外嚢区中量脑出血微创置管引流与保守治疗的疗效对比

张维涛 路丕周 蔺广东

陕西延安市人民医院神经外科 延安 716000



外嚢区中量脑出血微创置管引流与保守治疗的疗效对比

张维涛 路丕周 蔺广东

陕西延安市人民医院神经外科 延安 716000

目的 对比外囊区中量高血压脑出血微创置管引流与内科保守治疗的临床疗效。方法 选择我科行微创置管引流治疗的外囊区中量高血压脑出血患者26例为微创组，同时选取同类型行保守治疗的32例为保守组；2组均采用脑出血常规综合治疗，治疗组在此基础上行微创置管外引流术，比较2组临床效果。结果 治疗组显效率88.5%，明显高于对照组的59.3%(P<0.05)；微创组治疗后2周、4周、6周时神经功能缺损评分均明显低于保守组(P<0.05)。结论 微创置管引流术具有安全、有效、并发症少等优点，对于外囊区中量脑出血患者可迅速改善神经功能缺损，缩短住院时间，节约医疗资源。

中量脑出血；微创置管引流术；保守治疗

高血压脑出血的微创手术治疗日趋完善，主要有置管引流和借助内镜、立体定向设备清除置管引流术，传统观点认为微创血肿清除引流术适用于基底节区出血≥30 mL或丘脑区出血≥10 mL的患者，且患者无脑疝表现，而对于中小量的脑内出血(<30 mL)时多认为内科治疗与外科治疗无显著差异，而多进行保守治疗，特别对于基底节外囊区脑出血，出血量较少(20～30 mL)时，传统观点认为对神经功能损伤轻，多采取对症治疗。近年来，随着微创技术的发展，中量脑出血患者通过微创治疗也取得较好效果。现回顾我科2008-05—2013-03行微创置管引流术的26例外囊区中量脑出血患者及同期内科保守治疗的32例同类患者的临床资料，报告如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 所有患者均经临床及影像检查确诊为高血压外囊区脑出血，按多田公式计算出血量，外囊区脑出血20～30 mL定义为中量脑出血患者，微创组均无手术禁忌。微创组26例，年龄41～69岁，平均54.3岁；头痛、头晕13例，恶心、呕吐15例，失语6例，偏瘫11例，浅昏迷者7例，昏睡14例，意识模糊及清醒5例。保守组32例，年龄45～63岁，平均58岁；头痛、头晕10例，恶心、呕吐12例，失语5例，偏瘫12例，浅昏迷5例，昏睡20例，意识模糊及清醒7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 2组均给予控制血压、脱水、营养神经、营养支持等综合治疗。治疗组在此基础上采用CT引导简易定向微创置管外引流术，根据头颅CT片确定穿刺点，对OM线不标准者，选择血肿最大层面中心颞侧体表投影点为锥颅点，锥颅点与血肿面积最大层面中心距离为置管深度，同时避开大血管的体表投影。手术均在发病后2～48 h内进行。选择颅脑密闭式引流系统(陕西高陆洋医疗器械公司生产)，常规备皮、消毒及锥颅点浸润局麻后，以自制颅锥锥透颅骨和硬脑膜，垂直于矢状面平行扫描基线穿刺血肿，达预定深度后，见有陈旧血性液溢出，退出导芯，适度抽吸，抽吸血肿量的1/4～1/2即可。术后复查头颅CT证实引流管侧孔及头端位置理想必要时调整，后间断血肿腔注射尿激酶，夹管2～4 h后开放，3万～5万U/次，2～3次/d，并注意体位引流，动态复查头颅CT，见血肿引流满意，即可拔除引流管，一般引流2～3 d。

2 结果

2．1 临床疗效 治疗1个月后，根据临床神经功能缺损评分标准(GOS)进行疗效评价。恢复良好：微创组18例，保守组21例；轻度残疾：微创组8例，保守组3例；中度残疾：微创组3例，保守组11例。恢复良好+轻度残疾为显效，2组显效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

2．2 2组神经功能缺损评分比较 治疗2、4、6周后2组神经功能缺损评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组住院时间、住院费用及3个月后回归社会率比较 2组平均住院时间、住院费用及3个月后回归社会率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

表2 2组临床神经功能缺损评分比较±s)

表3 2组住院时间、住院费用及3个月后回归社会率比较

注：3个月后日常生活部分受影响为良好回归，不能胜任日常生活为无法回归，回归社会率=良好回归/(良好回归+不能回归)

3 讨论

外囊区高血压脑出血，因出血位置远离内囊区纤维束及中线位置，患者临床表现相对较轻，如出血量较少往往采取内科保守治疗。我们通过对外囊区中量脑出血采取微创手术治疗，取得较好临床效果，主要基于以下考虑。脑出血后出血的继续扩大、血肿对脑组织的毒性作用、血肿的占位效应是引起继发脑损害的重要环节[1]。脑出血后凝血酶[2]、补体、血红蛋白的分解产物[3]、血浆蛋白及很多细胞因子均是导致二次脑损伤的重要病理产物。微创手术治疗早期不仅可减轻血肿的占位效应、减轻继发损伤，且可尽快清除这些造成继发性损害的毒性物质，同时手术创伤小。蒋永祥等[4]利用弥散张量成像(DTI)评估中小量基底节区高血压脑出血微创手术的治疗效果提示微创术可改善此类患者的预后，减轻对皮质传导束的破坏。

现在随着微创技术的发展，微创技术被广泛应用于脑出血的患者，对中小量脑内出血取得可喜的效果[5]。微创置管外引流术有以下优点：(1)局麻即可，无需特殊设备，床旁即可进行手术，手术过程简单易行，早期可逆转继发性脑损伤从而改善神经功能缺损症状；(2)初步定位锥颅点后贴标志物进行头颅CT再次准确定位锥颅点[6]，手术不需切口，创伤小，诱发出血、感染等并发症发生率低；(3)手术不需立体定向及钻孔引流术复杂繁琐的手术准备及麻醉要求，对机体内环境干扰小，更有利于老年病患及体质差的患者，能缩短住院时间及降低住院花费，卧床时间也明显缩短，能尽早使患者回归社会。采取微创引流术不失为一种好办法。本研究结果提示，微创引流术能快速减轻血肿的占位效应及血肿分解后产生的病理性毒性产物，改善临床愈后，缩短治疗流程。

外囊区中量脑出血患者因出血量较小，置管相对困难，对定位要求高，手术难度高。立体定向手术或导航基于穿刺准确被应用，但对设备技术要求均高，不利基层医院开展。我科应用头部贴标志物准确定位锥颅点，提高了置管的准确性，为血肿的早期引流起了关键性作用，减轻了继发性脑损伤的程度。所以，对于外囊区中量脑出血患者行微创床头锥孔置管引流术不失为一种好的办法，但是否常规对中量外囊区脑出血患者施行微创手术治疗还需进一步行随机双盲对照研究。

[1] 王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-866．

[2] Lee KR，Kawai N，Kim S，et al．Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage：effects of thrombin on cerebral blood-flow，blood- brain barrier permeability and cell survival in a rat-mode[J]．Neurosurgery，1997，86(2)：272-278．

[3] Matsushita K，Meng W，Wang X，et al．Evidence for apoptosis after intracerebral hemorrhage in rat striatum [J]．Cereb Blood Flow Memb，2002，20(2)：396-404．

[4] 蒋永祥，马颖，程远，等．利用弥散张量成像评估中小量基底节区高血压脑出血微创手术的治疗效果[J]．第三军医大学学报，2012，34(7)：666-670．

[5] 伍颖光，梁宝琳，汤隆，等．微创颅内血肿清除术治疗高血压小量脑出血的临床研究[J]．吉林医学，2011，32(14)：2 746-2 747．

[6] 张维涛，杨海贵，路丕周，等．简易定向锥孔引流治疗高血压脑出血76例临床体会[J]．中国临床神经外科杂志，2010，15(2)：101-102．

(收稿2015-09-28)

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A

1673-5110(2016)19-0067-02