深化医改解决“看病难，看病贵”

李若舟 魏学礼

南京中医药大学附属无锡市中医医院 江苏无锡 241000

深化医改解决“看病难，看病贵”

李若舟 魏学礼

南京中医药大学附属无锡市中医医院 江苏无锡 241000

“看病难，看病贵”为中国当前医疗体系的主要矛盾。“看病难”指由于我国医疗资源分布不均，优质医疗服务集中在大中城市的三级以上医院，广大的乡村和基层依然存在医疗资源不足，群众为了得到高质量医疗服务不得不在大医院排着长队，大医院一号难求、一床难求的现象普遍存在。而“看病贵”则指医疗保障水平低，给低收入人群尤其是广大农民带来的沉重医疗负担。

医药卫生；体制改革；医疗体系

一、新医改初见成效

围绕这个核心问题，新医改提出了五大改革任务：完善全民医保制度，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。1994年我国开始城镇职工基本医疗保险制度试点，并于1998年全国推开。2003年开始试点新农合制度，并于2008年全国推开。2007年开始城镇居民基本医疗保险试点，2011年在全国范围内推开。在这三大基本医疗保险基础上，中国尝试建立多层次的保障制度，分别是大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度。经过30多年的改革，全民医保制度的框架已经基本形成。截至2014年，中国医疗支出占GDP的比例已到5.55％，和2012年香港5.6％的水平持平，接近2014年台湾6.2％的水平。2014年，中国3.5万亿人民币支出中，个人卫生支出占32.0％。我国出台了《基本药物目录》，还制定了一系列基本药物制度，内容包括：基层医疗机构必须使用基本药物，药品招标采购实施双信封制度，药品销售零加成。2014年9月国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机构使用医保目录内药品。政府一方面解决基层医疗机构债务危机，一方面改善基本建设和硬件设施。中国居民享受到了免费基本公共卫生服务，内容包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管。公立医院改革逐步深入，取消了药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费政府补助两个渠道，医保兜底。截至2015年，县级公立医院改革已经全部推开，100个城市开展了公立医院改革。

二、深化医改任重道远

表面上，医疗体系改革是在解决“看病难、看病贵”的问题，但真正的目标是建立效率高、质量好、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。

首先是让医疗资源配置更加有效。公立医院内大规模取消编制的改革已经开始，不同于体制内多点执业的医生，自由执业医生正在积极探索更好的服务模式。台湾在上世纪80年代也曾出现过“医患矛盾”、“看病难”等问题，后因台湾当局进行了医疗改革，才使得这些问题逐步解决。首先做的是提升台湾整体医疗服务水平，减少品牌效应。其次是增设一些小型诊所、私人诊所，但他们中间从事医疗服务的人员要具备与大医院相同科室同样的技术水平，才可开业。这就使看病的人分散开，大病、小病不需要再去同一间医院，让医生拥有充裕的时间为病人就诊，病人得到了高品质的医疗服务，就不会再与医生产生纠纷。

其次要想切实解决百姓看病贵的难题，必须从根本上降低患者医药支出，一方面要坚决抵制过度医疗，建立用药监督机制，制止大处方，滥检查，做好医疗监管，保障患者利益不受损失；另一方面是，无论诊费，药费，都应该尽量照顾到患者的经济能力，更多的体现医疗机构的公益性和人道主义关怀。台湾从1995年开始实施健康保险，目标是用最少的钱办更多的事，不仅政府不需要支付过多费用，同时还能减轻民众看病的费用。台湾健康保险由台湾健保局和医策会两个部门共同承担，这两个部门决定了在医疗领域政府的支出和民众的承担份额。医策会的主要责任就是监督、评估各个医院、诊所的看病就诊费用、医疗服务品质等，它每年会定期对岛内所有医疗机构进行评估，针对他们的医疗品质、技术设备、团队人员能力、综合性服务水平、价格等方面进行考核，如有不合格者，健保局会降低他们相关的检查费用或取消相关检查项目”。目前台湾民众对台湾医疗服务的满意度高达88.2％，但医疗费用相对于世界其他发达国家却十分低廉。台湾民众每人每年平均医疗花费982美元，以医疗费用占GDP计算，台湾只占6.1％。这是台湾多年医疗改革的成果，值得大陆医改借鉴。

再次，我国人口红利的时代已经结束，老年人的数量将会在未来几十年内井喷。老龄化加剧，社会疾病谱变化，医疗需求也随之变化，这些大环境对医疗体系的挑战可能是致命的。以大型公立医院为核心的医疗体系无法良好地应对老龄化社会，如果医疗体系不做转型，大型公立医院会面临越来越严重的拥挤和不良医患关系，民众就医的满意度也会进一步下降。所以通过加强基层医疗机构建设，通过“医联体”等创新做法使优质医疗资源“下沉”，满足基层群众的医疗需求。

最后，解决广大人民群众“看病难”，必须提高我国整体医疗服务水平。目前基层医生的临床能力并无巨大飞跃，特别是农村，城乡差异严重。正在进行的住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、护士规范化培训，都是非常正确的应对策略。此外公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变，公立医院更趋向于过度医疗获得收入，医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查，所以必须通过创新公立医院的激励模式等方面的配套改革才能解决“看病贵”的现象。

［1］国家卫生计生委2015年6月11日《国家基本公共卫生服务13项43类基本公共卫生服务规范》（国卫基层发〔2015〕67号）.

［2］国家卫生计生委2015年5月17日《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）.