试论甘温除热

吴玉涛

摘要：甘温除热，是中医治疗内伤发热的一种治疗用药方法。其属中医温法、补法范畴，又为“热因热用”的从治之法。本文从个人学习和应用甘温除热法的点滴体会试对继承发掘甘温除热法的理论和实践作些探索。

关键词：甘温除热；继承；实践；探索

中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）09-0109-02

甘温除热，是中医治疗内伤发热的一种治疗用药方法。其属中医温法、补法范畴，又为“热因热用”的从治之法。该法对于治疗慢性久热之患具有重要意义。能否正确运用甘温除热法，常是决定退热效果的关键。现就个人学习和应用甘温除热法的点滴体会试作探述。

1成法源流

《内经》谓：“劳者温之……损者温之”，“热化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛”，“火化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛”[1]，此论为后世医家治虚治热可以使用温热之药提供了理论依据。汉·张仲景《伤寒论》以麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤治疗少阴阳虚兼寒热在表之证[2]；唐·王冰注解《内经》“诸寒之而热者取之阴，诸热之而寒者取之阳”时，更有“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”[3]的治法创新。这就为后世医家创立补脾益气、温补真阳、填补真阴的治法和代表方药提供了理论和实践借鉴。

后世多认为甘温除热法的形成，肇始于宋·李东垣的《脾胃论》。其在“脾胃胜衰论”中说：“劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘，而生大热。当先于心分补脾之源”[4]。其在“饮食劳倦所伤始为热中论”中又说：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独亢”[4]。因此，李东垣认为治内伤之热，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰劳者温之，损者温之，有云温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”[4]。李氏为此创制的补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤仍被现代医家所熟知和应用。

李氏脾胃内伤、阴火内生、甘温除热之论，对后世医家的承前启后、实践创新影响极大。明·胡慎柔认为，李氏治内伤发热，偏于辛燥温补。他在《慎柔五书》中提出“内有虚火，当滋生元气，不可以燥剂动火……盖元气已虚，只宜助阳气，不宜散火”[5]。因此，其有“内伤发热不退，莫如补中益气汤加附子，耆草倍之，甘温除大热”[5]之论。清·叶天士“阴虚火动”虚热内生论，也源于李东垣“脾胃气衰，元气不足，心火独亢”之说。叶天士在《医效秘传》中说：“火与元气不能两立，一胜一负，阴虚火动，五乱俱施”[6]，其认为“人之虚，多是阴虚火动，脾胃衰弱”[6]，主张治内伤发热既要健脾益气，又要补肾益阴。强调“补脾胃及补脾肾之剂，务在润燥得宜，随病加减”[6]。近现代医家宗法甘温除热或甘寒养阴以治内伤发热者，更是多有翘楚，不乏名家。

2适用病证

《简明中医辞典》中说：“甘温除热法主要适用于气虚发热、产后或劳倦内伤发热”[7]。近现代一些名医大家也有同样认识。岳美中认为“甘温除大热，其热乃阳虚发热，属虚热”[8]；秦伯未则谓：“气虚发热，李东垣有甘温除热法，用补中益气汤”[9]；蒲辅周则认为：“久患内伤低烧，有气虚血虚之分，属气虚者多，属血分者少，……，用药大体上是甘温除热法，轻则用补中益气汤，重则用当归补血汤”[10]。临床实践证明，甘温除热法的适用范围较为广泛，举凡内伤久病正气不足，而又以反复发热为主要见症的病证，在中医审证求因、辨证论治前提下，皆可选用或配合应用甘温除热法。

甘温除热法所治之“热”，其产生机理，多因内伤久病、阴阳失调，或因阳虚阴盛，阴盛格阳，虚阳浮越而热；或因精血内虚，阴不敛阳，虚阳外越而热。所谓阳虚发热、气虚发热，或气虚血瘀、脾虚食滞发热则属前者。而气阴两虚发热，或血虚发热则属后者。因此，凡属内有气虚、阳虚，或阴血内虚的病机，外有虚假热象的病证。则皆可使用甘温除热法扶正补虚，平调阴阳以退虚热。

3临床应用

甘温除热法，其要在于甘温，“甘”言药味；“温”指药性。《内经》谓：“阴阳形气俱不足……可将以甘药”[11]，“劳者温之……损者温之”[1]。其指阴阳气血不足及正气虚损者，皆可以甘温之药治之。李东垣创制补中益气汤，用以治疗“脾胃气虚，元气不足，心火独亢”。并谓方中“黄芪、甘草、人参，已（以）上三味除湿热、烦热之圣药也”[4]。后世宗此，则常把补中益气汤，或方中主药黄芪、人参、白术、当归、甘草等做为甘温除热的常用方药。根据内伤发热的机理不同，常在甘温除热主要用药基础上，随机伍用对症之药。诸如：气虚发热、阳虚发热可适当加用温阳补气之药；气虚血瘀、脾虚食滞发热可适度配用活血化瘀、消食导滞之品；气阴两虚或血虚发热，则可适度伍用甘寒益阴或补血填精之药等等。这从近现代一些名医大家的临床实践中也可得到证实。例如：蒲辅周有甘麦大枣汤加黄芪治愈“低热两年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗出”验案，并自谓“此也为甘温除热法”[10]；《岳美中论医集》载“曾治4岁男孩，腹泻低热，初用抗生素有效，继用效减，又轮试他种抗生素，月余诸症未减，日渐消瘦，患儿家长惶然，探询于吾，嘱用参苓白术散，三日而廖（瘥）”[8]；赵炳南以黄芪、党参、白人参、莲子，配秦艽、川连等，以益气养阴、清热解毒治疗系统性红斑狼疮高热不退，每获佳效[12]；皖南医学院教授尚志钧以党参、甘草、大枣，配柴胡、黄芩、半夏治低热不退[13]……。推而广之，体虚外感发热、妇女更年期烦热多汗，或某些不明原因的发热等，也常有以补中益气汤治疗获效的临床报导。可见，甘温除热法的临床应用还是较为广泛的。

4临床感悟

通过临床实践的体验，对李东垣的甘温除热法及用药略有感悟。

补中益气，同益肺脾肾：甘温除热以甘温之药人参、黄芪、甘草及当归、白术等作为主药。名为补中，其在中能健脾益气，能滋化气血之生源；在上可培土生金，补肺固表；在下则化血生精，培补肾元。正如李氏自谓：“脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗出而损元气”[4]；“血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也，更加当归和血，又宜少加黄柏以救肾水……，使肾水旺而心火自降”[4]。后世的“理虚有三本，肺脾肾是也”[14]，或用补中益气汤治疗自汗及体虚外感，则正是受启于李东垣的补中益气之说。

升清降浊，利湿除烦热：甘温之药在健脾益气的同时，又有渗湿泻浊、清热除烦之功。故李氏有“黄芪、甘草、人参，已（以）上三味除湿热、烦热之圣药也”[4]之论。少用升麻、柴胡引药归经，升阳益气，升清退热。正如李氏所说：“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明太阴引经之药也……更少加柴胡，使诸经右迁，升发阳明之气，以滋春之和气也”[4]。诸药相伍，升清降浊以除内生之烦热。

火亢乘土，存疑难理解：李氏“脾虚缘心火亢甚而乘土也”[4]之说，依据中医传统认识，心火脾土之间，只有火生土，或母病及子关系，并不存在以强凌弱的乘侮关系。因此，李氏“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦”[4]的“心火”或“阴火”，应从心肾水火互济关系理解为：元阴不足，阴不制阳，虚火内生。这也与其自谓的“少加黄柏以救肾水……肾水旺而心火自降”之论相吻合。正是因为“火乘土位”之疑，后人对甘温除热的用药和退热机理常有莫衷一是之感。有人认为气虚发热“其发病机理尚不十分清楚”[15]；有人认为“阴火上乘土位”的发热病机“似觉不易理解”[16]……

5治验举隅

李某，男，13岁。2015年5月8日初诊。家人述：两月前，因腹泻住院治疗。经输液治疗半月，腹泻止，但便不成形，反复出现低热。先后住院近1月，终未完全康复。医生建议服中药调理，故来本院求治。

诊见：面荣不泽，唇舌稍淡，脉沉细。家人告知，目前便泻稀溏，日行1～2次。午后低热，体温约38℃左右，食纳不佳，稍动则汗出。综合舌症脉，证属脾胃气虚，卫表不固。治以健脾益肺，固表止汗。宗补中益气汤合参苓白术散化裁。药用党参15 g，黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，生苡仁10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，仙鹤草15 g，小枣3枚。水煎服，先后三诊而告愈。

6结语

中医药学是一门经验医学，它的某些理论形成于历代医家实践经验的总结。甘温除热法同样如此。李东垣760多年前创制的补中益气汤，不是经方胜似经方，直至今日仍被尊为甘温除热的代表方。临床常见一些久治难愈的发热之患。西医检查原因不明，中医辨证寒热不明，虚实难辨，但常可以补中益气汤加减化裁而获效。尽管现代药理研究认为，方中的人参、黄芪、白术、当归、甘草等甘温补虚之品，多可增强机体的免疫和抗病能力；升麻、柴胡具有调节体温中枢、兴奋汗腺以发汗退热之效，但对甘温除热的退热机理，终无较为明确肯定的合理解释。如何继承发掘、开拓创新甘温除热法的理论和实践，仍是现代中医药工作者责无旁贷的研究课题。

参考文献：

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[2]南京中医学院伤寒教研组伤寒论译释（上册）[M].上海：上海科学技术出版社，1959：92，93

[3]中国医籍提要编写组中国医籍提要（上册）[M].吉林：吉林人民出版社，1984：34

[4]宋·李杲脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，1957：卷上：9，卷中：17，18，25，26

[5]明·胡慎柔慎柔五书[M].上海：上海科学技术出版社，1959：13，16

[6]清·叶天士医效秘传[M].上海：上海科学技术出版社，1963：79，80

[7]中医辞典编辑委员会简明中医辞典[M].北京：人民卫生出版社，1979：221

[8]中医研究院岳美中论医集[M].北京：人民卫生出版社，1978：71

[9]秦伯未中医临证备要[M].北京：人民卫生出版社，1973：94

[10]中医研究院蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，1976：45

[11]陈壁琉，郑卓人灵枢经白话解[M].北京：人民卫生出版社，1962：66

[12]北京中医医院赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1975：256，257

[13]楼锦英中药临床妙用锦囊[M].北京：人民卫生出版社，2009：424

[14]周超凡历代中医治则精华[M].北京：中国中医药出版社，1991：342

[15]江西中医学院中医内科学讲义[Z].南昌：江西中医学院，1973

[16]许子建杏春医论[M].天津：天津科学翻译出版公司，1993：248（收稿日期：2013-06-13）