肝素钠与低分子肝素钙治疗频发短暂性脑缺血发作的疗效对比

王 明 邹乐乐 赵晓玲 陈建明

河南南阳市第二人民医院 南阳 473001



肝素钠与低分子肝素钙治疗频发短暂性脑缺血发作的疗效对比

王 明 邹乐乐 赵晓玲 陈建明

河南南阳市第二人民医院 南阳 473001

目的 观察微量泵持续输注肝素钠与皮下注射低分子肝素钙治疗频发短暂性脑缺血发作的临床疗效。方法 69例频发短暂性脑缺血患者随机分为常规治疗组23例，低分子肝素钙组23例和普通肝素钠组23例。常规治疗组给予抗血小板聚集、控制血压、调脂及活血化瘀治疗。低分子肝素钙组在常规治疗基础上给予低分子肝素钙皮下注射。普通肝素钠治疗组在常规治疗基础上加用肝素钠微量泵持续输注。于治疗后7 d、1个月分别对比3组总有效率。结果 与常规治疗组、低分子肝素钙组比较普通肝素钠组改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，3组均未出现严重出血事件。结论 微量泵持续输注肝素钠治疗频发TIA疗效明显优于低分子肝素钙，且在严密监测APTT情况下，出血不良反应未明显增多。

短暂性脑缺血发作(TIA)指由于局部脑血管或视网膜动脉缺血所致的短暂性神经功能障碍，症状持续时间不超过1 h，且无急性脑梗死的证据[1]。传统观点认为，TIA是良性、可逆性脑缺血综合征，然而，最近研究发现，TIA早期发生卒中的风险很高，尤其频发TIA，早期发生完全脑卒中率高达42%[2]，因而，及早评估与干预，控制TIA症状发作可以减少卒中的发生。本文对2012-12—2014-07入住我院的69例频发TIA患者分别给予常规治疗、常规治疗加皮下注射低分子肝素钙、常规治疗加微量泵持续输注普通肝素钠治疗，观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入选标准：(1)符合中华医学会第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]；(2)24 h发作TIA次数≥2次；(3)头颅CT或MRI未发现责任病灶。排除标准：有出血倾向；既往有脑卒中史；有其他脑部原发性疾病；恶性肿瘤；心功能不全；心血管、泌尿、消化、造血、内分泌、代谢系统等严重并发病；晕厥、阿-斯综合征、局灶性癫痫、内耳性眩晕等；精神病。将纳入的69例患者以随机抽样法分为常规治疗组、低分子肝素钙组和普通肝素钠组。常规治疗组23例，男12例，女11例；年龄45～71(54.9±4.3)岁。低分子肝素钙组23例，男13例，女10例；年龄46～72(55.4±4.7)岁。普通肝素钠组23例，男12例，女11例；年龄44～73(54.3±5.0)岁。3组性别、年龄、高危因素、TIA发作频率、持续时间、发作时NIHSS评分等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法：所有患者均在治疗前检测凝血功能及血小板计数，正常后进行后续治疗；常规治疗组给予抗血小板聚集、控制血压、调脂及活血化瘀治疗。低分子肝素钙组在常规治疗基础上给予低分子肝素钙5 000 U脐周皮下注射，q12h，连用10 d后停用，每3 d复查APTT。普通肝素钠治疗组在常规治疗基础上第1天给予25 000 U肝素钠加入48 mL 0.9%氯化钠溶液中，应用微量泵以2 mL/h速度持续泵入，第2天起每日给予12 500 U加入48 mL 0.9%氯化钠溶液中，应用微量泵以2 mL/h速度持续泵入，每24 h测APTT，据此调整泵注速度及药物用量，使APTT达到基础值的1.5倍(肝素化)，最高不超过2.5倍。若治疗过程出现APTT>2.5倍或牙龋出血、尿便潜血等情况予以立即停止给药并视情况予以相应止血处理。

1．2．2 疗效评定：根据临床症状评价疗效，取7 d、1个月2个时间点观察。显效：TIA发作终止，随访期间无复发；有效：TIA的发作得到控制，发作频率较前减少；无效：TIA的发作未控制，发作频率无减少，甚至增多或转为脑梗死。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1．2．3 不良反应：主要包括各种原因导致的出血或出血倾向，如颅内出血、牙龋出血、尿便潜血、皮肤出血点等。

1．3 统计学方法 应用SPSS 11.0软件统计处理数据。计数资料以频数(n)或率(%)表示，采取卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效 与常规治疗前相比，其他2组治疗7 d后总有效率均有明显增高(P<0.05)。见表1。低分子肝素钙治疗组及肝素钠治疗组均较常规治疗组总有效率有较大提高，而普通肝素钠组效果更佳(P<0.05)。见表2。

表1 3组治疗7 d后临床疗效比较 [n(%)]

表2 3组治疗1个月后临床疗效比较 [n(%)]

2．2 不良反应 普通肝素钠治疗组出现牙龋出血1例，皮肤黏膜出血点1例；低分子肝素钙组尿便潜血1例；常规治疗组未出现牙龈出血、皮肤出血点等不良反应。3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

TIA的发生与动脉粥样硬化、动脉狭窄、血流动力学改变、心脏病、血液成分改变等多种因素有关，其中最主要的发病机制为微血栓-栓塞学说。TIA发病早期及时应用抗凝药物可减少微栓子的形成，控制TIA症状发作，对预防脑梗死发生具有重要意义[4]。

肝素钠(相对分子量3 000～50 000)是一种黏多糖类物质，应用于抗凝治疗TIA及脑梗死已有60多年历史，并取得确切疗效。其能够通过抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)作用于众多靶点(包括FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa)，并能抑制其他凝血因子起作用。低分子量肝素(相对分子量2 000～12 000)为普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。因其主要抑制Xa活性，而对凝血酶的抑制作用较弱，故不易引起出血并发症，同时其相对生物半衰期长，现已逐渐代替普通肝素成为治疗TIA及脑梗死的重要药物。本研究结果显示，普通肝素组对TIA的治疗效果明显优于低分子肝素组，考虑原因如下：(1)肝素钠能够作用众多靶点，而低分子肝素钙针作用位点单一，主要通过ATⅢ灭活共同途径中的FXa起作用[5]；(2)肝素钠的起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，以最快的速度阻止微栓子形成，而低分子肝素钙在使用后约3 h才达到血浆峰值，可能错过最佳治疗时间；(3)肝素可促使血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，间接增强了纤溶系统的活性，从而达到消除血管壁附壁血栓及血管内皮修复作用。

综上所述，对于频发TIA的抗凝治疗，持续静脉泵注普通肝素钠效果明显优于低分子肝素钙组，7 d内可基本控制TIA发作，且在严密监测凝血功能情况下，未出现严重出血事件。本文结果显示，虽患者皮肤出血点、牙龈出血发生率稍增加，但给予对症处理后症状消失，对整体效果无影响，考虑为试验过程中定期监测凝血，有效防止了肝素应用过量。本试验样本量较少，静脉泵注普通肝素钠安全性仍需进一步观察。

[1] 钟建国，袁振洲，朱记军，等．新定义短暂性脑缺血发作与脑梗死的临床及影像学特点的区别[J]．临床神经病学杂志，2010，23(5)：375．

[2] 洪晓军，王爱明，周场，等．短暂性脑缺血发作患者发生早期脑卒中的回顾性研究[J]．中国临床神经科学，2013，21(3)：321-325．

[3] 中华神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379．

[4] 薛俊尤．短暂性脑缺血发作39例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(11)：57．

[5] 史旭波，胡大一．凝血机制与抗凝治疗新观念[J]．临床荟萃，2008，23(22)：1 597-1 599．

(收稿2015-09-28)

短暂性脑缺血发作；肝素；低分子肝素；抗凝

R743.31

B

1673-5110(2016)19-0129-02