白细胞不升高社区获得性肺炎的临床特征与危险因素

周 忠 陈 佳 谢小馨 雷毅娜 关 键 沈 剑 龙 海

(贵阳市公共卫生救治中心呼吸与危重症学科,贵州 贵阳 550004)



白细胞不升高社区获得性肺炎的临床特征与危险因素

周 忠 陈 佳 谢小馨 雷毅娜 关 键 沈 剑 龙 海

(贵阳市公共卫生救治中心呼吸与危重症学科,贵州 贵阳 550004)

目的 探讨白细胞(WBC)不升高的社区获得性肺炎(CAP)的临床特征与危险因素。方法 总结分析763例CAP患者的临床资料，比较WBC不升高与WBC升高CAP患者的临床表现、辅助检查及治疗转归。结果 心脑血管病、重度COPD与胃肠疾病是WBC不升高CAP的独立危险因素。WBC不升高组与WBC升高组发病季节均以夏季较高(P>0.05)；两组均以男性发病率较高(P<0.05)；发病年龄两组均以成年段为高(P>0.05)；WBC不升高组前3个月使用抗菌药物比率明显低于WBC升高组(P<0.001)。WBC不升高组发热、呼吸急促、呼吸≥30次/min、心率≥120次/min与肺部湿性啰音均较WBC升高组显著低(P<0.01)，并发脓毒症、急性呼吸窘迫征与胸腔积液较WBC升高组低(P<0.05)。WBC不升高组中性粒细胞比值升高、血小板计数升高较WBC升高组显著低(P<0.05)。WBC不升高组病原学培养阳性率显著低于WBC升高组(P<0.05)，WBC不升高组培养G-菌菌株比率较WBC升高组高(P<0.05)，培养真菌菌株比率较WBC升高组低(P<0.05)。贵州地区WBC不升高CAP常见致病菌：卡他莫拉菌、草绿色链球菌及产气肠杆菌等七种G-细菌，真菌以白色念珠菌为主，WBC不升高组使用机械通气低于WBC升高组(P<0.01)。结论 WBC不升高CAP有独立的危险因素与临床特征，头孢类抗菌药物可作为贵州地区WBC不升高CAP患者的经验性治疗。

白细胞不升高；社区获得性肺炎；临床特征；危险因素；比较

社区获得性肺炎(CAP)是常见的肺部感染性疾病〔1〕，其致病菌的组成和耐药性在不同国家、地区之间存在明显差异，且随着时间的推移而变迁。随着免疫损害宿主的增加，CAP的诊治面临许多新问题〔2〕。白细胞(WBC)升高往往视为CAP的辅助诊断条件之一，而抗菌药物的使用也多参照是否有WBC升高。但有些情况下CAP患者的WBC不升高，其原因与病原学、机体的免疫机制、基础疾病及并发症等相关。本研究旨在分析WBC不升高CAP患者的内在规律与临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月1日至2014年12月31日在贵阳市公共卫生救治中心住院的资料完整的CAP患者763例，均符合中华医学会呼吸病学会CAP的诊断标准与排除标准〔2〕，其中195例符合脓毒症的诊断标准〔3〕，56例符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准〔4〕。 以患者入院时的外周血WBC>10×109/L为标准分为WBC不升高组与WBC升高组：WBC不升高组473例，男 307例，女166例，平均年龄(65.71 ±15.35)岁；WBC升高组290例，男207例，女83例，平均年龄59.45±18.73岁。依年龄分为未成年段(年龄<18岁)、成年段(18岁≤年龄<65岁)与老年段(年龄≥65岁)。

1.2 致病菌的检测方法与阳性判断 按中华医学会呼吸病学会的标准〔2〕，药物的敏感性采用K-B纸片扩散法测定，以2002年美国临床试验室标准委员会(NCCLS)标准判断耐药或敏感。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件行χ2检验，相关因素分析用单因素和Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1 危险因素分析 将年龄(≥65岁)、心脑血管病、免疫低下病、结构性肺病、哮喘、重度慢性阻塞性肺病(COPD)、曾患肺结核、胃肠疾病、曾有胸部外伤或手术、血液病、精神病、恶性肿瘤、肾病、肝胆病及糖尿病进行单因素分析，筛出心脑血管疾病、重度COPD与消化系统疾病是WBC不升高CAP的可能危险因素。将这三种变量作为自变量，WBC不升高CAP为应变量，纳入Logistic回归分析，做Backward Logistic多因素回归分析，得出三个因素为WBC不升高CAP的独立危险因素，见表1。

2.2 流行特征 WBC升高组与WBC不升高组流行特征见表2。

表1 白细胞不升高CAP的Logistic多因素回归分析结果

表2 WBC升高组与WBC不升高组流行特征比较〔n(%)〕

2.3 临床表现 见表3。

2.4 实验室检查 见表4。

表3 WBC升高组与WBC不升高组发病特征比较〔n(%)〕

表4 WBC升高组与WBC不升高组实验室检查结果比较〔n(%)〕

1)WBC升高组264例，WBC不升高组399例；2)WBC升高组281例，WBC不升高组460例

2.5 细菌培养及耐药情况分析 WBC不升高组393例行痰或(和)经纤支镜或人工气道取下呼吸道分泌物做细菌培养，阳性124例(31.60%)；而WBC升高组有241例作细菌培养，阳性100例(41.50%)，两组细菌培养阳性差异显著(χ2=6.46，P<0.05)。WBC不升高组124例共培养出173株病原菌：革兰阴性(G-)菌111株(64.16%)，革兰阳性(G+)菌34株(19.65%)，真菌28株(16.15%)；WBC升高组100患者共培养出病原菌：G-菌71株(51.02%)，G+菌29株(20.86%)，真菌39株(28.06%)。两组G+菌株数比较差异不显著(χ2=0.08，P>0.05)，而G-菌数比较差异显著(χ2=5.42，P<0.05)，真菌株数比较差异显著(χ2=6.44，P<0.05)。见表5。

2.6 治疗与转归 WBC不升高组治疗好转431例(91.12%)，WBC升高组治疗好转255例(87.93%)，两组好转无差异(χ2=2.02，P>0.05)。WBC不升高组使用机械通气35例(7.40%)，WBC升高组使用机械通气39例(13.49%)，两组间有非常显著性差异(χ2=7.51，P<0.01)。

表5 G+及G-菌对8种抗生素的耐药情况(株)

3 讨 论

相关CAP诊治指南〔5〕提出重度COPD是铜绿假单胞菌等G-菌CAP的高危因素，而本研究发现重度COPD是WBC不升高CAP的独立危险因素，且培养出铜绿假单胞菌仅8株。同时，本研究发现胃肠疾病是WBC不升高CAP的独立危险因素，这点既往的文献无报道。CAP指南〔5〕提出年龄(≥65岁)与心脑血管病是CAP的高危因素，本研究提示心脑血管病是WBC不升高CAP的独立危险因素，而年龄(≥65岁)不是WBC不升高CAP的独立危险因素。

余荣环等〔6〕报道89例CAP患者发病在春末初夏居多，而本研究发现WBC不升高组与WBC升高组的CAP患者发病均以夏季及冬季为多，虽两组间无差异，却提示贵州地区发病季节的特殊性，且病毒性CAP的可能性较大。CAP诊治指南〔5〕指出：3个月内使用过抗菌药物是CAP发病的高危因素，本研究提示WBC不升高组入院前3个月使用过抗菌药物比例明显低于WBC升高组，说明3个月内使用抗菌药物是两组CAP的高危因素，而WBC不升高组使用过抗菌药物比例相对较低，应该引起临床医师的重视。

WBC不升高组发热明显较WBC升高组低，考虑为WBC升高组的WBC过多吸收外源性致热源，经WBC内转化形成内源性致热源，作用于下丘脑体温调节中枢所致。WBC与中性粒细胞增多及其在肺内积聚是急性肺损伤的主要因素，中性粒细胞内有多种蛋白水解酶、过氧化物、凝血因子及花生四烯酸的代谢产物，这些物质作为活性很强的介质引起炎症反应，导致肺损伤的发生，加之致病菌对肺的直接侵犯，两者共同使WBC不升高组CAP患者的呼吸、心率与肺部湿性啰音、并发脓毒症、ARDS与胸腔积液较WBC升高组低。

WBC不升高组的血小板计数升高较WBC升高组低，说明血小板计数升高是两组患者的重要区别之一。继发血小板增多症除感染继发外，还见于药物诱发，如左氧氟沙星、头孢地嗪、亚胺培南/西司他丁等药物〔5〕，而万御易等〔7〕认为继发血小板增多的CAP患者比无血小板增多的CAP患者住院时间长，且CRP与WBC等明显增高，故重症CAP患者血小板明显增高或降低是病情加重的提示〔8，9〕。

WBC不升高组病原学培养阳性率显著低于WBC升高组，考虑WBC不升高组的病原体有病毒、支原体、衣原体及军团菌的可能，遗憾的是本研究由于条件所限而未开展相关检查。有研究提示外周血WBC正常或降低的CAP患者中病原体多为非典型病原体和病毒，且相互间的混合感染比例较高〔6〕，从而支持本研究的观点。由于G-菌的生物学特点是不产生外毒素而刺激骨髓粒系的增生，因而人体感染G-菌后往往WBC不升高，故可解释WBC不升高组G-菌菌株比例较WBC升高组高；同时，WBC不升高组培养真菌菌株比例较WBC升高组低，也是真菌的代谢物能刺激骨髓粒系增生而致。贵州地区WBC不升高的CAP常见致病菌：G-球菌为卡他莫拉菌、G+球菌为草绿色链球菌，而G-杆菌为产气肠杆菌、肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌等，真菌以白色念珠菌为主，这是贵州地区WBC不升高CAP的致病菌谱特点，具有明显地方特色。这些细菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、环丙沙星及左氧氟沙星有较多的耐药菌株，对头孢类抗菌药物相对耐药菌株少些，故头孢类抗菌药物可做治疗的首选，为贵州地区WBC不升高CAP患者的初始经验性治疗提供依据。

1 Apisarnthanararak A,Mundy LM.Etiology of community-acquired pneumonia〔J〕.Clin Med，2005；26(1)：47-55.

2 中华医学会呼吸病学会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006；29(10)：651-5.

3 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，etal.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012〔J〕.Intensive Care Med，2013；39(2)：165-228.

4 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南〔J〕.中华危重病急救医学,2006；18(12)：706-10.

5 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto，etal.Infectious society of America /American thoracic society consensus guidlinelines on the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Clin Infect Dis，2007；44(2)：S27-72.

6 余荣环，臧国庆，刘 刚，等.白细胞不增高的社区获得性肺炎病原分析及临床特征〔J〕.中国临床医学，2004；11(2)：156-8.

7 万御易，朱述阳，陈玉玲.社区获得性肺炎患者血液可溶性P-选择素与C反应蛋白、白细胞、血小板间关系的临床分析〔J〕.中国现代医学杂志，2011；21(27)：3447-50.

8 Fengguo JI，Bubiang M.Thrombocytosis caused by drugs〔J〕.Chin Tourn Misd，2011；48(9)：22-7.

9 Mirsaeidi M，Peyrani P，Aliberti S.Thrombocytopenia and thrombocytosis at time of hospitalization predict mortality in patients with community-acquired pneumonia〔J〕.Chest，2010；137(2)：416-20.

〔2015-11-18修回〕

(编辑 袁左鸣)

贵阳市卫生局基金资助项目(筑卫科技合同字〔2014〕14号)

周 忠(1968-)，男，主任医师，主要从事社区获得性肺炎、慢阻肺为主的肺部感染研究。

R563.1

A

1005-9202(2016)20-5079-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.067