山东省城乡医疗保障成功并轨的经验探索

步 慧

(中央民族大学 北京 100081)

山东省城乡医疗保障成功并轨的经验探索

步 慧

(中央民族大学 北京 100081)

党的十八大报告明确提出，要推进城乡公共服务一体化。建立城乡并轨的医疗保障制度，是推进城乡公共服务一体化进程的重要内容，是医疗保障制度发展的必然过程，也是构建和谐社会的必然要求。2015年1月1日开始，山东省将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗正式整合统一，成为我国第一个实现医疗保障并轨的省份。本文通过对山东省新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的概念特点模式等方面进行分析研究，分析研究医疗保险成功并轨的深层次原因，并且剖析了城乡医疗保险的政策缺点和建议。为今后其他地区的城乡医保并轨，以及其他社会保险险种的城乡并轨提出借鉴意义。

医疗保险;新型农村合作医疗制度;城镇居民基本医疗保险制度;并轨

1 原有的制度分析

1.1 新型农村合作医疗制度

全称新型农村合作医疗, 制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集基金。

1.2 城镇居民基本医疗保险制度

2007年7月10日，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。根据该指导意见，城镇居民医疗保险改革将于2010年在全国范围内推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2 并轨的原因分析

2.1 同病俩待遇

在城乡医保“并轨”之前，城镇居民和农村居民分别对应的是城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)，这两种制度在报销比例、就医范围、保障范围等方面都有所不同。“都住同一个病房，使的也都是一样的药，但是城里人的能报销，我这个就报销不了。”2014年，潍坊昌邑村民刘勇勇的一次住院经历让他“满腹委屈”。这名农村居民说，在并轨之前，城镇居民可以报销的药品超过2000种，而新农合是1000多种，就造成了“同病俩待遇”的情况。

除了报销种类不同外，在筹资标准上两者也存在着不同，以淄博为例，2013年淄博市城镇居民医疗保险个人缴费为180元，新农合则为80元。另外，参加新农合的农村居民享受着重大疾病医疗保险，可以二次报销，而这一政策起初并未覆盖城镇居民，让很多城镇居民“羡慕”。

2.2 重复补贴，财政负担加大

另外，在并轨前，城镇居民医疗保险和新农合分别由人社部门和卫生部门管理，医保信息系统封闭运行，不仅管理成本较大，而且还存在着居民重复参保的情况。以在校大学生为例，他们以前在家的时候办的是新农合，到了学校之后他们对规定不是很明白，加上学校要求统一办理城镇居民医保，如果不办在学校看病就没发享受医保，他们就又办了城镇居民医保。山东省人力资源和社会保障厅相关负责人表示2014年2月，山东省参加城镇居民医保和新农合的人数有7800万人，按照10%的重复参保率进行估算，一年财政重复补贴就在20亿元左右。

在城乡医保并轨后，统一由人力资源和社会保障部门负责，两个封闭的信息系统被整合，降低了管理成本，另外将居民身份证号码作为系统筛选依据，一个身份证号码只能参保一次，很多重复参保的情况被筛查出来。例如，在整合时，淄博市就查出有8万多人重复参保，财政一年要多拿出2400多万元的补贴。东营一个市就减少重复参保8.2万人，每年财政减少重复补贴2670万元。山东省人社厅相关负责人统计。

3 政策不足

3.1 部分地区医保基金配额超支

医保并轨可以大大提高效率，减少重复参保，总体来说是一个非常好的政策。但有了新政策，还需要建立一个与之相适应的新体系维持良好运转。过去一年在对山东省九个县市区中发现，不少县级医疗机构存在医保基金配额超支的现象。一旦超支，需要医院先自行垫付，医院接收医保病人的积极性就可能会降低。虽然当地有关部门会对医院超支的部分进行补偿调整，但由于各地经济发展状况差异，医保筹资水平不同，一些地区可能无力对医院超支部分的医保基金进行足额补偿。

3.2 基层医院管理水平有待提高

包括医保并轨在内的一系列医改措施已经开始推进和实施，但很多医院的基层管理水平还是停留在过去。新医改要求建立现代医院管理制度，但从实际情况来看，目前在山东省很多地方还没有真正建立和运作起来，这也是出现医院配额超支等问题的重要原因之一。此外，整合并轨后，各级职能部门对医院的干预依然偏多，没有很好地增加医院的自主权。

4 政策建议

建立患者医疗信息共享平台。政府的工作报告中强调深化改革，其中对医药卫生体制改革十分重视。医保筹资水平与地方经济增长息息相关，下一步应全面提高筹资水平、公共卫生服务等，有效扩大参保居民的受益面。尝试以医保卡或者健康信息卡为介质，建立一个信息共享平台，不管病人走到哪家医院，只要一刷卡，医生就能看到他以前的诊疗信息。目前患者跨院看病成为常事，每到一家医院就需要重新办理一张该院的诊疗卡，不仅不方便，也不利于医生了解患者此前的诊疗信息。在一定范围内建立患者医疗信息共享平台，让患者得到更便捷、迅速、全面的诊疗服务。

5 总结

城乡居民医保并轨横向上，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，实现了医疗保障体系全民覆盖，纵向上，城乡居民大病医保取消病种限制、起付标准和最高支付限额等的提高诸多变化又体现出政策进一步向重大疾病患者倾斜。同时，降低了管理成本，消除了重复参保，重复财政补贴，更为重要的是，打破了城乡壁垒，体现了社会保险制度的公平性。城乡医保制度分设强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构，限制了人力资源在城乡间的流动，不利于城镇化的进程，而城乡医保的整合打破了城乡户籍限制，报销范围更宽，待遇水平更高，整合后，纳入报销范围的药品由原来新农合的1000多种增加到2400多种。以前因为城镇和农村户籍的不同而区别对待导致“同病俩待遇”的情况因为城乡居民医保并轨而被彻底终止。

[1] 尹蔚民.统筹推进城乡社会保障体系建设[J]. 求是. 2013(03)

[2] 王晓东.公共财政视角下社会保障城乡统筹研究:国外经验与本土借鉴[J]. 行政管理改革. 2012(09)

步慧(1990—)，女，民族：汉 ，籍贯：山东淄博，学历：硕士研究生，单位：中央民族大学，研究方向：社会保障。

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1672-5832(2016)08-0133-01