管遵信名老中医论治慢性肾衰的学术思想

刘海静　管遵信1.中国中医科学院博士后科研流动站，北京100700；2.云南中医学院针灸推拿康复学院，云南昆明650500；.云南省中医中药研究院，云南昆明650000

管遵信名老中医论治慢性肾衰的学术思想

刘海静1，2管遵信3
1.中国中医科学院博士后科研流动站，北京100700；2.云南中医学院针灸推拿康复学院，云南昆明650500；3.云南省中医中药研究院，云南昆明650000

本文较完整地总结了管遵信教授应用“管氏肾病五联疗法”治疗慢性肾衰的主要学术思想。管教授认为慢性肾衰的病机极为复杂，病位虽在脾肾两脏，但病情进展会出现种种危重病象，五脏六腑均可受累。治疗本病应立足整体，从脏腑、经络、阴阳、气血入手，察其不衡以调之，临证时针、灸、药并举，重用灸法，身心同治；临床辨治还重视中西医结合、病证结合，对慢性肾衰常常按现代医学对慢性肾衰的不同分期进行分期辨治，同时根据原发病的不同分病辨治。

管遵信；慢性肾衰；中医药疗法；学术思想

［Abstract］This paper comprehensively summarizes the main academic theories that professor Guan Zunxin uses“Guan quintuplet therapy”to treat chronic kidney failure.Professor Guan considers that the pathogenesis of chronic kidney failure is very complex.The disease location of chronic kidney failure is the spleen and kidney，but a variety of critically ill symptoms will appear along with the progress of the disease.Internal organs can be involved.The treatment of this disease should be based on the whole，starting out from internal organs，meridians，yin and yang，qi and blood to find the imbalance and correct it.In the pro license，we rely on acupuncture，moxibustion and medicine simultaneously and reuse moxibustion in order to develop the physical and mental.Besides，we should attach great importance to the combination of the traditional Chinese and Western medicine and the combination of disease and syndrome.According to the different clinical stages of chronic kidney failure by the modern medicine，we introduce treatment based on stage differentiation.At the same time we can introduce treatment based on the different primary disease.

［Key words］Guan Zunxin；Chronic kidney failure；TCM treatment；Academic thinking

我国著名针灸学家、国家级名老中医管遵信教授临证五十余载，潜心研究肾病的治疗15年，创立“管氏肾病五联疗法”，针、灸、药并举，心身同治，治疗早中期慢性肾衰取得了突出的疗效。笔者有幸随管教授学习，现将其治疗慢性肾衰的学术思想述要如下，以飨读者。

1　立足整体，注重调衡，以平为期

整体观是中医思维最重要、也是最基本的特色之一。管教授强调人体本身就是一个和谐统一的有机整体，形与神，身与心，阴与阳，气与血，脏腑与经络，各体系内部及各体系之间相互影响、相互作用、相互依赖、相互制约，这种整体联系贯穿并体现于临床的各个方面，诸如生理、病理、诊断、治疗等。人体正常的生理活动是阴阳相对平衡的状态，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。疾病的产生则是由于各种因素导致的人体气机紊乱、阴阳平衡失调造成的，而治疗疾病的过程就是用相应的方法调整人体功能，使之达到协调、平衡、稳定的状态。正如《素问·至真要大论》所言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

管教授认为，慢性肾衰的病机变化极为复杂，病程中常常呈现出虚实夹杂、寒热交错、兼证繁多等特点。慢性肾衰病程演变的一般规律，起始为脾肾功能出现不同程度的失调或减退，升清降浊之功紊乱，浊阴郁滞，日久化热酿毒，进一步使气血阻滞，正气亏耗，从脾肾气虚发展为脾肾阳虚，阳损及阴，阴损初期便是气阴两虚，可能进一步发展为肝肾阴虚，阴阳互根，最后阴阳俱虚，精气耗竭，气血离守，脏腑功能全面衰败，病情危笃。

本病虽定位于脾肾两脏，但疾病后期由于水毒潴留，或上犯脾胃，或扰动肝风，或蒙蔽清窍，或入营动血，或水毒凌心射肺，从而出现种种五脏六腑受累危象［1］。因此在治疗上，必须有纵览全局的眼光。管教授临床立足整体，从脏腑、经络、阴阳、气血入手，察其不衡以调之，以平为期。“管氏肾病五联疗法”就是管教授“立足整体，注重调衡，以平为期”思想的主要体现。

1.1取法——针、灸、药并举，重用灸法，身心同治

鉴于本病气血阴阳俱伤，虚实夹杂、寒热交错、兼证繁多等病机特点，治疗过程中其病理变化非常微妙，温补则燥，则助邪热，重竭气阴，滋腻柔润，则碍脾胃，更长湿浊，如临证中常见温补之后出现口干舌燥、牙龈出血、出血等症，也有滋阴之后出现脘闷纳呆、呕恶加重等证候。管教授有机综合应用针、灸、药，三种疗法相互配合，各司其职，取长补短。治身与疗心同施，身心同治。管教授“五联疗法”中有一联为灸、两联为针、一联为药，一联为心理调摄。

针与灸本来是两种性质不同、作用方式不同的治疗方法，各有所长。《灵枢·官能》篇中指出：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》中说：“药之不及，针之不到，必须灸之。”然而针灸向来并称，两者之间有着不可分割的内在联系与共同的基础。现代研究表明，针灸作用均具有整体性、良性、双相性的特点。其作用机制都是通过“神经-内分泌-免疫”网络复杂中枢整合，机体多水平、多途径的复杂调节［2-4］。

《灵枢·九针十二原》：“欲以微针通其经脉，调其血气。”《灵枢·根结》：“用针之要在于知调阴与阳。”针刺可以疏通经脉、调和血气、平衡阴阳，早已是几千年医家的共识。灸法的主要功效，在古代的有关文献中，曾不止一家与不止一书多次地指出：“虚者灸之，使火气助元气也；实者灸之，使实邪随火气发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，使热邪随火气发散，火就燥之义也。”表明灸法同样具有温通与温补的调衡作用。可见针灸作用的最大优点在于双向调节，即阳虚者其效可以扶阳，阴亏者其效可以救阴，且扶阳而不伤阴，救阴而不伤阳。这在汤液来说，就不能与之相比。然而针灸是以激发人体所固有的生理功能为主，在人体功能衰竭至一定程度时，针灸这种激发方式已不足唤起机体反应［5］，不能发挥补充支援的积极作用，此时则恰恰是汤液的优势所在。因此，管教授主张针、灸、药并举，用针灸以通经络、调平衡、促功能；用药以补不足、泻有余、调物质。正所谓“知针知药，固是良医”［6］。

《素问·上古天真论》说：“能形与神俱，而尽修其天年。”形，指形体；神，指精神。俱，偕也，有共存、协调之意。《灵枢·天年》说：“五脏安定，血脉利和，精神乃居，故神者，水谷之精气也。”指出了生命活动（生理）和精神﹙心理﹚活动有共同的物质基础。生理和心理是密切联系，相互影响的。当疾病过程中出现脏腑失调等病理时，就会表现出异常的情志活动。例如《灵枢·本神》指出：“血气有余、肝实者善怒，血气不足、肝气虚者善恐；神有余、心气实者善喜，神不足、心气虚者善悲。”《理虚元鉴》指出：“虚劳之人，其性情多有偏重之处，每不能槽节其精神，故须各就性情所失以为治。”疾病，特别是那些严重威胁人类生命或者带来诸多痛苦的病症，本身就是一类刺激因素，可引起患者剧烈的心理反应，使之处于强烈持久的恐惧、忧郁、焦虑、颓废等消极的情感状态，并产生失落感、不安全感等。这种精神情感状态又进一步干扰了患者的内环境平衡，削弱机体的防御机制，以致在心身之间形成一种恶性循环［7］。那么打破这个恶性身心循环建立良性心身循环是治疗取效的重要一环。现代大量研究表明积极情绪与较少的疼痛、症状和更高水平的健康有关［5-8］。积极情绪对减少身体疼痛和恢复身体功能有重要作用。拥有积极情绪是远离各种疾病和尽快恢复的有效途径［12-13］。

管教授在十余年诊治肾病的临床中，深切体会到这些肾病患者，都背着沉重的思想包袱，心理压力大，对治疗失去信心、甚至绝望，非常影响针药疗效的发挥。于是立足中医“形神合一”的整体生命观，心身同治。将“乐疗”引入了肾病的治疗，培养“乐、善”的心态，以此打破消极情绪与疾病之间的恶性循环，建立以“乐、善”为主导的积极情绪与健康之间的良性循环。

1.2用穴——调衡脏腑，重用俞募

“管氏肾病五联疗法”中有隔药饼灸和穴位注射两联都用到了体穴。本病的病位非常广泛，虽以脾肾为主，但晚期五脏六腑均可受累，在疾病发展的任何一个阶段都不能忘记中医的整体观，管教授在用穴方面更具特色，治疗重用命门、关元，以激发人体原动力，同时重用五脏背俞穴，调整脏腑气血功能，并配以相应募穴，《灵枢·卫气》云：“气在胸者，止之膺与背俞。气在腹者，止之背俞……”《难经·六十七难》：“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳。”说明了脏腑之气可以通过气街与其俞、募穴相联系。俞募相配，更有利于发挥其协同作用，调衡一身脏腑阴阳。

隔药饼灸的处方基本固定［14］，一组脾俞（或肝俞）、肾俞、命门，一组中脘、关元、足三里，两组隔日交替使用，或都用。穴位注射常用穴位有肝俞、肾俞、脾俞、肺俞、心俞、三焦俞、气海俞、膏肓、京门、期门、中府、章门、中脘、气海、关元、曲池、内关、手三里、足三里、三阴交、太溪等。每次取背俞穴2～4个，四肢穴每次各取1～2个。其他穴根据临床症状临证加减。主阴之穴与主阳之穴同用，从阳引阴，从阴引阳。调理脏腑，注重脏腑之间的生克制化，多脏同治，脏腑互调。

1.3遣药——用药中和，顾护脾胃，善调阴阳

《黄帝内经·素问》云：“胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”“胃者，五脏之本也”，所以百病皆可以因脾胃虚而生。脾胃受损，五脏六腑难以荣养，而诸病从生，百药亦难以施用。管教授临证非常注重顾护脾胃，在方剂中经常有炒谷芽、炒莱菔子、砂仁、鸡内金、麦冬、玉竹、大枣、甘草等和中养阴益气之品。尤其本病病程较长，需要长期服药，他强调用药务必中和，不温不燥，不滞不腻，且少用峻烈，若遇紧急情况，如患者水肿严重，危及心肺的时候，必须用逐水峻药，如甘遂、芫花等，也应中病即止，不宜使用时间过长，以防伤正［15］。

管教授认为，肾为先天之本，是元阴元阳寄居之所，也是脏腑气化功能的原动力，对于慢性肾衰而言，虽然病机复杂，但总以肾阴阳失衡为根本［16］。对于一些长期激素治疗的患者，肾阴、肾阳的变化更加微妙，管教授在减停激素的过程中，辨证精确，用药灵活，堪称经典。糖皮质激素属于免疫抑制剂，中医认为是属于强阳之物，纯阳燥热之品极易耗阴，长期使用激素的患者会造成阴虚阳亢之象，管教授治疗时先以清热为主，选方为五味消毒饮加减。在激素减量过程中时配伍补肾阳中药，如仙灵脾、肉苁蓉、锁阳等，在补肾阳的同时，注意配伍清热解毒、消肿散结、利水通淋的药物，如天葵子，才能有助于减少机体对激素的依赖，以防止激素减停过程中的症状反弹。将激素造成的阳亢假象消除后就转入第二个阶段，以滋阴扶阳、渗湿利尿为主，各方面情况开始好转后，进入第三个阶段，此时以滋阴为主，选方为六味地黄丸加减，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳”，以达到阳中求阴、阴中求阳，从而使机体“阴气和平，阳气闭秘”。

2　辨治重视中西医结合、病证结合

管教授学贯中西，一向重视中西医结合，临证注重“病证结合”，认为辨病有助于从整体、宏观把握疾病的病位、病势及发展变化规律，从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，抓住疾病的基本矛盾；辨证则可为辨病提供分析、认识疾病生理、病理演变规律的方法和导向，抓住当前的主要矛盾。“辨病”与“辨证”相结合，既能抓住疾病发展过程中的共性，又可照顾到其特殊性。同时将西医的实验室检查结果纳入到中医的辨证之中，这样既有利于疾病的早期发现和早期诊断，也有利于判断病情进展和分析疗效，还能在一些疾病无证可辨的情况下（如早期患者虽有血肌酐增高，伴大量蛋白尿，但常无任何症状，有些患者是通过体检才得以发现）为中医论治提供依据。在慢性肾衰的诊治过程中，管教授“重视中西医结合、病证结合”的思想主要体现在以下几方面：

2.1分期辨治

管教授临床对慢性肾衰常常按现代医学对慢性肾衰的不同分期进行辨治，这也是病证结合的一种模式。

管教授师根据血肌酐浓度来分期用药，管教授发现肌酐浓度低于443 μmol/L时，即西医分期的肾功能不全代偿期和肾功能不全失代偿期，临床多见脾肾气虚证和脾肾阳虚证，初期以脾肾气虚证为主，治疗是补脾肾之气为主，以参芪地黄汤加味［黄芪、党参（太子参）、熟地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术］为主治疗。脾肾阳虚证是脾肾气虚证的进一步发展，治疗以补脾肾阳气为主，以真武汤加味（茯苓、白术、白芍、生姜、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等）为主。血肌酐浓度高于443 μmol/L时，即西医分期的肾功能衰竭期和尿毒症期，这一阶段往往出现阴虚证，气阴两虚证，此时气血阴阳都要补，治以归芍六君子汤加味（白术、茯苓、党参、白芍、当归、黄芪、熟地、山萸、山药、枸杞子、菟丝子、女贞子、旱莲草）为主。继续发展出现肝肾阴虚证，治疗以杞菊地黄丸加味（熟地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞、菊花、菟丝子、五味子、女贞子、旱莲草）。最后发展到阴阳两虚证（多见于尿毒症期），治法就是阴阳双补，方用地黄饮子加味（熟地、山萸、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂、五味子、茯苓、白术、女贞子、菟丝子、枸杞子、旱莲草）。管教授强调，不论病属何期，都要注意湿浊和血瘀等实邪的处理，“久病必瘀”，可用解毒活血汤，湿浊可用五苓散或温胆汤斟酌灵活使用。

2.2根据原发病的不同分病辨治

慢性肾衰是由多种肾脏疾患引起的慢性持久性肾功能减退，导致代谢产物在体内潴留，水电解质及酸碱平衡失调，呈现全身多系统症状的一个临床综合征。临床上常见的慢性肾衰原发病有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关性肾病、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、高血压肾损伤、药物性肾损伤等。原发病不同，其病理机制不同，进入慢性肾衰的临床表现和进展预后亦有所不同，管教授认为临床针对慢性肾衰原发疾病辨病用药，有助于提高疗效。如针对糖尿病肾病导致的慢性肾衰，因其在血液流变学异常和微循环障碍方面相对较重［17］，治疗时活血化瘀药力量就加重，如加用水蛭、桃仁、红花、丹参、川芎等。管教授师还自制降糖茶辅助降糖。对于以IgA肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等免疫相关性肾病为原发病的慢性肾衰，均有发病年龄小、先天禀赋不足的共性特征，此类患者脏腑功能尚有幼稚之嫌，病情易反复［18-20］，管教授治疗时重培补后天以滋养先天，强调此类疾病贵在缓图，切忌贪功冒进。同时注重调节其机体免疫力，重用免疫调节作用较强的灸法。另外，还要兼顾不同病种的个性有针对性地进行治疗。如IgA肾病多属脾肾气阴两虚，湿浊内蕴化热；而过敏性紫癜性肾炎以肾阴亏虚为本，热、瘀阻络为标。治以滋肾养阴，兼清热解毒、活血化瘀。狼疮性肾炎也以肾阴亏虚为本，但热毒更盛。治疗上以滋阴清热解毒为主。

管教授重视中西医结合、病证结合，善于吸纳现代医学的研究成果为我所用，但始终坚持运用中医理论和思维方式，衷中参西，做到诊断与治疗上的病证结合。

管教授的学术思想体系是科学的、严谨的，又是开放的、包容的，现在的“管遵信肾病五联疗法”是在系统科学的指导下产生的，五种疗法各取所长，对肾病机体做系统的、整体的调衡治疗。未来的“管氏肾病五联疗法”一定会吸纳更多的有益元素，更加丰富深刻，日臻完善。

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Analysis on the academic thinking of Guan Zunxin in diagnosis and treatment of chronic kidney failure

LIU Haijing1，2GUAN Zunxin3
1.Center for Post-Doctoral Studies of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing100700，China；2.School of Acupuncture-Massage and Rehabilitation，Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Yunnan Province，Kunming650500，China；3.Yunnan Institute of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica，Yunnan Province，Kunming650000，China

R692.5

A

1673-7210（2016）09（a）-0108-04

2016-04-20本文编辑：张瑜杰）

国家中医药管理局管遵信全国名老中医药专家传承工作室建设项目。

刘海静（1973-），女，副教授，在站博士后，主要从事中医针灸治疗心身疾病、肾病的临床及基础研究。