高血压基底节区重症脑出血救治中监控中心静脉压的意义

宋建荣 张鹏 吕新文 周小龙 蔡珂 朱峰 张超

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

·经验交流·

高血压基底节区重症脑出血救治中监控中心静脉压的意义

宋建荣 张鹏*吕新文 周小龙 蔡珂 朱峰 张超

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

高血压; 基底节区; 重症脑出血; 中心静脉压

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，老年人多见，病情急重。重症脑出血是指脑实质内的出血量在50 ml以上、GCS评分在 8 分以下、中线结构移位在1 cm以上的脑出血患者[1]。选择我科2012年6月至2015年6月高血压脑出血患者，出血位于基底节区，出血量在50 ml以上，入院时未合并肾功能不全的患者106例，整理病例资料，报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：男性65例，女性41例，年龄45～82岁，平均年龄63.4岁。高血压病史1～36年，平均6.5年。患者发病至入院平均时间4.5 h。合并冠心病26例，房颤6例，既往患心肌梗塞者6例，冠状动脉血管支架置入者2例，慢性阻塞性肺疾病19例，肺部感染12例，糖尿病5例。

2.临床表现：术前GCS评分：小于6分16例；6～8分28例；9～12分55例；13～15分7例。单侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大15例。伴有呼吸衰竭者15例。呕吐导致误吸者12例。

3.影像学检查：全部病例入院前做头颅CT平扫，出血部位均位于基底节区，血肿量：50～80 ml 73例，80～100 ml 25例，大于100 ml 8例。合并脑室积血35例。中线结构移位大于1.0 cm 32例(图1,2)。

4.手术治疗：所有病例接受急诊手术治疗，清除基底节区血肿。合并脑疝者，清除血肿后行去骨瓣减压术(图3,4)。12例行脑室外引流术。术后给予脱水降颅压、保持呼吸道通畅、止血、抑酸、神经营养、下肢气压治疗、防治并发症等措施。气管切开术者46例。亚低温冬眠治疗12例。全部病例监测生命体征、心电指脉氧、尿量等。通过①腰椎穿刺术；②骨窗处头皮硬度及膨隆情况；③脑室引流管；④颅内引流管每日引流血性脑脊液量；⑤头颅CT片或MRI；⑥眼底，尤为伴有瞳孔散大者等，综合判断颅内压。所有病例选用双腔中心静脉导管置入上腔静脉监测中心静脉压，对未发生脑疝者手术前置入中心静脉管，发生脑疝者手术结束后立即置入中心静脉导管。87例经右侧颈内静脉置入导管，19例经右侧锁骨下静脉置入导管。患者危重期间持续监测中心静脉压，1 h记录1次。所有病例术后在常规治疗基础上，通常保持正常的中心静脉压。药物脱水降颅压，选用甘露醇及速尿。若静滴20%甘露醇250 ml每日2次，颅内压高于250 mmH2O时，予以降颅压其他措施时给予加强脱水治疗，采用速尿20 mg静注，每日2～4次，此时保持中心静脉压波动在5～7 cmH2O，同时密切观察血压及心率变化，当发生血压下降或脉搏超过120次/min患者，补充血浆、白蛋白等胶体，将中心静脉压升至7 cmH2O。采用加强脱水治疗者，颅内压仍高于250 mmH2O时，予以降颅压其他措施时给予强力脱水治疗，采用速尿40～100 mg静注，每日4～6次，此时保持中心静脉压波动在2～4 cmH2O，同时密切观察血压和脉搏，尤其是伴有冠心病、房颤等心肺疾病的患者，当发生血压下降或脉搏超过120次/min患者，补充胶体，将中心静脉压升至5 cmH2O。当中心静脉压高于12 cmH2O，寻找原因，若是补液过多，则加强脱水限制补液；若是心功能衰竭，则强心利尿、治疗心脏疾病等。

5.治疗效果：本组106例高血压基底节区重症脑出血患者，经上述抢救治疗后，正常出院或转入下级医院康复治疗88例；手术后1 w内放弃治疗5例；死亡13例。死亡原因系严重高颅压导致脑干功能衰竭者8例(占死因61.5%)，严重的肺部感染导致心肺功能衰竭3例(占死因23.1%)，恶性心律失常导致心跳骤停者1例(占死因7.7%)，不明原因1例(占死因7.7%)。本组病例并发急性左心衰2例，强心利尿等后纠正。恶性心律失常者2例，静脉点滴抗心律失常药物后1例纠正，另1例因室颤抢救无效死亡。发生低中心静脉压10例，补充胶体、输血等治疗，仍有3例中心静脉压低，检查发现消化道大出血2例，输血、抑酸等后纠正，另1例原因不清。肺部感染者42例，根据病情气管切开、痰培养选择敏感抗生素等后，39例治愈，3例死亡。深静脉血栓者1例，低剂量抗凝等治疗后痊愈。

图1 发病3 h入院，左侧基底节区出血10 ml(箭头所示)

图2 入院3 h病情加重，复查CT 显示左侧基底节区出血110 ml(箭头所示)

图3 术后第1天，左侧基底节区血肿清除术后CT(箭头所示)

图4 术后第8天，复查头颅CT，血肿已清除(箭头所示)

二、结果

出院的88例患者随访3～36个月，平均随访12.5个月。以最后一次随访结果，按GOS预后分级，恢复良好9例(10.2%)，轻度残疾22例(25.0%)，重度残疾30例(34.1%)，植物生存16例(18.2%)，死亡11例(12.5%)，死亡原因为肺部感染6例、脑出血2例、急性心肌梗塞1例、在家中猝死2例。

三、讨论

中心静脉压是危重患者常用的监测指标。中心静脉压正常值为5～12 cmH2O。中心静脉压值低于正常值时,提示有效循环血量不足,不利于脑供血。中心静脉压值高于正常值时,提示输液量过大或过快：导致血容量过多，增加脑血流量，不利于降低颅内压； 心功能不全、胸腔压力增高等：不利于脑静脉回流,加重颅内压升高。我们通过对106例重症高血压脑出血抢救过程中，监测中心静脉压，并且将其控制在适当范围，总结如下：

1.持续有效地监控中心静脉压对安全地最大程度脱水治疗帮助明显[2]：重症高血压脑出血患者稳定颅内压是治疗的重要环节，是决定病情预后的重要因素。脱水利尿是降颅压最常用的措施，过度脱水后易出现循环血量不足，心排出量下降，血压降低，脑灌注压下降甚至循环衰竭[3]。我们采取持续有效的监控控制中心静脉压在适当范围，使机体避免严重脱水、循环血量不足、血液循环衰竭等风险，最终实现了最大程度脱水治疗，有益于降低颅内压，提高疗效。

2.监测中心静脉压有利于判断有效循环血量状况：重症高血压脑出血患者常伴心肺疾病，手术中失血，术中输血，脱水利尿，补液等处理，常导致有效循环血量急剧变化，以至于术后早期的有效血量情况不易判断。若不及时处理或处理不当，将导致脑缺血及重要脏器供血不足，严重地影响脑复苏等。我们有效地持续监控中心静脉压，能在术后随时掌握患者的有效循环血量状况，从而尽快有效地维持循环血量，改善脑及重要脏器的血流灌注。

3.持续有效地监测中心静脉压有利于降低心脏疾病并发症：高血压基底节区重症脑出血多为高龄患者，常伴有心肺基础疾病，术后心肺负荷明显增加，容易导致心肺功能衰竭。本组病例中4例(占3.8%)并发心脏疾病，我们有效地持续监控中心静脉压，能够早期发现中心静脉压异常变化，将输液量控制在安全范围，有效地减轻心脏负荷，有助于保障心脏功能。

4.持续有效地监测中心静脉压有助于发现和处理隐匿的并发症[4]：高血压基底节区重症脑出血的治疗过程中有些并发症发病隐匿。我们认为有效持续的监控中心静脉压有助于发现和处理隐匿的并发症。本组病例中2例并发消化道大出血的患者，失血早期血压正常，心率稍快，然而中心静脉压明显下降，一般补液后难以纠正，考虑内脏出血后，经胃管抽出咖啡色液体证实消化道出血，快速输血、抑酸等措施后好转；1例下肢深静脉血栓的患者持续监控的中心静脉压基本正常，患者预后良好。

通过本组病例的治疗，我们认为持续有效地监测中心静脉压，并且将其控制在适当的范围，对救治高血压基底节区重症脑出血能提供很大帮助。

1高晨,周敏慧,刘耀明,等. 重症高血压脑出血手术治疗时机及预后分析 [J]. 中国康复,2010,25(2):115-117.

2张鹏,宋建荣,吕新文,等. 监测中心静脉压在最大限度安全脱水降颅压中的应用 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(2):173-174.

3王其平,高恒,那汉荣,等. PbtO2联合颅内压多参数监测对急性重型颅脑损伤合并多发伤目标治疗的影响 [J]. 江苏医药,2013,39(22):2698-2699.

4孙辉.中心静脉压监测在重型颅脑损伤治疗中的临床意义 [J]. 创伤外科杂志,2006,8(4):366-367.

1671-2897(2016)15-536-02

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宋建荣，副主任医师，E-mail:jianrsong@163.com

*通讯作者：张鹏，主任医师，E-mail:longniao20000@sina.com

2015-12-09；

2016-04-30)