颅内动脉瘤破裂危险因素研究进展

彭定天+胡诗俊+程道宾

【摘要】颅内动脉瘤（IA）是常见的脑血管病之一，其发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血。通过对IA病例进行分析，探讨IA高危因素，为更好的进行动脉瘤的临床决策和评估提供依据。

【关键词】IA；危险因素；研究进展

【中图分类号】R739.41 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.04..02

研究表明，IA破裂导致的蛛网膜下腔出血（aSAH）的死亡率和病残率较高。50%～70%的颅内出血是由动脉瘤破裂引起。破裂后动脉瘤再次破裂出血的发生率很高，其中80%发生在2周以内，13.4%的住院病例在发病后1个月内死亡，1年的死亡率为13.3%～17.9%[1]。1/3以上的存活者留有严重的神经功能缺损[2]。有学者认为应当积极治疗，以避免aSAH的发生。

本文着重通过研究IA破裂危险因素的研究做一综述。

1 动脉瘤的好发年龄、性别分布

研究表明，多数动脉瘤在40～60岁表现出症状，报道显示女性较男性为多见，儿童少见。研究发现平均患病年龄为50岁，总体患病率为3.2%（95% CI 1.9～5.2）。在年龄超过50岁的人群中，女性的比率为男性的1.61（1.02～2.54）。相比年龄超过80岁的患者中没有发现动脉瘤在年龄上的差异[3]。在中国动脉瘤发生率男性是4.3/10万人（95% CL 3.3～5.2），女性比男性发病率较高8.2/10万人（95% CL 6.9～9.6）[4]。

2 动脉瘤的大小

目前未破裂IA大小的治疗处理仍有争议。Kashiwazak等从aSAH的患者中发现，破裂的IA比未破裂的IA明显大。破裂的大小比率也显著高于未破裂的大小比率。多元逻辑分析表明，动脉瘤的大小和大小比率与动脉瘤的破裂相关。然而，多元逻辑回归显示，在小动脉瘤中只有大小比率是与动脉瘤破裂相关。Maslehaty等对aSAH患者与未破裂小型IA的风险研究表明，大多数动脉瘤是<7 mm（平均6.2 mm），这与国际日常指南（>7 mm是动脉瘤破裂的危险因素）建议相矛盾，因而认为发布的国际指南数据对日常临床指导的作用不能令人信服。

3 动脉瘤的位置

动脉瘤的所处的位置是颅内破裂出血的独立危险因素之一，位于不同部位的IA其破裂出血后的预后也不一样。Stein等研究发现68%的动脉瘤位于近端，32%则位于远端。而最常见的动脉瘤破裂出现在大脑中动脉（MCA，39%），其次是颈内动脉（ICA，27%）包含后交通动脉，大脑前包含前交通动脉（ACA，21%）。Wermer在mete分析中发现：动脉瘤所处的位置与UIAs破裂发生的风险不同，大脑前动脉发生破裂的相对危险度（RR）为0.7，95%可信区间（95%CL）为0.4～1.5；颈内动脉段与后循环发生破裂的RR均为0.8，95%CL均为0.3～2.8；后交通动脉段发生破裂的RR为1.8，95%CL为0.7～4.5；大脑中动脉发生破裂的RR为0.4，95%CL为0.2～1.0。Hamdan等[9]发现对于男女双方动脉瘤位置不同，结果不同。大脑中动脉的预后比值比为1.62（95%CL 0.95～2.86，P=0.1）。颈内动脉预后比值比为2.41（95%CL 1.29～4.51，P=0.01）。后循环动脉瘤与大脑前动脉瘤预后比值比为2.41（95%CL 1.29～4.51，P=0.006）。

4 高血压病史

动脉瘤破裂多因动脉血压一过性升高引起，如忧虑、咳嗽、用力大小便、激烈运动等均为动脉瘤破裂的诱发因素。血压是促进动脉瘤增大的重要因素，当血压升高到某一临界值后可加速颅内动脉瘤的增大。高血压导致血管长度和弯曲度较大的增加，结果表明，高血压更容易引起动脉瘤重塑和扭曲。动脉瘤壁在高血压及血流剪切力的作用下，导致动脉瘤壁破裂。

5 aSAH

IA aSAH是一个关于健康的问题。广泛范围内总体发病率为9/10万人，一些国家甚至达到了20/10万人。动脉瘤性aSAH保守治疗第1个月内死亡率是50～60%。大约1/3未经治疗的患者死于6个月内复发出血。aSAH是一种严重的脑血管疾病，有高发病率和死亡率。动脉瘤性aSAH与生存预后有关。Huhtakangas]等对多发动脉瘤性aSAH患者的死亡风险关系中发现，aSAH幸存者20年后的死亡率比普通人的高17%。即使是年轻患者和预后良好的患者，动脉瘤性aSAH的都有较高的死亡率。

6 地理区域

全世界各地方的IA发生aSAH的发病率各不相同。Rooij研究发现人群与动脉瘤破裂有显著关系，而日本和芬兰的发病率相对较高。另一项研究通过与来自北美和欧洲国家相比，芬兰人动脉瘤增加破裂风险率为3.6倍，而日本人为2.8倍。IA的特征显示不同种族的差异。在我国，进行 SAH 发病率的研究工作开展较少。Zhang，Jingfen等发现中国aSAH的发病率比西方国家略低，总发病率为6.2/10万人（95% CL 5.4～7.0）。

7 吸 烟

许多研究报告显示，吸烟是动脉瘤破裂的独立危险因素。Kang H等单因素和多因素回归分析表明，吸烟是动脉瘤破裂的显著影响因素，吸烟的OR 1.57（95% CL 1.06～2.33）。长期吸烟影响血管内稳态和结构的完整性，α1-抗胰蛋白酶缺乏或其他蛋白酶抑制剂之间的不平衡导致动脉壁退化，从而诱发动脉瘤的形成，增加破裂的风险。Hyun Goo Kang对健康检查的对象进行筛选。大脑中动脉瘤吸烟患者发生破裂概率为17.9%～42.9%（P=0.003）。而吸烟患者的前交通动脉瘤发生破裂的概率则为17.9%～40.8%（P<0.001）。研究发现吸烟诱导炎症反应和血管平滑肌细胞的促炎性表型调制，增加细胞外基质的降解影响动脉瘤。亚太研究报告显示目前吸烟的人IA发生率是目前非吸烟人的2.4倍。因此吸烟增加了动脉瘤发生破裂出血的危险性。

8 遗传因素、家族史

近年来，研究发现IA与遗传因素有关，特别是同卵双胞胎或者家族聚集高发。You S-H对未破裂IA破裂风险因素预测研究显示：脑血管疾病家族史与IA破裂相关。在动脉瘤破裂单变量逻辑回归模型的预测中，家族史OR 6.513（P<0.001，95%CL 2.597～16.329）。而在动脉瘤破裂多元逻辑回归模型预测中，家族史OR 0.372（P<0.001，95%CL 0.064～2.163）。动脉瘤性aSAH患者的一级亲属中，发生动脉瘤破裂的风险增加。Bor等回顾从1993年～2013年动脉瘤性aSAH阳性家族史的个体筛查。动脉瘤家族史是在多变量分析动脉瘤筛选的一个显著危险因素（3.5，1.6～8.1）。

综上所述：预后与患者年龄、性别、动脉瘤大小、部位、高血压史、aSAH史等有关。患者年龄大，伴有aSAH及高血压着预后较差。基于目前研究证据、专家共识和临床实践，在 UIA 处理决策中需个体化综合权衡评估。

参考文献

[1] Harrigan MR， Deveikis JP. Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Humana Press，2011：433-509.

[2] 李京生，赵继宗，齐 巍，贾文清.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析.中华神经外科杂志，2011（02）：18-20.

[3] Zhang J，Liu G，Arima H，Li Y，Cheng G，Shiue I，et al.Incidence and risks of subarachnoid hemorrhage in China.Stroke；a journal of cerebral circulation，2013，44（10）：2891-3.

[4] Kashiwazaki D， Kuroda S， Sapporo SAHSG. Size ratio can highly predict rupture risk in intracranial small （<5 mm） aneurysms. Stroke； a journal of cerebral circulation， 2013，44（8）：2169-73.

本文编辑：徐 陌