高原地区重型颅脑损伤所致神经损伤临床分析

孙 斌

青海省人民医院重症医学科 西宁 810007



高原地区重型颅脑损伤所致神经损伤临床分析

孙 斌

青海省人民医院重症医学科 西宁 810007

目的 探讨不同治疗方案对高原地区重型颅脑损伤所致神经损伤患者存活率及术后神经功能障碍的影响。方法 将研究对象分为2组，2011-03前收治的50例患者为对照组，2011-03后收治的50例患者为实验组。对照组采用传统外科治疗方案，实验组采用高压氧(HBO)治疗配合精神外科治疗方案。2组治疗后均进行GCS评分，绘制术后生存曲线图，分析术后6个月的精神障碍临床特征，采用ADL分级分析治疗效果。结果 实验组良好恢复率52.16%，明显高于对照组的28.57%。结论 神经外科治疗方法联合HBO治疗方案可以明显提高重度颅脑损伤治疗效果，显著提高患者的存活率，改善缺血、缺氧状态，提高生活质量，可作为高原地区治疗重型颅脑损伤所致神经损伤的重要方法之一。

高原地区；重型颅脑损伤；神经外科治疗；高压氧

颅脑损伤已成为全世界需要共同关心的公共卫生问题。重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)发生原因多是交通事故，颅脑严重损伤后导致的神经损伤临床较常见。因缺氧环境下会严重影响患者颅内压，治疗效果会更差。临床治疗高原地区重型颅脑损伤所致神经损伤患者时，首先应了解高原地区重型颅脑损伤后氧合及酸碱指标情况，才能得到科学依据，为进一步的治疗做好基础工作。

本文采用适合高原地区患者的氧合及酸碱指标测定方法，采用GCS评分、绘制治疗后生存情况曲线以及对颅脑损伤后精神障碍进行相关分析，报告如下。

1 材料与方法

1．1 纳入和排除标准[4-5]纳入标准：(1)高原地区经临床检测确诊为颅脑损伤所致神经损伤者；(2)年龄32～75岁；(3)无外伤史并且无手术禁忌证；(4)出血部位、GCS评分[6-7]、年龄分布、民族、性别、血红蛋白水平入院至手术时间等方面无差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)其他严重疾病患者；(2)外科手术治疗中对某些药物禁忌者[8]。

1.2 一般资料 将研究对象分为2组，2011-03前收治的50例患者为对照组，交通事故30例，高处跌落10例，钝器伤10例；2011-03后收治的50例患者为实验组，交通事故32例，高处跌落13例，钝器伤5例。所有患者均进行病史询问、临床体征检查、MRI检查[9]及CT检查，均确诊为重度颅脑损伤患者，且不存在手术禁忌证[10]。

诊断方式：高原地区出现重型颅脑损伤，缺氧环境下更容易导致神经的严重损伤，治疗前主要是脑神经检查，体格检查，视力、视野测定，电测听检查。另外，还可以配合诱发电位的检查。对所有患者进行氧合及酸碱指标的检测：及时抽取股动脉或桡动脉血样约4 mL，2 min内完成测定。见表1。可以看出，除pH值正常以外，PaO2、PaCO2、SaO2的测定均值都低于正常水平。其中，P(A-a)O2的测定值高于正常值。总体来说，重型颅脑损伤患者在低氧情况下，氧合及酸碱指标的检测值均不正常。主要原因是，患者所处的海拔越高，气压越低，氧分压也低，患者吸入气体的氧分压很低，肺泡中的氧分压变低，从肺泡进入血液的氧含量减少，从而出现低氧血症。

表1 本组患者氧合及酸碱指标的检测结果±s)

注：与正常值比较，*P<0.05

1．3 治疗方法 术前均进行脱水、止血等治疗。对照组仅采用神经外科方案。具体方法：患者入院后，首先清除坏死脑组织，然后清除血肿，行大骨瓣减压术等，术后进行抗感染治疗。术后重点控制患者的颅内压，并采用甘油果糖及甘露醇脱水。另外，还要进行清除自由基、止血以及对胃黏膜的保护等治疗手段。术后4 d内进行保留气管插管，所以要适当抬高患者的头部，根据我们的临床经验，抬高角度在10°～25°最好。

实验组采用对照组治疗方案的同时，考虑到患者所在地区为高原地区，本身环境中的氧含量很低，在颅脑损伤后神经严重受损的情况下，昏迷中对氧气的吸收困难。所以，同时采用高压氧疗法。治疗时，高压氧升压时间25 min，降压时间25 min，舱内压力设为0.21 MPa。每天采用高压氧治疗1次，每次进行2次吸氧，每次25 min，2次吸氧的间隔时间20 min。治疗15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。2个疗程间隔3～5 d。治疗期间密切观察患者的治疗状况和身体状况，出现异常情况及时处理。

2 结果

2．1 2组治疗后GCS评分比较 术前与术后1、3、5、10周时GCS评分比较见表2。术前2组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、5、10周时GCS评分均明显优于对照组(P<0.05)。

表 2 2组手术前后GCS评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2．2 术后生存曲线图 术后对所有患者密切观察，记录其生存状况，详细记录了术后15 d患者的生存情况，绘制了生存曲线图，如图1所示。对照组术后死亡26例，实验组18例，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 术后2组生存曲线图

2．3 颅脑损伤后精神障碍临床特征分析 对所有患者出院后一定时间内实施智力或记忆检测，平均间隔6个月，检测人员为精神科主任医师对患者的精神状况进行面对面的会谈[11-12]。诊断的主要症状是颅脑创伤所致精神损伤引起的遗忘综合征、智力障碍、人格改变、情感障碍以及精神病性症状等，采用ADL分级方法，实验组术后精神损伤程度低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后患者ADL分级情况 (n)

注：与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤的致残率和病死率都很高，神经外科治疗方案是入院后尽快降低颅内压。在高原地区，对重型颅脑损伤采取相应的治疗时，要综合考虑其高寒、缺氧的地理环境。颅脑损伤后患者容易发生脑水肿，持续时间长，如果在低氧环境下，红细胞代偿性增加会加重微循环障碍而加重颅内高压，所以，高原地区重型颅脑患者致残率、病死率均高于低海拔地区。本研究结果表明，采用神经外科治疗方法联合高压氧(HBO)治疗方案可以明显提高重度颅脑损伤患者的治疗效果，显著提高患者的存活率，对患者术后恢复也有很大的影响，改善患者缺血、缺氧状态，显著提高其生活质量。

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(收稿2015-07-12)

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1673-5110(2016)19-0112-02