甲状腺微小乳头状癌的超声表现及病理对照分析

吴燕萍，甘科红，周立峰，王满立，丛淑珍

（广东省人民医院（广东省医学科学院）超声科，广东 广州 510080）

◁头颈部影像学▷

甲状腺微小乳头状癌的超声表现及病理对照分析

吴燕萍，甘科红，周立峰，王满立，丛淑珍

（广东省人民医院（广东省医学科学院）超声科，广东 广州 510080）

目的：对照病理，探讨甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的声像图特征。方法：回顾性分析106例病例中122个病灶的超声图像特征及相应组织病理学表现。结果：63.9%病灶边界不清，其余边界清楚；少部分病灶有囊变（2.5%）；30.3%有晕征；近一半的病灶有微钙化（45.9%）；60%病灶评分为3分或3分以上。病灶内乳头结构和纤维间质的比例决定了病灶的回声。边界清楚的晕征与纤维假包膜相关。微钙化的病灶内可发现砂砾体。结论：PTMC的声像图特征与组织病理学特点相符，边界不清、低回声、微钙化、弹性评分≥3对PTMC的诊断具有重大意义。

甲状腺肿瘤；癌，乳头状；超声检查

根据1988年WHO的定义，甲状腺微小癌是指不论有无区域淋巴结或远处淋巴结转移，癌灶最大直径≤10mm的一种较早期的特殊类型的甲状腺癌，以甲状腺微小乳头状癌（PTMC）最多见。常规超声联合超声弹性成像可以减低甲状腺微小癌的漏诊率和误诊率。本研究回顾性分析了106例PTMC的超声图像特征，并将超声图像与病理图片进行对比分析，以更好地理解超声图像。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2012年2月—2014年11月在我院手术治疗并经病理证实的PTMC患者106例，男35例，女71例，年龄19～71岁，平均（44.5±10.8）岁。所有患者术前均行常规超声成像及超声弹性成像检查。

1.2 方法

应用具有超声弹性成像功能的彩色超声诊断仪Hitachi HIVision 900及 Hitachi HI Vision Preirus，探头频率6.0～13.0MHz。常规扫查甲状腺，对可疑的TMC结节，观察结节的位置、数目、形态、边界、纵横比、有无声晕、内部回声、有无囊变、钙化情况、有无突破包膜、血流、弹性评分及颈部淋巴结有无转移。结节钙化的类型分为4种：①微钙化，≤2mm，针尖样或簇状分布，伴或不伴声影；②粗钙化，强回声斑＞2mm，多伴声影；③周边钙化，周边见环状或弧形钙化；④孤立钙化，孤立钙化斑。弹性评分时手持探头在结节部位轻微振动，选择感兴趣区大于结节2～3倍，压放指数控制在3～4之间，并持续3～4 s。采用双幅实时显示，根据病灶区显示的不同颜色分为0～4分：0分，病灶区红蓝绿三色相间 （Red-Blue-Green）；1分，病灶区与周围组织呈均匀的绿色；2分，病灶区以绿色为主（＞90%）；3分：病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主 （蓝色区域面积介于50%～90%之间）；4分：病灶区几乎为蓝色覆盖（蓝色区域面积＞90%）。所有的超声图像和病理图片由超声科医生及病理科医生共同回顾性观察，进行对比分析。

2 结果

106例病例中，共有病灶数122个，病灶直径0.1～1.0 cm。24个 （19.6%）病灶形态规则，98个（80.4%）病灶形态不规则。104个（85.2%）病灶表现为低回声，37个（30.3%）病灶有晕征（图1，2），少数病灶（2.5%）有囊性变，78个（63.9%）病灶边界不清，41个（33.6%）病灶纵横比大于1，56个（45.9%）病灶有微钙化（图3），8个（6.6%）病灶有粗大钙化。2个（1.6%）病灶突破包膜，113个（92.6%）病灶为短线状血流，9个病灶因为钙化及位置因素无法评分，可评分病灶60%评分为3～4分（图4）。大部分病灶镜下可见部分区域滤泡上皮异常增生，呈多级乳头状分支，细胞核拥挤，部分呈毛玻璃样，可见间质纤维增生。钙化病灶镜下可见钙盐沉着或砂砾体。

3 讨论

甲状腺癌中，甲状腺微小癌约占6%～35%，男女比约为1∶6[1]。PTMC临床上症状隐匿，结节小，有些结节位于甲状腺腺体后被膜处，临床触诊难以发现，CT、MRI、核素扫描诊断均存在较大困难，随着高频超声探头技术的不断提升及超声弹性成像技术的应用，超声诊断甲状腺微小癌具有重大进步，加上其无创、价廉、分辨率高、可重复性好的特点，成为了临床上首选的检查方法。

PTMC多为形态不规则，边界不清，这与肿瘤生长速度不一和对周围组织恶性侵犯程度不一有关。病理图片分析显示所有有晕征及边界清楚的病灶都有纤维假包膜（图1，2）。

PTMC多以低回声为主，低回声是甲状腺恶性肿瘤的主要征象之一；张晓丽等[2]的研究表明PTMC低回声多见，可能与癌细胞分化程度低、间质成分少，肿瘤的透声相对较好有关。谷莹等[3]认为回声水平取决于病灶内纤维结缔组织的构成比例、厚薄及空间分布。李亮等[4]认为细胞间质成分的多少、细胞分化程度、是否有囊腔形成和间质中是否有出血坏死或纤维化影响回声水平。他认为PTMC癌细胞大而重叠，间质成分少，纤维含量低，在超声中不会形成强烈反射界面，故声像图上多表现为低回声结节。这与我们镜下看到的乳头结构和细胞核，细胞大而重叠，间质成分少相符合。

微钙化被认为是最有意义的指标之一，其特异性不同文献报道不一，可高达93%～99%，表现为细小点状强回声。周爱香等[5]认为微钙化是超声诊断甲状腺微小癌特异性较高的影像学表现。微钙化在病理表现为砂砾体，砂砾体由磷酸钙组成，为圆形腔内钙化灶，钙盐呈圆心层状沉积，直径5～100μm。癌细胞生长迅速，肿瘤中血管及纤维组织过度增生，易出现钙盐沉积；或肿瘤本身分泌一些物质导致钙化，或肿瘤内部淀粉样沉积物继发的钙化和纤维化（图3）。

图1 甲状腺右侧叶中下部近后缘一稍低回声光团（0.8cm×0.6 cm），边界清，形态欠规则，纵横比＞1，周边可见声晕，厚薄欠均，内回声欠均匀。 图2 HE染色病灶周围边界清楚的纤维假包膜。

Figure 1. The imaging appears a hyperechogenic nodule with well-defined boundary located in the right lobe of thyroid.The nodules have a halo sign.Figure 2. The histopathologic image shows the presence of an intact fibrous pseudo-capsule with well-defined boundary around the lesion.

图3 甲状腺右侧叶下极低回声光团，内部散在强回声光斑。图4 低回声结节弹性成像病灶区几乎为蓝色覆盖，评分为4分。

Figure 3. The microcalcifications are detected in the hyperechogenic nodule located in the right lobe of thyroid. Figure 4. The ultrasonic elastography shows the hyperechogenic nodule with blue, with score of 4.

超声弹性成像可以反映病灶内部的弹性特征，提示不同的病理组成成分。这项技术对于甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断价值已经被国内外学者认可。于萍等[6]认为超声弹性成像的敏感度、特异度均高于常规高频超声。应该注意的是，对于具有粗大钙化、峡部附近、位置表浅明显向包膜突出及位置靠下向胸骨后生长的病灶，其弹性成像评分的准确度会降低。崔秋丽等[7]的研究表明超声弹性分级对于甲状腺微小癌的诊断和鉴别具有重大的应用价值（图4）。

PTMC体积较小，内部的穿入性血流不易显现，其频谱多普勒表现尚未达成一致观点。

PTMC常不伴转移，早期治疗预后好，因此，早期诊断对其具有重大意义。PTMC瘤体体积小，与良性结节在影像表现上有一定的交叉重叠性，缺乏血流特征；病灶隐匿，常伴有其他甲状腺疾病，易漏诊。对甲状腺内最大直径≤10mm的低回声结节，形态不规则，纵横比≥1，边界不清晰，内部有点状、簇状砂砾样钙化，弹性评分为3～4分时，应高度怀疑为PTMC；甲状腺内有多发结节，应逐个检查，若可疑为恶性病变，应密切跟踪随访。

[1]叶学红，高力，谢磊.甲状腺全切除术并发症的预防[J].中国实用外科杂志，2011，21（12）：734-735.

[2]张晓丽，钱林学.甲状腺乳头状微小癌与非微小癌的超声特征[J].中国介入影像与治疗学，2013，10（12）：747-750.

[3]谷莹，韩志江，许亮，等.甲状腺微小乳头状癌与微小结节性甲状腺肿的超声鉴别[J].中国超声医学杂志，2013，29（3）：211-214.

[4]李亮，王立，强金伟.甲状腺微小癌的超声图像特征[J].中国临床医学，2013，20（4）：568-571.

[5]周爱香，宋敏，阴海霞，等.甲状腺微小癌病灶钙化超声表现及其诊断意义[J].实用医药杂志，2014，31（7）：592-594.

[6]于萍，张万蕾，于蕾，等.超声弹性成像在甲状腺微小病变诊断中的价值[J].中国超声医学杂志，2014，30（7）：584-587.

[7]崔秋丽，严昆，杨薇，等.超声弹性分级与应变率比值鉴别诊断甲状腺微小结节[J].中国医学影像技术，2013，29（5）：714-717.

Ultrasound and histopathologic findings of papillary thyroid m icrocarcinoma

WU Yan-ping,GAN Ke-hong,ZHOU Li-feng,WANG Man-li,CONG Shu-zhen
(Department of Medical Ultrasonography,Guangdong Academy of Medical and Sciences, Guangdong General Hospital,Guangzhou 510080,China)

Objective:To observe the imaging appearances of ultrasound in papillary thyroid microcarcinoma(PTMC),correlated with the histopathologic findings.Methods:The US results from 106 cases of PTMC with 122 nodules and correlated the results with the histopathologic findings were retrospectively evaluated.Results:The 63.9%of the PTMC nodules had an ill-defined boundary and the remaining had a well-defined boundary.A few(2.5%)of the PTMC nodules had a cystic element.The 30.3%of the nodules had a halo sign.Microcalcification was present in approximately half of the PTMC nodules.The rate of ultrasonic elastography(UE)≥3 is 60%.The amount of papillary structure and the fibrous stroma in the cancerous tissue determined the echogenicity of the nodule.A halo sign with a well-defined boundary was associated with the presence of an intact fibrous pseudo-capsule.Psammoma bodies were detectable on US as microcalcifications.Conclusion:The ultrasound findings of PTMC are correlated with its histopathological category.The “ill-defined boundary”, “hypoecho”,“microcalcification”,“ultrasonic elastography(UE)≥3”are useful for the diagnosis of PTMC.

Thyroid neoplasms;Carcinoma,papillary;Ultrasonography

R736.1；R730.261；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0236-03

2015-09-18

吴燕萍（1987-），女，广东兴宁人，医师。E-mail：13570599194＠139.com

丛淑珍，广东省人民医院（广东省医学科学院）超声科，510080。E-mail：shzhcong＠163.com