射频消融治疗中等体积肝癌患者的临床效果

付　宁　李正平　马明坤成都医学院第一附属医院肝胆外科，四川成都　610500

射频消融治疗中等体积肝癌患者的临床效果

付宁李正平▲马明坤
成都医学院第一附属医院肝胆外科，四川成都610500

目的 研究射频消融（RFA）治疗中等体积肝细胞癌（HCC）的临床效果。方法 选择2011年1月～2012年12月成都医学院第一附属医院收治的HCC患者88例，依据治疗方法分为RFA组（n=44例）与对照组（n=44例）。RFA组于腹腔镜、超声引导下行RFA治疗，对照组行常规肝切除术治疗。观察两组术前及术后14 d甲胎蛋白（AFP）、E-钙粘连蛋白（EC）、内皮抑素（E）、血管内皮生长因子（VEGF）水平、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴细胞（CTL）、自然杀伤（NK）细胞等免疫细胞；观察术后并发症及1、3年生存情况。结果术后14 d，RFA组AFP、EC、E、VEGF水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后14 d，RFA组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK水平均高于对照组，CD8+低于对照组，组间差异均有统计学意义 （P＜0.05）；RFA组1、3年生存率（88.64%、72.73%）均高于对照组（70.45%、52.27%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；RFA组术后并发症发生率（4.55%）低于对照组（27.27%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 RFA治疗中等体积HCC可有效减少机体损伤，提高患者免疫能力，降低术后并发症发生率，改善患者预后，值得应用于临床。

射频消融；中等体积；肝癌；免疫能力；疗效

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为临床常见的恶性肝脏肿瘤，死亡率较高，且多数患者发病隐匿，一旦发现，已经失去了最佳的治疗时机[1]。在HCC的治疗方面，传统上多以手术切除为主。尽管手术治疗HCC能够切除病灶，延长患者生命，但仍然有较多的HCC患者难以行手术切除治疗[2]。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）创伤小，操作简单，并发症发生率低，特别是对于直径≤3 cm的HCC，RFA可以达到手术切除的效果[3]。因为“热沉效应”的存在，RFA治疗直径≥5 cm的HCC尚存在一定的困难[4]。对于中等体积（3～5 cm）的HCC是否可以行RFA治疗，目前尚存在着一定的争议[5]。近年来，成都医学院第一附属医院（以下简称“我院”）肝胆外科将RFA治疗应用于中等体积HCC的治疗，有效改善了患者预后，现总结报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月～2012年12月于我院肝胆外科接受治疗的HCC患者88例，男54例（61.36%），女34例（38.64%）；年龄50～74岁，平均（63.85±6.37）岁；病灶直径3.13～4.98 cm，平均（4.88±1.51）cm。所有患者均经细胞学或组织病理学证实为HCC。纳入标准：病灶未侵犯肝静脉主干、肝静脉二级分支及门静脉患者；Child-Pugh肝功能分级[6]为A级或B级患者；KPS评分[7]70分以上患者；凝血功能正常患者；初次治疗患者；患者知情同意。排除标准：门脉高压患者；除肝脏外其他脏器恶性肿瘤患者；病灶转移患者；严重基础性疾病患者；妊娠期、哺乳期女性、神经、精神疾病等。将88例HCC患者依据治疗方法分为RFA组（n= 44例）与对照组（n=44例），两组年龄、性别、Child-Pugh分级、Karnofsky评分及病灶直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1RFA组 RFA组行腹腔镜下超声引导的RFA治疗。设备：Cool-tip型射频治疗仪[美国泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司]，射频针型号：17 G；IU22型彩色多普勒超声诊断仪（荷兰皇家飞利浦电子公司）；Neu Viz型16排螺旋CT（荷兰皇家飞利浦电子公司）。术前常规准备，患者全麻，腹腔镜下观察肝脏表面情况及形态，术中以超声确定病灶位置、大小、数目，避免遗漏术前未查出的病灶。然后于超声引导下穿刺病灶。确定病灶布针位置与进针的深度，超声下以集束电针进行RFA，同期监测RFA的范围及效果。3～5 cm病灶治疗1～3点次，5 cm病灶重叠3点次或追加RFA。为避免肿瘤残留，治疗时需将治疗范围放大至距肿瘤边缘2 cm范围内。治疗完成后超声认真探查病灶改变，若体积显著缩小，且无血流信号则可认定病灶坏死。术后1个月行增强CT检查肿瘤消融范围，然后每2～3个月进行1次复查，1年后每4～6个月进行1次复查，复查期间若发现原病灶区或周边存在强化，需考虑可能存在局部病灶复发，对于复发病灶再次行RFA治疗。

表1　两组一般资料比较

1.2.2对照组对照组行常规肝切除术治疗。术前常规准备，患者全麻，依据术前检查结果选择最佳入路，术中超声确定病灶位置、大小、数目，将肝周韧带游离，明确病灶和入肝血流之间的关系，阻断入肝血流，然后行肝癌切除术。

1.3观察指标

观察两组术前及术后14 d甲胎蛋白 （AFP）、E-钙粘连蛋白（EC）、内皮抑素（E）、血管内皮生长因子（VEGF）水平；CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴细胞（CTL）、自然杀伤细胞（NK）等免疫细胞相关指标；观察两组术后并发症及1、3年生存情况。AFP行放射免疫法检测（SN695B型智能放免测量仪，上海核所日环光电仪器有限公司），EC、E、VEGF以酶联免疫吸附法 （SPR-960型自动酶标分析仪及配套试剂盒，赛诺迈德医学技术有限责任公司）检测。CD3+、CD4+、CD8+、CTL、NK细胞以Gallios流式细胞仪 （美国贝克曼库尔特有限公司）检测。检测严格按照试剂盒操作要求进行。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前及术后14 d两组AFP、EC、E、VEGF比较

术前两组AFP、EC、E、VEGF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d两组AFP、EC、E、VEGF均较术前显著降低，术前及术后14 d组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后14 d RFA组AFP、EC、E、VEGF均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　术前及术后14 d两组AFP、EC、E、VEGF比较（ng/mL，）

表2　术前及术后14 d两组AFP、EC、E、VEGF比较（ng/mL，）

注：与对照组术后14 d比较，*P＜0.05；AFP：甲胎蛋白；EC：E-钙粘连蛋白；E：内皮抑素；VEGF：血管内皮生长因子

组别　例数　AFP　EC　E　VEGF对照组术前术后14 d P值RTA组术前术后14 d P值44 44 622.52±55.82 153.76±15.52＜0.05 2622.84±260.18 2297.62±230.62＜0.05 48.33±5.77 41.43±4.45＜0.05 414.25±40.23 350.11±35.87＜0.05 44 44 610.87±55.34 55.83±5.28*＜0.05 2631.47±258.53 1738.83±177.61*＜0.05 47.18±5.02 34.85±3.62*＜0.05 402.63±40.11 206.83±20.78*＜0.05

2.2术前及术后14 d两组免疫细胞指标比较

术前两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CTL、NK比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK较术前升高，CD8+较术前降低，术前及术后14 d组内比较，差异均有统计学意义 （P＜0.05）；术后14 dRFA组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于对照组，CD8+低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3两组1、3年生存情况比较

RFA组1、3年生存率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4术后并发症

术后RFA组发生出血、少量胸腔积液各1例，出血患者经止血及输血治疗后好转，少量胸腔积液患者未行特殊处理自行吸收，术后并发症发生率为4.55%；对照组发生胆漏5例，中度胸腔积液7例，经对症处理后好转，术后并发症发生率为27.27%，两组术后并发症比较，差异有高度统计学意义（χ2=8.4942，P＜0.01）。

表3　术前及术后14 d两组术后免疫细胞相关指标比较（）

表3　术前及术后14 d两组术后免疫细胞相关指标比较（）

注：与对照组术后14 d比较，*P＜0.05；CTL：毒性淋巴细胞；NK：自然杀伤细胞

组别　例数（例）　CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+　CTL　NK对照组术前术后14 d P值RTA组术前术后14 d P值44 44 0.48±0.13 0.57±0.26＜0.05 0.40±0.10 0.50±0.19＜0.05 0.34±0.13 0.27±0.08＜0.05 1.13±0.19 1.48±0.64＜0.05 10.39±1.67 12.64±1.64＜0.05 4.73±0.37 8.71±1.06＜0.05 44 44 0.49±0.15 0.67±0.14*＜0.05 0.39±0.12 0.58±0.14*＜0.05 0.33±0.11 0.21±0.07*＜0.05 1.10±0.22 1.76±0.68*＜0.05 10.33±1.79 14.19±1.96*＜0.05 4.70±0.45 12.26±1.92*＜0.05

表4　两组1、3年生存情况比较[n（%）]

3　讨论

在肝癌分期与预后评价标准中，通常将病灶大小作为重要独立因素。无论是UICC规定的TNM肝癌分期，米兰肝移植标准，还是我国的CS肝癌分期标准，对于病灶直径5 cm都存在重要的描述[6]。对于5 cm以上的HCC患者多倾向于手术切除或行化疗栓塞联合RFA治疗[7-9]。对于直径在3～5 cm的肝癌治疗则存在着一定的争议[10]。Hasegawa等[11]研究发现，针对直径＜5 cm的HCC患者行局部RFA治疗，其疗效与手术治疗较为接近，但存在着一定的局部复发率，不完全消融甚至会导致病灶复发。Livraghi等[12]研究发现，RFA治疗直径＜3 cm的HCC其消融率可达90%左右，治疗直径3～5 cm的HCC其消融率仅为71%。故在治疗直径3～5 cm的HCC，如何提高局部消融效应，降低局部复发率就成为了治疗的关键。Mulier等[13]研究结果表明，开腹直视下行RFA治疗HCC可显著提高局部消融效应，降低局部复发率。尽管该方法疗效较为显著，但开腹手术会给患者带来较大的伤害，与微创治疗理念相悖。而经皮穿刺射频消融则存在着穿刺困难，误伤周围脏器的危险。

在本研究中，RFA组联合使用腹腔镜与超声，不但有效解决了穿刺困难，直视下定位等难题，还有效避免了穿刺导致的周围组织损伤，降低了术后并发症发生率。联合腹腔镜与超声还可以探查及治疗特殊部位，特别是肝脏表面及肝门部位的病灶，提高了穿刺的准确率与安全性。术中超声可以提供实时影像，准确评价病变部位及病变程度，掌握邻近大血管与病灶的关系，提高治疗效率。在治疗时，多点次消融及将消融范围扩大至肿瘤周围2 cm范围，不但可有效杀灭肿瘤细胞，还可避免肿瘤残留。治疗完成后超声认真探查病灶改变，确认病灶坏死方停止治疗，若病灶未坏死，需继续治疗，直至病灶坏死为止。此外为避免肿瘤复发，术后定期对RFA组患者进行增强CT复查，发现复发病灶或者疑似复发病灶及时再次进行RFA治疗，在巩固治疗效果的同时降低复发率。

细胞免疫是抗肿瘤免疫的重要组成，在监视肿瘤免疫过程中，T细胞亚群、NK细胞具有中心调控作用。CD4+、NK细胞具有肿瘤防御作用，可有效杀灭肿瘤细胞，而CD8+对CD4+、NK细胞具有抑制作用，正常情况下，CD4+、CD8+处于平衡状态[14]。资料显示，AFP和CD4+、CD4+/CD8+与NK细胞具有显著的负相关关系，而与CD8+具有显著的正相关关系[15]。研究发现，肿瘤细胞对细胞免疫具有较强的抑制作用[16]。在本研究中，治疗前两组患者CD3+、CD4+、NK细胞显著低于正常值，提示细胞免疫处于被抑制状态。杨闯等[17]以RFA治疗HCC，有效改善了患者免疫抑制状态。刘江伟等[18]研究结果表明，RFA不但能够杀灭病灶，还可改善机体免疫功能，提高抗肿瘤效应。在本研究中，术后RFA组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于对照组，CD8+低于对照组，与上述研究结果较为一致。联合使用腹腔镜与超声的RFA符合微创治疗理念，患者创伤小，术后被肿瘤抑制的免疫系统可快速恢复，对于改善患者预后具有积极作用。

肿瘤的生长与VEGF及内皮抑素密切相关，VEGF可结合血管或淋巴管内的受体，在促进生成血管或淋巴管内的同时提高其通透性，促进癌细胞的生长与转移[19]。VEGF可在与内皮抑素相互拮抗的同时促进新生血管的形成。AFP为重要的诊断原发性肝癌指标，EC在肿瘤浸润与转移时具有重要作用[20]。在本研究中，术后14 d RFA组AFP、EC、E、VEGF均低于对照组，提示RFA能够有效杀灭肿瘤细胞，达到治疗疾病的目的。此外，在本研究中，RFA组1、3年生存率均高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，提示腹腔镜下超声引导的RFA治疗中等体积肝癌较开腹手术治疗更具优势。

综上所述，RFA组治疗中等体积肝癌可有效减少机体损伤，提高患者免疫能力，降低术后并发症发生率，改善患者预后，提高术后生存率，值得应用于临床。

[1]游志坚，郑锐年，胡夏荣，等.经导管肝动脉化疗栓塞联合索拉非尼治疗不能手术切除肝细胞肝癌的疗效[J].中国肿瘤临床与康复，2015，22（10）：1212-1214.

[2]王健，宋莉，佟小强，等.肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗直径＞5 cm的原发性肝癌[J].中国微创外科杂志，2015，15（10）：878-882.

[3]Kim JW，Kim JH，Won HJ，et al.Hepatocellular carcinomas 2-3 cm in diameter：transarterial chemoembolization plus radiofrequency ablation vs.radiofrequency ablation alone[J]. Eur J Radiol，2012，81（3）：e189-e193.

[4]Ni JY，Liu SS，Xu LF，et al.Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterialehemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol，2013，19（24）：3872-3882.

[5]Hyun MH，Mi CS.Randomized，controlled trial of percutaneous cryoablation versus radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2015，62（3）：980.

[6]《临床普外科电子杂志》编辑部.肝功能Child-Pugh分级标准[J].临床普外科电子杂志，2015，3（3）：64.

[7]《中华神经外科杂志》编辑部.远期生活质量评估（KPS评分）[J].中华神经外科杂志，2013，29（7）：745.

[8]陈祥，李川，文天夫，等.符合米兰标准的肝细胞肝癌肝切除术后预后影响因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22（10）：1175-1178.

[9]王立刚，郑延波，宋雪鹏.经导管动脉化疗栓塞联合射频消融治疗原发性肝癌[J].中国微创外科杂志，2015，15（10）：883-886.

[10]Zhang L，Yin X，Gan YH，et al.radiofrequency ablation following first-line transarterial chemoembolization for patientswithunresectablehepatocellularcarcinoma beyond the Milan criteria[J].BMC Gastroenterol，2014，14（1）：11.

[11]Hasegawa K，Makuuchi M，Takayama T，et al.Surgical resection vs.Percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma：a preliminary reportof the Japanese nationwide survey[J].J Hepatol，2008，49（4）：589-594.

[12]Livraghi T，Lazzaroni S，Meloni F.Radiofrequency thermal ablatlon ofhepatocellular carcinoma[J].Eur J Ultrasound，2001，13（1）：159-166.

[13]Mulier S，Ni Y，Jamart J，etal.Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation：multivariate meta-analysis and review of contributing factors[J].Ann Surg，2005，242（2）：158-171.

[14]田贵金，刘军红.肝癌术后早期应用细胞因子白介素-2（IL-2）联合胸腺肽α1治疗对免疫功能（CD3/CD4/CD8）的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17（10）：1583-1585.

[15]Camisaschi C，Filipazzi P，Tazzari M，etal.Effects of cyclophosphamide and IL-2 on regulatory CD4+T cell frequency and function in melanoma patients vaccinated with HLA-class I peptides：impact on the antigen-specific T cell response[J].Cancer Immunology，Immunotherapy：CII，2013，62（5）：897-908.

[16]彭大为，黄仕思.索拉非尼治疗前后原发性肝癌患者外周血T淋巴细胞和NK细胞的变化及临床意义[J].广东医学，2010，31（6）：783-784.

[17]杨闯，张永川，李华国，等.射频消融对原发性肝癌患者外周血T细胞亚群及NK细胞变化的影响[J].中国老年学杂志，2014（16）：4489-4490.

[18]刘江伟，黄建钊，孙倩，等.射频消融术对原发性肝癌患者外周血淋巴细胞亚群的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2015，22（10）：1171-1174.

[19]庾少梅，林珠，连炬飞，等.联合检测CHE、AFU及AFP与原发性肝癌的相关性研究[J].国际检验医学杂志，2015，36（13）：1821-1822.

[20]马瑾璐，金龙，韩苏夏，等.非小细胞肺癌患者放疗前后血清VEGF的水平变化及临床意义[J].西部医学，2015，27（6）：822-823.

Clinical effects of radio frequency ablation in the treatment of patients w ith m oderate volume hepatocellular carcinom a

FU NingLI Zhengping▲MA Mingkun
Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Province, Chengdu610500,China

Objective To study the clinical effects of radio frequency ablation(RFA)in the treatment of patients with moderate volume hepatocellular carcinoma(HCC).Methods 88 cases of patients with HCC who accepted treatment in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2011 to December 2012 were selected and divided into RFA group(n=44)and control group(n=44)according to the random number table.RFA group was treated by RFA combined with peritoneoscope and ultrasonic guidance,and control group was treated by conventional hepatectomy.Before and 14 days after the operation,the levels of alpha fetoprotein(AFP),E-cadherin(EC),endostatin(E) and vascular endothelial growth factor(VEGF),CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+,cytotoxic T lymphocytes(CTL)and NK cells of the two groups were observed;the postoperative complications,the one-year and three-year survival rates of the two groups were observed.Results 14 days after the operation,the levels of AFP,EC,E and VEGF of the RFA group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).14 days after the operation,the levels of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+,CTL and NK of RFA group were higher than those of control group,the level of CD8+was lower than thatof the controlgroup,the differences were statistically significant(P＜0.05). The one-year and the three-year survival rates of the RFA group were 88.64%and 72.73%respectively,which were higher than those of the control group,whose one-year and three-year survival rates were 70.45%and 52.27%respectively,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The morbidity of postoperative complications of the RFA group(4.55%)was lower than that of the controlgroup(27.27%),and a statistical significance was found(P＜0.05). Conclusion RFA in the treatment of moderate volume HCC can effectively reduce the damage of organism,enhance the immuno competence of patients,lower the morbidity of postoperative complications and improve the prognosis of patients,so it is worthy of clinical application.

Radio frequency ablation;Moderate volume;Hepatocellular carcinoma;Immunocompetence;Clinicaleffect

R735.7

A

1673-7210（2016）04（b）-0108-05

四川省卫生厅科研基金项目（130389）。▲

（2016-01-08本文编辑：任念）