消化道出血对急性重症脑梗死患者近期预后的影响

王春丽

山东单县中心医院消化内科二病区 单县 274300



消化道出血对急性重症脑梗死患者近期预后的影响

王春丽

山东单县中心医院消化内科二病区 单县 274300

目的 观察消化道出血对急性重症脑梗死患者近期预后的影响。方法 63例合并消化道出血的急性重症脑梗死患者为观察组，另选择同时期60例未合并消化道出血的急性重症脑梗死患者为对照组，比较2组预后。结果 观察组神经功能缺损评分(NIHSS评分)、意识障碍程度(GCS评分)以及病死率均明显劣于对照组(P<0.05)；观察组消化道出血24 h内NIHSS评分、GCS评分、病死率均明显劣于出血24 h后(P<0.05)。结论 急性重症脑梗死患者合并消化道出血的近期预后较差，出血24 h内神经功能损害严重，病死率高，早期积极预防消化道出血利于改善患者预后。

急性重症脑梗死；消化道出血；预后；神经功能缺损；意识障碍

消化道出血是急性重症脑梗死患者临床较为常见的严重并发症，使病情更加凶险。研究显示[1]，急性重症脑梗死患者合并消化道出血时，会加重患者的脑功能损害，加速其他脏器功能衰竭，提示患者预后不良。另有文献[2]认为，合并消化道出血也是导致急性重症脑梗死患者死亡的重要诱因之一。本研究回顾性分析63例合并消化道出血的急性重症脑梗死患者的临床资料，并将其与同期未合并消化道出血的急性重症脑梗死患者的临床资料进行对比。现报告如下。

1 资料和方法

1．1 纳入标准 (1)符合《各类脑血管疾病诊断要点(1996)》[3]关于急性重症脑梗死的诊断标准，均经头颅CT或MR检查证实；(2)合并消化道出血者明确诊断，临床表现包括黑便，大便隐血呈强阳性，血常规检查血红蛋白水平下降超过2.0 g/L，出血量200～1 200 mL。

1．2 排除标准 (1)脑出血和脑疝患者；(2)消化道癌症、肛裂、肠息肉等引起的出血患者；(3)口、鼻、咽及呼吸道病变出血患者。

1．3 一般资料 选择2014-06—2015-06于我院住院治疗的63例合并消化道出血的急性重症脑梗死患者为观察组(n=63)，男42例，女21例；年龄40～73(61.7±5.8)岁。另选择同期收治的60例未合并消化道出血的急性重症脑梗死患者为对照组(n=60)，男41例，女19例；年龄42～72(62.2±6.4)岁。2组年龄比例、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．4 观察内容 观察2组神经功能缺损情况、意识障碍程度、病死率以及观察组各消化道出血时间段的临床预后情况。神经功能缺损情况采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[4]评价，分值越高表示神经功能缺损情况越严重；意识障碍程度采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)[5]评价，分值越高，提示意识状态越好，>14分为正常，13～14分轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为中度昏迷，<3分多提示脑死亡或预后极差。

2 结果

2．1 观察指标 观察组NIHSS评分、病死率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，GCS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组各项观察指标比较

2．2 观察组不同出血时间预后情况 观察组消化道出血24 h内NIHSS评分、GCS评分、病死率均明显劣于出血24 h后(P<0.05)。见表2。

表2 观察组不同出血时间患者NIHSS评分、GCS评分、病死率比较

注：与2 h内对应指标比较，①P<0.05；与24 h内对应指标比较，②P<0.05；与7 d内对应指标比较，③P<0.05

3 讨论

急性重症脑梗死患者临床多见应激性上消化道出血，由于该并发症的出现提示患者预后较差，所以，为改善急性重症脑梗死患者预后，有必要采取积极措施积极防治应激性胃肠黏膜损害。急性重症脑梗死并发消化道出血的发病机制尚无权威报道[6]。综合多种文献和报道来看，一般认为其主要发病机制：病变使得丘脑下部、丘脑、边缘系统及下行自主神经纤维受累，脑垂体受损后，会刺激促肾上腺皮质激素加速释放，进而改变交感神经张力，使血液中儿茶酚胺浓度大幅度提升，胃蛋白酶和胃酸浓度继而提升，刺激胃黏膜血管收缩，使其严重缺血，最终损伤胃黏膜屏障[7]；同时，因病变受累损伤的丘脑下部会增强迷走神经活动强度，释放出大量的乙酰胆碱，破坏胃黏膜的碳酸氢盐屏障功能，进而诱发应激性消化道出血[8]。另外，有观点认为[9]，当病变使得脑干受累时，会严重影响内脏血管的正常收缩，使胃黏膜损伤更加严重，进而诱发出血。

本研究中，合并消化道出血的急性重症脑梗死患者NIHSS评分明显高于未合并消化道出血者(P<0.05)，表明观察组患者的神经功能缺损程度更严重，也说明病变对丘脑下部、丘脑、边缘系统及下行自主神经纤维的侵害更严重，越容易出现应激性消化道出血，进一步加重患者病情。同时，本研究还发现，合并消化道出血的急性重症脑梗死患者GCS评分明显低于未合并消化道出血者(P<0.05)，说明观察组患者普遍存在不同程度的意识障碍；GCS评分越低表示脑梗死病情越重，说明越是重症患者发生上消化道出血的可能性越大。我们认为，急性重症脑梗死能够引发严重而持久的应激，导致自主神经调节功能紊乱，交感神经及迷走神经兴奋，加剧了胃黏膜的缺血、缺氧，出现糜烂与出血。因此，消化道出血对急性重症脑梗死患者近期预后有不利影响。另外，本研究发现，消化道出血会使急性重症脑梗死患者的病情更加凶险，预后极差。因此，对急性重症脑梗死患者进行早期积极预防消化道出血非常必要。

综上所述，一旦急性重症脑梗死患者出现消化道出血，要高度警惕。首先，要积极治疗原发病，改善脑水肿，纠正休克，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻机体的应激状态[10]。对于高龄患者需早期预防。另外，可通过早期留置胃管持续胃肠减压的方式预防上消化道出血[11]；胃肠内营养支持也可促进胃肠蠕动，增强肠道消化、吸收能力，维持胃酸及胃蛋白酶的平衡，利于防治上消化道出血[12]。总之，急性重症脑梗死患者合并消化道出血的近期预后较差，出血24 h内神经功能损害严重，病死率高，早期积极预防消化道出血及出血后及时救治利于改善患者预后。

[1] 杨华，杨森，王虎，等．急性脑梗死合并上消化道出血临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(22)：59-60．

[2] 林彩云．急性脑梗死合并上消化道出血相关因素分析[J]．中外医学研究，2012，10(4)：109-110．

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380．

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381．

[5] 饶明俐．中国脑血管疾病防治指南[M]．北京：人民卫生出版社，2007：388．

[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153．

[7] 焦晓莉．脑梗死并上消化道出血的临床特点分析[J]．宁夏医学杂志，2013，35(2)：159-160．

[8] 冯东泽．上消化道大出血并发脑梗死18例临床分析[J]．中国实用医药，2012，7(20)：58-59．

[9] 卫梅．急性脑梗死并发上消化道出血的临床特点及诊治[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(7)：37-38．

[10] 金月娥．急性脑梗死合并上消化道出血的危险因素及预后分析[J]．心血管病防治知识 2014，13(6)：37-39．

[11] 王国印，闻宁，郭红艳．老年急性脑梗死各种并发症的探讨[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(5)：625-626．

[12] 杨华，杨森，王虎，等．急性脑梗死合并上消化道出血的危险因素及预后分析[J]．临床医学，2013，33(7)：10-12．

(收稿2015-09-23)

Influence of gastrointestinal hemorrhage on the recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction

WangChunli

DepartmentofGastroenterology，theCentralHospitalofShanxian，Shanxian274300，China

Objective To observe the influence of gastrointestinal hemorrhage on the recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction．Methods Sixty-three cases with acute severe cerebral infarction combined with gastrointestinal hemorrhage were selected as the observation group，and 60 cases with acute severe cerebral infarction without the combination of gastrointestinal hemorrhage were selected as the control group．The difference of prognosis of two groups was compared．Results NIHSS score，GCS score and clinical mortality of the observation group was evidently worse than that of the control group(P<0.05)．NIHSS score，GCS score and clinical mortality for gastrointestinal hemorrhage in 24h of the observation group was evidently worse than that for gastrointestinal hemorrhage after 24h(P<0.05)．Conclusion The recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction combined with gastrointestinal hemorrhage is worse，the neurological impairment for bleeding in 24h is bad，and the mortality is high．Early prevention from gastrointestinal hemorrhage is good for improving the prognosis of patients．

Acute severe cerebral infarction；Gastrointestinal hemorrhage；Prognosis；Neurological impairment；Disturbance of consciousness

R743.33

A

1673-5110(2016)19-0018-03