神经监护下关节镜微创治疗老年腕管综合征

杨 睿 陈 仲 赵 敏 宋 斌 欧阳毅 谭伟权 李卫平

(中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科，广东 中山 510120)



·外科与麻醉·

神经监护下关节镜微创治疗老年腕管综合征

杨 睿 陈 仲 赵 敏 宋 斌 欧阳毅 谭伟权 李卫平

(中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科，广东 中山 510120)

目的 探讨术中应用神经电生理监测评价关节镜下钩刀联合射频消融治疗腕管综合征的安全性和疗效。方法 通过年龄筛选60岁以上腕管综合征老年患者15例，气管内全麻下联合应用体感诱发电位(SSEP)及运动诱发电位(MEP)对上肢正中神经进行实时诱发电位监测。应用开口套管保护正中神经，于2.7 mm小关节镜监视下，应用关节镜钩刀联合射频消低温汽化切断腕横韧带、狭窄屈肌支持带和鱼际肌腱膜，进行腕管彻底减压。对比术前、术后术后2 d、1 w、2 w、6个月及1年月对指力、症状的严重程度评分、上肢残疾问卷评分，评价其安全性和疗效。结果 15例患者术中监测稳定，腕管中置入关节镜、钩刀和射频等操作过程对神经监护影响微弱。15例患者均得到随访，平均随访时间14个月，所有患者对指力、症状的严重程度评分、上肢残疾问卷均较术前明显改善。2例患者腕部Tinel征阳性，其中1例患者同时Phalen征阳性。结论 关节镜监视开口套管保护下应用钩刀联合射频消融治疗腕管综合征创伤小、恢复快，安全有效。

关节镜；腕管综合征；微创神经监测

腕管综合征(CTS)是较常见的外周神经卡压征，老年人尤为多见，主要引起掌侧拇指、示指、中指、半侧环指以及背侧上述手指的中远节的麻木和感觉异常，影响老年人的生活质量。目前CTS的主要治疗方案包括手术及非手术方法，且手术的长期疗效优于非手术治疗〔1〕。开放性手术作为传统的治疗手段取得了一定的疗效，但切口愈合、疤痕挛缩以及血肿压迫等问题亦对疗效产生一定影响。近年来，微创内镜技术和关节腔镜的关节外应用给CTS带来新的解决方案，但也有正中神经损伤、松解不彻底以及症状复发等报道〔2〕。本文联合应用体感诱发电位(SSEP)及运动诱发电位(MEP)对上肢正中神经进行实时诱发电位监测，应用关节镜监视下彻底腕管减压治疗CTS，并结合随访评价其有效性。

1 材料与方法

1.1 对象 选自2011年9月至2013年8月在中山大学孙逸仙纪念医院住院，资料完整、符合CTS诊断标准的病人共31例，年龄在60岁以上。入选患者排除颈椎病、糖尿病外周神经病变和神经炎等其他相关神经损害性疾病，最终筛选出15例患者，年龄61～76(平均65.8)岁；男5例，女10例。临床主要表现：夜间疼痛15例(100%)，指端麻木及感觉异常15例(100%)，大鱼际肌萎缩7例(47%)，Tinel征阳性15例(100%)，Phalen征阳性15例(100%)。住院时间4～7 d，平均5.3 d；所有患者均于入院第2天手术。

1.2 麻醉和手术方法 患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，上臂上气囊止血带，采用气管内全麻，配合神经监护的麻醉方案如下：诱导麻醉使用异丙芬2～2.5 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，喉罩插管辅助通气。麻醉维持使用异丙芬TCI(Target Controlled Infusion)靶控输注，瑞芬0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，手术过程中不使用肌松药。我们采用镜下双切口Chow术式，通过触诊于体表标记尺侧的豌豆骨、钩骨钩和桡侧的舟骨结节、大多角骨嵴确定腕横韧带的范围；标记掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱确定之间的正中神经位置；通过拇指外展90°的上缘水平确定掌深弓的位置。于近掌侧腕横纹水平掌长肌腱尺侧和豌豆骨之间，行 0.5 cm 长的横切口，分离皮下组织，于掌长肌腱尺侧置入2.7 mm关节镜穿刺套管钝头内芯，将腕关节置于背伸状态，内芯经腕管平行环指向前方于掌中尺侧顶起皮肤，用刀片于局部行0.5 cm切口，推出内芯至皮外，分离皮下组织，沿内芯置入金属开口套管并穿出皮肤，退出内芯由近端置入关节镜，缓退关节镜并保持视野直视套管上方，可直视下观察到腕横韧带，监视下于套管远端置入钩刀切断腕横韧带，韧带切断时可见呈高张力的腕横韧带张力性分开。更换胶性的Fast-fix裂口套管，取2.3 mm等离子刀头(Short Bevel 2.3 mm 35°，ArthroCare USA)在套管内切除部分腕横韧带尺侧断端，并进行彻底止血。交换入路检查，确保腕横韧带远、近端全长切断，通过关节镜进出深度的调整，判断屈肌支持带和大小鱼际肌腱膜是否狭窄，进一步切断狭窄支持带和鱼际肌腱膜，此时关节镜可于腕管全长轻易挑到皮下。退出所有操作器械后缝合切口，外敷料均匀加压包扎后松气囊压力止血带，并石膏夹板于功能位固定腕关节。

1.3 正中神经术中监测方法 使用美国尼高力Endeavor CR IOM16 通道术中监测系统，联合应用SSEP及MEP对双上肢进行实时诱发电位监测。SSEP的监测方法：使用鞍状电极作为刺激电极，放跨越腕管置于腕褶部中央，阴极为刺激电极置于近心端，阳极为参考电极置于远心端。根据10/20系统，使用单针电极置于头颅C3'，C4'位置作为记录电极。MEP的监测方法：使用螺旋电极根据10/20系统置于C3，C4位置，互为阳极及阴极，互为刺激电极及参考电极。记录肌肉选择受正中神经支配的拇短展肌，使用双针电极置于肌腹中，两针间相互间隔0.5 cm。

1.4 安全性和疗效评定 在手术切皮前及手术结束后分别监测SSEP，监测参数：刺激强度25 mA，刺激间期 0.3 ms，信号叠加次数为100次，时间基线：50 ms,滤波范围 30～500 Hz，频率2.1 Hz。在手术过程中动态监测MEP，监测参数：刺激强度260～400 V，刺激间期 0.5 ms，系列刺激为7个/串。监测异常的标准〔4〕：手术过程中一种或一种以上监测波形出现异常，SEP 波幅下降>50%和(或)潜伏期延长>10%，MEP 波幅下降>80%。术后2 d、1 w、2 w、6个月及1年复查，平均随访时间14个月。术前及术后随访时评定对指力、症状严重程度(SSS)的综合评分、疼痛及感觉异常评分、上肢残疾(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand，DASH)问卷、Tinel征、Phalen征。

1.5 统计学方法 应用SPSS21．0软件行t检验。

2 结 果

15例患者术中监测稳定，腕管中置入关节镜、钩刀和射频等操作过程对神经监护影响微弱，均未出现异常波形，无神经损伤情况发生。

2.1 疗效 术后2 d、1 w、2 w、6个月及1年复查时，SSS综合评分、SSS感觉异常评分、SSS疼痛评分、DASH问卷(术后2 w开始收集)、对指力较术前均有改善，术后2 w开始改善明显(P<0.05)，至术后1年均有统计学差异(P<0.05)。见表1。2例患者腕部Tinel征阳性，其中1例患者同时Phalen征阳性，神经功能较术前改善。

表1 关节镜下治疗CTS术前、术后多项多次功能评分±s,n=15)

与术前比较：1)P<0.05

2.2 并发症 本组对象术后均无神经、血管和肌腱损伤，无皮下血肿，创口无延迟愈合及不愈合，无再发腕管压迫症状。

2.3 最初入选的31例患者年龄与SSS综合评分的相关性分析 20～30岁(2例)、30～40岁(3例)、40～50岁(7例)、50～60岁(4例)、60～70岁(12例)、70～80岁(3例)患者的SSS综合评分分别为2.11±0.5，2.72±0.2，3.16±0.8，3.68±0.2，4.07±0.4，4.35±0.2；SSS综合评分与患者年龄分布呈正相关(r=0.881，P<0.05)。

3 讨 论

腕管的解剖结构为体表定位腕横韧带、正中神经以及确定安全的手术通道提供可能〔3〕。CTS是正中神经于腕管内受压所致的最常见的外周神经卡压征，是引起手功能障碍的主要原因，发病率约为1%～10%〔4〕，女性患者的发病率是男性的2～3倍，老年患者的发病率更高。

与CTS相关的因素很多，包括老龄、机械性损伤、骨折、腱鞘滑膜炎、腕管内占位、免疫和代谢相关疾病等，其中年龄是主要因素。一些学者的研究已证实CTS随着年龄的增长，症状逐渐加重，症状的严重程度与年龄呈正相关性。本组病例同样呈现出这样的特点；而随访时发现术后2例患者腕部Tinel征阳性，其中1例患者同时Phalen征阳性，神经功能未恢复，年龄均>70岁，也反映该病严重程度与高龄具有正相关性。可见，老年人是CTS的高发人群，且症状重，严重影响其生活质量，需要快捷、安全和有效的方法进行治疗。

CTS的保守治疗主要有局部糖皮质激素注射治疗、口服激素、夹板外固定等方法，以激素局部注射较常见。虽激素局部注射治疗在短期内较另外两种保守治疗方式有效，但长期疗效不满意〔6〕。目前开放式与微创内窥镜技术是手术治疗CTS常见术式，开放性手术取得较好疗效的同时，术后可能出现感染、疼痛、疤痕增生、疤痕挛缩等并发症〔7〕，影响手术疗效。Okutsu等〔8〕在1989年报道了内镜下腕管松解减压术，该术式是一种单切口的内镜术式。同期，Chow〔9〕报道了内镜监视下通过了双切口入路行腕横韧带松解术，后者更符合关节镜医师的操作习惯，故在运动医学领域广泛应用该术式。有学者〔10〕根据患者恢复手功能工作的所需时间和术后随访发现内窥镜技术短期内因损伤小、恢复快优于开放手术，但长期随访无差异，术后神经损伤和手术时间过长与医生的临床经验和内镜熟练程度相关。本组患者分别用金属和裂口套管(Smith & Nephew U.S.A)保护腕管内结构，金属套管易于进行分离和整个操作通道的建立，而胶性套管可以减少热传导，加强对正中神经的保护；在小关节镜监视下利用钩刀切断腕横韧带并用低温汽化部分切除腕横韧带，调整关节镜的深度，进一步松解狭窄的屈肌支持带、鱼际肌腱膜，保护了神经，有利于减少开放式手术的并发症，取得一定的临床效果。

有观点〔11〕指出应用内窥镜进行腕管松解术时会导致出现神经损伤的风险加大，分析原因，可能与镜下学习曲线长、操作空间有限、术中操作时腕管压力升高和解剖定位不精确有关。所以，即使避开正中神经，在腕管中插入各种操作器械以及应用射频消融到底是否会引起正中神经的刺激或损伤一直是值得关注的问题，所以我们把神经监护引入到Chow术式，验证该术式安全与否。术中神经电生理监测技术已成熟应用于各种脊柱手术中，能有效监测脊髓神经功能的情况，可大大降低脊髓及神经损伤的风险。采用包括SEP、经颅电刺激MEP 等多模式联合监测与单一模式监测相比，能更全面地反映神经功能，提高监测的敏感性和特异性〔2〕。本组神经监测结果显示，患者术中监测稳定，腕管中置入关节镜、钩刀和射频等操作过程对神经监护影响微弱，均未出现异常波形，无神经损伤情况发生。这进一步证实了镜下操作的安全性，为CTS的微创治疗提供了有力的支持，并增强了操作者的信心。

1 Andreu JL,Ly-Pen D.Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome〔J〕.Lancet,2010;375(9708):29.

2 黄 霖，赵 敏，王 鹏,等.脊柱手术中多模式神经电生理监测异常的原因分析及处理对策〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2015;25(7):594-601.

3 Chammas M,Boretto J,Burmann LM,etal.Carpal tunnel syndrome-Part I(anatomy,physiology,etiology and diagnosis)〔J〕.Rev Bras Ortop,2014;49(5):429-36.

4 Haase J.Carpal tunnel syndrome-a comprehensive review〔J〕.Adv Tech Stand Neurosurg,2007;32(2):175-249.

5 Silverstein BA,Fan ZJ,Bonauto DK,etal.The natural course of carpal tunnel syndrome in a working population〔J〕.Scand J Work Environ Health,2010;36(5):384-93.

6 Stark H,Amirfeyz R.Cochrane corner:local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome〔J〕.J Hand Surg Eur,2013;38(8):911-4.

7 Gerritsen AA,Uitdehaag BM,van Geldere D,etal.Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syndrome〔J〕.Br J Surg,2001;88(10):1285-95.

8 Okutsu I,Ninomiya S,Takatori Y,etal.Endoscopic management of carpal tunnel syndrome〔J〕.Arthroscopy,1989;5(1):11-8.

9 Chow JC.Endoscopic release of the carpal ligament:a new technique for carpal tunnel syndrome〔J〕.Arthroscopy,1989;5(1):19-24.

10 Vasiliadis HS,Xenakis TA,Mitsionis G,etal.Endoscopic versus open carpal tunnel release〔J〕.Arthroscopy,2010;26(1):26-33.

11 Agee JM,McCarroll Jr HR,Tortosa RD,etal.Endoscopic release of the carpal tunnel:a randomized prospective multicenter study〔J〕.J Hand Surg Am,1992;17(6):987-95.

〔2015-12-17修回〕

(编辑 袁左鸣)

Arthroscopic carpal tunnel release in elder with carpal tunnel syndrome under eletroneurophilogy monitoring

YANG Rui,CHEN Zhong,ZHAO Min,et al.

Department of Sport Medicine,Sun Yat-Sen Memorial Hospital,Guangzhou 510120,Guangdong,China

Objective To assess the safety and effectiveness of elder carpal tunnel syndrome at the wrist that treated by arthroscopic bush-hook and radio-frequency that monitored by eletroneurophilogy in operation.Methods Fifteen hands of 60 years older patients with carpal tunnel syndrome was enrolled and somatosensory evoked potential(SSEP) and motor evoked potential(MEP)were examined for monitoring evoked potential of median nerve.2.7 mm -arthroscope was used for observing the procedure of bush-hook and hypothermal radio- frequency cut off transverse carpal ligament，flexor retinaculum and thenar fascia for releasing carpal tunnel with medial nerve prevention by cannula.The safety and effectiveness of operation were assessed，the finger to finger,symptom ssevere scale(SSS)and disability of arm shoulder and hand(DASH)were compared between pre-operation and post-operation.Results The nervous react of the 15 patients with carpal tunnel syndrome were slightly influenced by the procedure of arthroscope，bush-hook and radio-frequency was introduced through carpal tunnel.After 14 months follow-up,the assessments of finger to finger,SSS and DASH were significantly improved in all cases.Tinel sign positive was found in 2 cases that 1 case had Phalen sign positive simultaneously.Conclusions Arthroscopic using bush-hook and radio-frequency for carpal tunnel releasing with prevention by cannula appears to be a safe,trauma less and effective procedure.Also,the symptom restored is more faster after carpal tunnel release.

Arthroscopy；Carpal tunnel syndrome；Eletroneurophilogy monitoring

国家自然科学基金面上项目(No.81472102)；广东省自然科学基金(No.2015A030313085)

李卫平(1963-)，男，主任医师，主要从事运动医学临床研究。

杨 睿(1977-)，男，博士，硕士生导师，副主任医师，主要从事肩肘腕关节疾患的上肢关节镜微创治疗。

R658.2

A

1005-9202(2016)20-5082-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.068