个月后相对峰力矩值结果比较

表5 2组治疗18个月后耐力结果比较±s，%)

祖国传统医学对于踝关节损伤的研究较早，而针对踝关节损伤的病机、病因以及治疗均有系统化的理论，而手法整复也有较为详细的记载[4]。在元代《世医得效方》中已经有踝关节损伤内翻以及外翻的分类。在清代刘闻一的《捏骨秘法·捏足骨法》中有“凡脚踩骨坏,内边之骨坏内边往后搐,外边之骨坏外边往外搐”的说法，强调了踝关节整复过程中需要针对受伤的机制进行治疗，这也是现代骨折整复中的基本原则[5]。手法复位能够让患者在保守治疗的状态下恢复踝关节的正常或者接近正常的生理结构，对于周围组织与肌肉的充血以及水肿症状有明显的缓解作用。而中药熏洗综合治疗方法也是古代医学研究中早有记载的方法，古代典籍中的称谓有“淋渫”“淋拓”“淋洗”等，都是指中药煎煮之后的药液熏洗治疗的方法。中药熏洗能够有效舒筋络通、舒活关节、调理气血、疏导腠理、祛瘀活血，对于骨伤科疾病有明显的作用[6]。本研究所用中药熏洗方中以草乌与川乌作为君药，二者止痛化瘀、驱寒温经，透骨草、伸筋草以及细辛作为臣药，起到止痛化湿、舒筋通络的功效，路路通、木瓜、桂枝、独活、川牛膝、徐长卿、桑枝、川姜均为佐使，共同发挥舒利关节、止痛散风、驱寒通络的功效[7]。整体组方配伍合理，共奏通络疏风、散寒温经、祛瘀活血的功效，针对踝关节骨折的基本症状有明显作用。本研究结果显示，手法复位结合中药熏洗方案治疗踝关节骨折有效率超过90%，与手术治疗相近，肯定了手法复位与熏洗治疗结合的有效性，而在治疗后18个月的疼痛、肿胀、踝关节功能以及X射线诊断等指标的统计中，2种治疗方案无明显差异，也证明了手法复位结合熏洗治疗能够取得与手术方案相同的长期疗效。

等速运动是上世纪60年代出现的概念，是指在运动过程中保持运动速度的恒定，其他条件可变。在预先确定好的速度下，不管等速肌力测定的过程中肌肉收缩产生的张力大小，肢体运动保持在一定的速度下完成。患者测定过程中肌肉张力的变化，力矩的输出在保持相应的变化，但肢体在运动的过程中不产生运动加速度[8]。保持等速运动的状态下，设备能够提供与肌肉实际收缩能力匹配的顺应性阻力，这种阻力能够保证肢体在关节整体运动过程中的每一个时间点或者不同角速度下都可以接受最大程度的阻力，让肌肉输出最大的力矩与肌肉张力。在等速运动的时候，肌肉纤维的缩短与伸长变换都会引发关节的活动，这是一种动力性收缩过程，与等张收缩相类似。在肌肉收缩的过程中阻力是可以变化的，在不同的角度下都能够保证最大的阻力，从而产生最大的肌肉张力，与等张收缩相似。所以等速肌肉收缩能够确保等张力与等长度收缩的优势，是具有特殊性的肌肉收缩方式。等速肌力测试已经作为肌肉功能的最新评价方式，在康复医学与运动医学的研究中广泛应用[9]。等速肌力收缩系统能够测定肌肉的肌力、做功能力、耐力以及爆发力等多项指标。而在踝关节康复中等速肌力测试能够测定踝关节不同方向运动中的肌力变化[10]。本研究结果显示，手法复位联合中药熏洗患者在治疗后18个月的远期踝关节肌力测试中，在不同方向运动中的力矩加速能、相对峰力矩值、耐力等肌力指标均明显高于手术患者。表明手法复位联合中药熏洗方案能够有效避免手术对踝关节周围肌肉以及软组织的损伤，同时还可以通过中药的作用促进患处的血液供应，增强患者康复效果。

综上所述，中医手法复位结合中药熏洗治疗能够有效治疗踝关节骨折，在取得相同中长期临床疗效的同时避免过度的医源性创伤，对患者康复以及肌力恢复的效果更好，具有较高的临床推广价值。

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严笑，E-mail:2359352336@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.030

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1008-8849(2016)31-3498-03

2016-05-15