99m Tc-MIBI核素显像与CT在原发性甲状旁腺功能亢进症中的诊断价值

陈正国，刘启榆，陈 娇，杨 兴，何 瑜

（绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000）

99m Tc-MIBI核素显像与CT在原发性甲状旁腺功能亢进症中的诊断价值

陈正国，刘启榆，陈 娇，杨 兴，何 瑜

（绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000）

目的：通过对术前99mTc-甲氧异腈（MIBI）核素显像与CT图像分析，探讨分析两者在原发性甲状旁腺功能亢进症中的临床诊断价值。方法：回顾分析经病理证实的38例原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前99mTc-MIBI核素显像和CT影像资料，比较99mTc-MIBI核素显像、CT、99mTc-MIBI核素显像与CT联合3种影像学方法对原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断灵敏度差异。结果：99mTc-MIBI核素显像、CT、99mTc-MIBI核素显像与CT联合3种影像学方法诊断原发性甲状旁腺功能亢进症的灵敏度分别为89.65%、64.00%、93.75%；统计分析显示99mTc-MIBI核素显像组与CT组、CT组与联合组之间差异有统计学意义，99mTc-MIBI核素显像与CT联合组灵敏度优于其它两种方法。结论：术前99mTc-MIBI核素显像与CT对原发性甲状旁腺功能亢进症的评估均是必要的，两者联合应用可提高原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断价值。

甲状旁腺功能亢进症；99m锝甲氧基异丁基异腈；放射性核素显像；体层摄影术，X线计算机

原发性甲状旁腺功能亢进症 （Primary hyperparathyroidism，PHPT）是指由于甲状旁腺本身病变分泌过多甲状旁腺激素从而引起钙、磷代谢紊乱的一组症候群。病变包括甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌。本文回顾分析我院收治的 38例PHPT的99mTc-MIBI核素显像、CT、99mTc-MIBI核素显像与CT联合检查的影像学资料，以探讨99mTc-MIBI核素显像、CT在PHPT中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年9月—2014年3月经我院收治的38例PHPT患者，其中男6例，女32例，年龄29～62岁，平均（39.18±9.96）岁，术前99mTc-MIBI核素显像29例，CT检查25例，联合显像组16例，其中同机融合SPECT/CT检查5例，异机SPECT-CT检查11例。38例患者共切除39枚病灶，术后病理证实腺瘤37枚、增生2枚。

1.2 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，数据分为3组，核素显像组、CT组以及两种检查均做的联合组，组间分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

核素显像组中26例为阳性显像，其中19例表现为典型图像（图1），7例为非典型图像（图2）；核素断层图与平面图相比，前者显示病灶更为直观（图3a，3b）。CT增强扫描病灶可强化，但强化均低于甲状腺及颈部大血管（图4）。联合组中CT为核素显像提供了精确的定位功能，这对异位甲状旁腺显得尤为重要（图5），融合图像不仅为病灶提供精确的定位，而且也显示了清晰的毗邻关系，为病灶提供了更为丰富的细节（图3c，3d，6）。

各组临床特征、诊断效能以及统计分析结果见表1，原位病灶检出能力中联合组最高，其次为核素显像组；异位病灶3种方法均检出；CT组阴性结果最高；灵敏度则显示联合组与核素显像组接近，两者均超过CT组。统计分析方面，核素显像与CT组（χ2=5.113，P=0.024）、CT组与联合组 （χ2=4.682，P= 0.030）P＜0.05有统计学差异，核素显像与联合组（χ2=0.213，P=0.644）P＞0.05无统计学差异。3组检查方法中联合组灵敏度优于其它2种检查方法。

表1 各组临床特征及诊断效能表

3 讨论

甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌等自身病变均可表现为PHPT，其中腺瘤是引起PHPT的主要原因，约占85%～96%[1-2]。手术是治疗原发性甲状旁腺腺瘤的主要方式，传统术式为双侧颈部探查术，但由于其损伤喉返神经以及因广泛探查而影响甲状旁腺血运功能等缺点目前已被微创甲状旁腺切除术（Minimally invasive parathyroidectomy，MIP）所取代，后者具有手术时间短、范围小及术后并发症低等特点，然而MIP术前需要精确定位甲状旁腺病灶。

图1 典型图像。图1a：早期相；图1b：延迟相。 图2 典型图像。图2a：早期相；图2b：延迟相。 图3 右叶下极甲状旁腺腺瘤。图3a：核素平面图；图3b：核素断层图；图 3c：CT断层图；图3d：SPECT/CT融合图。

Figure 1. MIBI-positive result.Figure 1a:Early phase planar image of MIBI scintigraphy;Figure 1b:Delayed phase planar image of MIBI scintigraphy.Figure 2. MIBI-negative result.Figure 2a:Early phase planar image of MIBI scintigraphy;Figure 2b:Delayed phase planar image of MIBI scintigraphy.Figure 3. An adenoma of right lower parathyroid gland.Figure 3a:Planar image of MIBI scintigraphy;Figure 3b:SPECT image of MIBI scintigraphy;Figure 3c:Computed tomography image;Figure 3d:Fusion image of CT and MIBI SPECT.

1989年Coakley等首次报道99mTc-MIBI能被甲状旁腺摄取后，99mTc-MIBI已成为甲状旁腺显像最常用的核素示踪剂，99mTc-MIBI是一种亲脂性阳离子被广泛应用于心肌灌注显像，其摄取机制与血流和线粒体有关，进入细胞内定位于线粒体与胞浆中，亢进的甲状旁腺组织摄取MIBI主要与其富含线粒体的嗜酸细胞有关[3-5]。99mTc-MIBI核素显像利用99mTc-MIBI能被甲状腺和功能亢进的甲状旁腺同时摄取，但甲状腺洗脱速率较甲状旁腺快，1.5～3.0 h功能亢进的甲状旁腺组织就能清晰显示。典型图像表现为延迟相甲状旁腺病变组织核素滞留较甲状腺高 （图1），若病变甲状旁腺早期相核素滞留与甲状腺相当或略高，而延迟相两者几乎均无核素滞留，则为阴性或非典型图像（图2）。本研究中29例核素显像假阴性3例，非典型图像7例，在对所有病例早期相分析后我们将7例非典型图像修正为阳性显像。正是由于早期相的修正使得本研究核素显像灵敏度由65.52%（19/29）提高到89.66%（26/29）。实际上19例典型图像早期相仍然可见甲状旁腺病灶核素摄取较甲状腺高（图1），因此我们认为早期相有利于提高病灶检出率，尤其对于可疑的非典型病例。然而3例假阴性病例早期和延迟相均未见有核素摄取增高，Burke等[6]认为阴性或非典型图像的出现与病变组织功能轻度异常、体积小以及术前低血钙有关，在对209例阴性病例早期相分析后他们发现141例患者早期相呈阳性；Schachter等[7]的研究显示只有60%的患者延迟相病灶表现为持续摄取核素，他们也认为早期相优于延迟相。除早期相利于提高病灶检出外，有部分文献报道显示断层显像优于平面图像也有利于病灶的检出。但也有部分学者认为两者差异并无统计学意义[8]。Tokmak等[9]就指出虽然SPECT较平面图像提高了灵敏度和阳性预测值，但两者之间无统计学差异。本文对断层图像与平面图像分析后发现两者在检出病灶的能力上相同，因此我们也认为断层与平面两种图像采集方式在病灶检出率中无差异，但断层图较平面图在病灶显示上更为直观，尤其对于非典型图像（图3a，3b）。核素显像组出现3例（2例为腺瘤，1例为增生）假阴性。Schachter等[7]认为甲状腺与甲状旁腺对99mTc-MIBI具有相同的洗脱率是导致假阴性的原因。Pons等[10]则考虑与pgp蛋白表达有关。此外，病灶的大小也是不可忽视的因素，Hayakawa等[11]的研究显示病灶体积小于276μL只能发现13%的病灶，而大于276μL则能发现90%的病灶。仪器的分辨率也是必须考虑的因素，通常认为SPECT最小分辨率为1 cm，本文2例假阴性腺瘤病灶最大直径均小于1 cm。假阴性病例中1例为甲状旁腺增生，Chroustova等[12]也认为甲状腺与甲状旁腺增生具有相同的核素洗脱率，从而易导致99mTc-MIBI核素双时相显像出现漏诊而表现为阴性结果，其研究显示99mTc-MIBI与99mTcO4减影技术能够避免这类漏诊的发生，他们认为减影技术是发现甲状旁腺增生非常有效的一种方法，Taieb等[13]也有类似的发现。此外11C-蛋氨酸可能是一个具有发展前景的核素示踪剂，Hayakawa等[11]报道显示99mTc-MIBI核素显示阴性的患者11C-蛋氨酸PET/CT显像时有56%的患者显示为阳性，因此当99mTc-MIBI核素显像为阴性时，11C-蛋氨酸PET/CT检查被认为是一个非常有用的替代方案。

图4 CT图像。图4a：平扫；图4b：增强扫描。 图5 异位甲状旁腺腺瘤。图5a：核素平面图；图5b：CT图。 图6 SPECT/CT融合图。图6a：核素断层图；图6b：CT图；图6c：融合图，黑色箭头为甲状旁腺腺瘤，白色箭头为甲状腺。

Figure 4. Computed tomography image.Figure 4a:Plain scanning;Figure 4b:Enhanced scanning.Figure 5. Ectopic parathyroid adenoma(Figure 5a:Planar image of MIBI scintigraphy;Figure 5b:Computed tomography image).Figure 6. Fusion image of CT and MIBI SPECT.Figure 6a:SPECT image of MIBI scintigraphy;Figure 6b:Computed tomography image;Figure 6c:Fusion image of CT and MIBI SPECT,white arrow for thyroid gland,black arrow for parathyroid adenoma.

正常甲状旁腺体积小，与甲状腺、淋巴结、血管等密度无明显差异，CT平扫往往难以显示或被忽视，若CT图像显示甲状旁腺影存在，通常提示甲状旁腺异常，病灶较大者易出现坏死、钙化（图4a）[14]。由于甲状旁腺组织与淋巴结、血管具有不同强化以及洗脱特点，因此CT增强扫描也有利于甲状旁腺病灶的检出[15]。CT组25例患者平扫后只有9例行增强扫描，CT平扫甲状旁腺病灶呈圆形或椭圆形，密度均匀或不均匀，边缘较清楚，其密度低于甲状腺组织且与颈部血管相似；增强扫描病灶较小者表现为均匀强化，病灶较大合并囊性变或坏死者则强化不均匀，但所有病灶强化程度均低于甲状腺及颈部大血管（图4b）。由于大部分病例CT平扫后未做增强扫描，我们分析CT图像时出现部分病灶被忽略掉或与血管、淋巴结混淆最终导致CT组出现9例假阴性。必须强调的是未做增强扫描的这部分病例CT平扫主要用于核素浓聚灶的定位及了解其毗邻解剖关系，如果考虑入核素因素的话，那么这部分CT平扫病例即是联合组，同样具有可靠的病灶检出能力。CT除双期增强扫描利于检出病灶外，近年来集多期、多探测器为一体，具有采集时间短且拥有更高的分辨能力，其空间分辨率达到1mm，甚至更高的4DCT也被用于甲状旁腺诊断，它显示的颈部解剖关系更为清晰，有利于辨别甲状旁腺组织[16]。Rodgers等[17]研究显示4DCT诊断PHPT的灵敏度为88%，Kukar 等[18]对202例PHPT患者分析后发现4DCT的阳性率为96%，远高于核素与超声，他们甚至认为应该抛弃传统的99mTc-MIBI核素显像而改用4DCT检查。然而4DCT除费用昂贵、大多数医疗中心缺乏这类大型设备外，还有辐射剂量大的缺点。Starker等[19]保守估计4DCT的辐射剂量为27mSv，而美国天然本底辐射平均年剂量为3mSv。因此Solorzano等[16]在回顾多篇文献后认为4DCT应被选择性使用，主要用于超声或核素扫描阴性或可疑的患者。

传统CT以密度差异为基础的解剖成像，无法了解组织功能状态。核素显像是功能显像，但由于其分辨率较低，常难以实现病灶的准确定位。SPECT/ CT、PET/CT等设备的出现有效解决了上述单一成像方法的缺点，实现了多模态影像技术融合，融合技术为核素显像解决了准确定位的问题，又为CT提供了组织功能信息，但图像融合技术不是两者简单叠加，CT除提供准确解剖定位外还具有常规诊断功能，CT为核素显像提供衰减校正，有效提高核素图像质量，从而改善了诊断效率，因此SPECT/CT是真正的图像融合，使得诊断效能倍增[20]。虽然联合组中16例患者CT未做增强扫描，由于其在核素显像后进行，综合两者影像资料后联合组灵敏度达到93.75%，较核素略高。Taubman等[1]认为虽然SPECT/ CT与核素显像的灵敏度相似，但其特异性远高于核素显像。由于本文仅对确诊的PHPT进行回顾性分析，因此并未将特异性等指标纳入本研究。联合组中CT不仅为核素浓聚病灶提供精确定位（图3c，3d），而且也为病灶提供了清晰的毗邻关系，这对异位甲状旁腺显得尤为重要，本研究中3例异位甲状旁腺腺瘤通过CT均精确定位 （图5），此外同机融合SPECT/CT非常容易将甲状腺与甲状旁腺组织区分开 （图6，黑色箭头为甲状旁腺，白色箭头为甲状腺）。Serra等[21]认为同机融合SPECT/CT断层扫描精确性更高，为病变提供了更为丰富的细节，其报道的融合病例甚至能够精确定位占位病变内部的致病病灶。然而国内仍有部分医院无同机融合SPECT/CT，或有但其CT无常规诊断功能仅用来衰减校正或定位，在本研究中11例异机SPECT-CT检查也能准确检出病灶，因此我们认为如果没有同机融合SPECT/ CT，异机SPECT-CT检查也是一个不错的选择方式。

诊断甲状旁腺占位性病变有多种影像学检查方法，不同的影像学检查有各自的优缺点，多模态图像融合技术是影像学发展的方向，我们认为99mTc-MIBI核素显像与CT解剖成像的融合或联合应用可提高PHPT病灶的检出率，两者在术前对PHPT进行评估均是必要的。

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The diagnostic value of99mTc-sestam ibi scintigraphy and CT in primary hyperparathyroidism

CHEN Zheng-guo,LIU Qi-yu,CHEN Jiao,YANG Xing,HE Yu
(Department of Radiology,Central Hospital of Mianyang,Mianyang Sichuan 621000,China)

Objective:To explore the clinical value of99mTc-sestamibi(MIBI)scintigraphy and CT in the diagnosis of primary hyperparathyroidism.Methods:Retrospectively analyzed the image features of99mTc-MIBI and CT in 38 patients with primary hyperparathyroidism,which were confirmed by pathology.Comparison of the sensitivity of99mTc-MIBI scintigraphy,CT, the combination of the two methods.Results:The sensitivity of99mTc-MIBI,CT and the combined methods in diagnosis of primary hyperparathyroidism was 89.65%,64.00%and 93.75%respectively.There were significant difference between99mTc-MIBI and CT,CT and the combination group.The sensitivity of the combination group was superior to the other two methods.Conclusion:Both99mTc-MIBI and CT provide important information for the pre-operation evaluation of primary hyperparathyroidism.99mTc-MIBI in combination with CT can increase the accuracy of diagnosis of the primary hyperparathyroidism.

Hyperparathyroidism;Technetium Tc 99m sestamibi;Radionuclide imaging;Tomography,X-ray computed

R582.1；R817.4；R814.42

A

1008-1062（2016）04-0239-04

2015-08-24；

2015-09-17

陈正国（1976-），男，四川绵竹人，主治医师。E-mail：maiwang342＠163.com

陈正国，绵阳市中心医院放射科，621000。E-mail：maiwang342＠163.com