多排螺旋CT在快速扩弓器联合前方牵引矫治替牙期骨性反牙合的应用效果

李洪+朱光恒+黄文英

【摘要】 目的：探讨多排螺旋CT在快速扩弓器联合前方牵引矫治替牙期骨性反的应用效果。方法：36例儿童替牙期骨性安氏Ⅲ类错患儿均接受快速扩弓器联合前方牵引矫治治疗，均同时接受拍摄X线片及MSCT片，测量上下颌骨各项参数。结果：X线片与MSCT的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、颌凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。X线片各角的CV值均高于MSCT，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：多排螺旋CT在替牙期骨性反儿童快速扩弓器联合前方牵引矫治中上颌骨相关指标测量的精确度更高，离散程度小，重复测量结果好，通过较准确的测量数据分析来探讨快速扩弓器联合前方牵引矫治替牙期骨性反诱导上颌骨生长量的变化，对该技术作出更为准确的疗效评价并指导临床治疗等方面具有较高的应用价值。

【关键词】 多排螺旋CT； X线片； 替牙期； 骨性反； 快速扩弓器联合前方牵引

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of multi-slice spiral CT in orthodontic treatment of skeletal crossbite during mixed dentition by rapid maxillary expansion device combined with anterior traction.Method：36 children with mixed dentition skeletal class III malocclusion were treated with rapid palatal expansion and protraction treatment，were also being filmed X-ray and MSCT sheet，measuring the parameters of the upper and lower jaw.Result：X-ray and MSCT SNA angle，SNB angle，ANB angle，U1-NA angle，angle of convexity，U1-NA distance，ANS-Ptm distance，L1-MP angle and U1-SN angle of comparison，the differences were statistically significant（P<0.05）.X-ray of the CV were higher than MSCT，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The accuracy of multi slice spiral CT measurement of related indexes in skeletal malocclusion in mixed dentition children rapid palatal expansion combined with maxillary protraction in the higher dispersion degree of small， repeated measurement results， through the analysis of measurement data is more accurate to evaluate the rapid palatal expansion with anterior traction of mixed dentition skeletal crossbite occlusion induced changes in maxillary growth， the technology to make more accurate evaluation of curative effect and has high application value and guiding the clinical treatment.

【Key words】 Multi-slice spiral CT； X-ray； Dentition； Skeletal crossbite； Rapid palatal expansion technique with protraction

First-authors address：The Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.035

安氏Ⅲ类错是口腔科较常见的错颌畸形，其不仅影响患者的美观、发音及咀嚼功能，还对口腔及颅面周围相关的软硬组织结构产生变化，对青少年的健康成长带来较大的不利[1-3]。安氏Ⅲ类错临床上发病率较高，文献[4]报道显示为5.5%，治疗难度较大，口腔科学者多建议早期矫治，目前较为统一的观点是在乳牙期或替牙期进行早期的正畸矫治，以尽可能减少成人后的外科手术的概率[5-6]。快速扩弓器可迅速解除后牙反关系，上颌前方牵引可促进上颌骨的向前生长，又可扩大上气道间隙，改善儿童的呼吸功能。多排螺旋CT在牵引联合扩弓治疗中可获取上颌骨不同角度的三维图像，精确测量治疗前后上颌骨各项数据，为扩弓及牵引矫治提供参考。本文分析了多排螺旋CT（MSCT）在替牙期骨性反儿童快速扩弓器联合前方牵引矫治的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院口腔门诊收治的儿童替牙期骨性安氏Ⅲ类错的患儿36例作为研究对象，均符合骨性反的诊断标准。36例患儿中男21例，女15例，年龄8～13岁，平均（10.7±2.2）岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）替牙期儿童，年龄8～13岁；（2）前牙反、磨牙为近中关系；（3）矢状骨面型为Ⅲ类骨面型；（4）侧貌为凹面型；（5）首次接受正畸矫治；（6）知情知悉并同意本研究内容。排除标准：（1）年龄<8岁或>13岁；（2）安氏Ⅰ类、Ⅱ类错；（3）非替牙期；（4）不同意本研究内容。

1.3 治疗方法

1.3.1 设备 快速扩弓器及弹力牵圈引由3M Unitek公司生产；前方牵引器及直丝弓带环由长沙天天齿科器材有限公司提供。

1.3.2 矫治器的设计制作及治疗方法 以上颌两侧第一恒磨牙及第一双尖牙或第一乳磨牙作为固定牙，在其上粘带环，带环舌侧焊接快速扩弓器的4条连接臂，另在两侧第一双尖牙或第一乳磨牙带环近中颊侧焊接牵引钩。制作完就位后，每天早晚各加力1次，每次转动1/4圈，直到上后牙舌尖与下后牙颊尖相对为止。

1.3.3 固定扩弓器维持治疗效果 使用面具式前方牵引器，在两侧第一双尖牙或第一乳磨牙带环近中颊侧牵引钩及面具式前方牵引器拉钩间橡皮圈牵引，每侧牵引力200～300 g，方向向前下方与合平面呈15°，每天佩戴12～14 h，直至治疗结束。

1.4 拍片方法

1.4.1 X线片拍片 采用美国Kodak9000拍摄传统头颅侧位片，拍摄时，要求患者双眼平视前方，双唇自然放松，保持正中咬合位，双侧机械耳塞对接良好，采用头颅固定头位保持圈眶耳平面平行于地面。X线投照条件为：电压62 kV，电流8 mA，X线距离患者正中矢状面距离为150.00 cm，放大比率为1∶1。

1.4.2 MSCT拍片方法 仪器为东芝64排螺旋CT。拍片体位与X线片一致，颏兜和头架固定头颅位置，保持眶耳平面平行于地面，调整MSCT扫描基线位于平面，扫描范围为自眶上缘至颏部。扫面参数如下，可视范围13 cm×10 cm，扫描速度360°/s，像素为0.4立体像素，扫描时间4 s，层厚0.5 mm，重建间距为0.5 mm，管电压120 kV，管电流10 mA。

1.4.3 测量项目 X线片机获取的X线图片，导入WinCeph 8.0软件，调整X线对比度及亮度，辅助读片，依据X线片上刻度标记设置好刻度值，由1名经验丰富的医师描述组织标记点。MSCT图像数据经Invivo5软件进行处理，由1名经验丰富的医师描述组织标记点。分别测量SNA角：前颅底平面-上齿槽座点角；SNB角：前颅底平面-下齿槽座点角；ANB角：上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角；U1-NA角：上中切牙长轴与NA连线的交角；U1-NA（mm）：上中切牙切缘至NA连线的垂直距离；U1-SN角：上中切牙长轴与前颅底平面的交角；颌凸角：NA与PA延长线之交角；L1-MP角：下中切牙长轴与下颌平面的交角。上颌长度（ANS-Ptm距）翼上颌裂垂线至前鼻棘垂线间的距离。CV=（SD/Mean）×100%，CV为变异系数，SD为标准差，Mean为均值。CV值越大，表明数据的离散程度越高，重复性差；而CV值越小，表明数据的离散程度越低，重复性好[7]。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

X线片的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、颌凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角与MSCT的比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。X线片SNA角的CV值为1.97，MSCT的CV值为1.93，X线片SNA角的CV值明显较高，且X线片的CV值均明显高于MSCT的CV值，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。固定扩弓器维持治疗效果见图1～2。

3 讨论

3.1 上颌快速扩弓联合前方牵引的作用机制 上颌骨包含上颌骨体及牙槽骨，上颌骨面的增加是骨生长及骨缝骨沉积的综合作用结果。研究发现，持续的扩弓将有助于更好的松解上颌周围骨缝，促进上颌骨的前移。Lee等[8]的一项动物实验表明，上颌骨的持续性前方牵引可促使上颌骨周围骨缝组织的快速生长。对于替牙期骨性反的儿童而言，在生长发育期对具有生长潜力的上颌骨实施牵引，可促使上颌骨的额颌缝、翼颌缝和颞颧缝扩展，促使新骨的沉积及骨性改建，促使上颌骨长度增加，位置前移，改变由于上颌骨前后向发育不足引发的骨性反。扩弓矫治的原理是通过扩弓器的机械力传导至牙槽骨处，增加骨量，进而扩大上下颌牙弓的宽度及长度[9-11]。

3.2 上颌骨各项指标精确测量的意义 替牙期骨性反儿童正畸矫治的目的是恢复正常的咬合关系，恢复颅面部组织的协调，促使儿童的美观、发音及咀嚼功能趋于正常。替牙期骨性反儿童正畸矫治过程中经影像学测量下颌骨的各项指标对于治疗方案的确定、矫治期力度的调节、矫治效果的判断、咬合关系的判断有重要意义[12-14]。且随着人们对外貌的重视，美容人群的逐年增加，以正畸矫治为前提的颅面部美容方案的设计必然需要更为精确上颌骨各项指标测量数据支持。

3.3 MSCT重建后的三维头颅影像的优点 随着影像学技术的不断进步，MSCT近年来被广泛的应用口腔的正畸矫治，其对口腔影像系统带来了巨大的改变。传统的X线平面照射头颅侧位片采用视角投照技术，接收器与投射结构的距离将影响图像的放大率[15]。口腔正畸矫治中的头颅侧位X线片常出现2个下体边缘轮廓不仅影响了X线图像的清晰度，且无法判断该轮廓是由于骨骼不对称所引发，还是在拍摄过程中的伪影所产生[16]。MSCT获取图像后，经软件系统处理可有效避免双侧或前后结构的重叠导致双重影的发生，不仅增强了图像的可视性，且软件自带的旋转调节使组织结构更加清晰可见，同时MSCT的图像经计算机重建时，可对图像进行1∶1的校正处理，极大的方便了口腔医师对口腔正畸治疗前中后相关参数的测量及计算。于敏等[17]采用CT对下颌骨实施测量及金标准的测量仪测量得到的结果对比发现，CT的线性及角度误差在1 mm及1°以内。文献[18-21]研究发现，MSCT的3D测量方式与X线片在上颌骨精确测量上无论是精确度还是可靠度均具有明显的优势。

本研究中，通过给予36例儿童替牙期骨性安氏Ⅲ类错患儿快速扩弓器联合前方牵引矫治治疗，均同时拍摄X线片及MSCT片，并对上下颌骨各项参数进行测量。研究结果发现，X线片与MSCT的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、颌凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；X线片的CV值均高于MSCT，表明MSCT与X线片比较测量精确度更高，数据离散程度更小，重复测量结果好，与上述研究结论相符，在临床具有可行性。

综上，多排螺旋CT在替牙期骨性反儿童快速扩弓器联合前方牵引矫治中下颌骨相关指标测量的精确度更高，离散程度小，重复测量结果好，对治疗前后疗效的评价较精准，对该技术的疗效进行准确评价，能够为临床治疗提供重要指导，可在临床加强应用。

参考文献

[1]冯妍，张良，陈文静，等.快速扩弓前方牵引矫治替牙期骨性反合效果的CT观察[J].现代生物医学进展，2015，15（31）：6074-6077.

[2]王璧霞，袁卫军，蒋莉莉，等.骨性三类错畸形患者术前心理状态的调查与分析[J].上海护理，2013，13（2）：25-27.

[3]赵祝，李东，宋镜明，等.安氏Ⅲ类错患者下颌骨生长发育特点[J].实用口腔医学杂志，2011，27（2）：222-225.

[4] Kartalian A，Gohl E，Adamian M，et al.Cone-beam computerized tomography evaluation of the maxillary dentoskeletal complex after rapid palatal expansion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（4）：486-492.

[5]郭德胜.前方牵引联合快速扩弓矫治替牙期骨性安氏Ⅲ类错20例[J].海南医学，2010，21（9）：89-90.

[6]李伟.前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错：扩弓组与未扩弓组的疗效比较[J].医药论坛杂志，2016，3（6）：20-22，25.

[7]李国华，王薇，何法霖，等.全国干化学检测项目室内质控变异系数的调查和分析[J].检验医学，2015，30（4）：381-385.

[8] Lee N K，Yang I H，Baek S H.The short-term treatment effects of face mask therapy in class Ⅲ patients based on the anchorage device：miniplates vs rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2012，82（5）：846-852.

[9]刘柳芳，黄文荣，兰青.固定包绕式螺旋扩弓器扩弓对牙弓弧形的影响[J].中国医药科学，2015，9（20）：185-187.

[10]胡玉乾，薛冬，郑琳琳，等.前方牵引器联合Hass快速扩弓器治疗骨性前牙反56例疗效分析[J].中国实用口腔科杂志，2012，5（2）：113-115.

[11]赵明莉，刘福来，李永明，等.快速扩弓联合前方牵引矫治恒牙期骨性Ⅲ类错的临床应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：574-576.

[12]王宏伟，齐素青，张超，等.上颌快速扩弓联合前方牵引治疗骨性Ⅲ类错畸形对上气道影响的锥形束CT分析[J].实用口腔医学杂志，2016，32（4）：532-536.

[13]尹兴忠，赵冬梅，赵广德，等.成人下颌骨正面各指标的测量[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（24）：3983.

[14]杨小平，毛喆.上下颌骨矢状关系头影测量指标的准确性分析[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2014，8（4）：269-273.

[15] Domann C E，Kau C H.Cone beam computed tomography analysis of dentoalveolar changes immediately after maxil-lary expansion[J].Orthodontics（Chic），2011，12（3）：202-209.

[16] Yan X，He W，Lin T，et al.Three-dimensional finite element analysis of the craniomaxillary complex during maxillary protraction with bone anchorage vs conventional dental anchorage[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，143（2）：197-205.

[17]于敏，陈岩.上颌前方牵引装置在骨性Ⅲ类应用中的探讨研究[J].内蒙古医科大学学报，2015，8（S2）：75-78.

[18]李大建，钱成明.上颌快速扩弓联合前方牵引矫治骨性Ⅲ类错的研究进展[J].华夏医学，2012，25（6）：923-926.

[19]陈韦儒，王培军.快速扩弓联合固定矫治技术探讨[J].中国组织工程研究，2013，29（41）：7317-7322.

[20] Lee D Y，Kim E S，Lim Y K，et al.Skeletal changes of maxillary protraction without rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2010，80（4）：504-510.

[21]龚爱秀，李静.前方牵引矫治替牙期骨性Ⅲ类错畸形后颞下颌关节结构变化的CT测量研究[J].口腔医学，2014，34（3）：164-166.

（收稿日期：2016-06-16） （本文编辑：郎威）